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El informe del accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa por parte del empleador, contratante o de sus respectivos representantes
o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO SAVIA SALUD CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTA AFILIADO AXA COLPATRIA CÓDIGO ARP
SEGURO SOCIAL (indicar nombre AFP si no es el Seguro Social) CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
AFP A LA QUE ESTA AFILIADO PORVENIR SI X NO CUAL PORVENIR
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL CÓDIGO
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE CONSTRUCCION
TRABAJO ASOCIADO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT X CC CE UN PA No.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL POMA INGENIEROS COLOMBIA S.A.S 901182809-1
EL COLABORADOR REFIERE QUE PRESENTA UN DOLOR LUMBAR INTENSO , A LO QUE SE LE REMITE A AL CENTRO DE SALUD .
D D M M A A A A
COLFONDOS CAFÉ SALUD
HORIZONTE COLMÉDICA
PORVENIR COLPATRIA EPS
PROTECCIÓN COMFENALCO
SANTANDER COMPENSAR
COLPENSIONES COOMEVA
SKANDIA CRUZ BLANCA
SAVIA SALUD
E.A.S. UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
E.A.S. UNIVERSIDAD NACIONAL
FAMISANAR
HUMANAVIVIR
SALUD TOTAL
SALUDCOOP
SANITAS E.P.S.
NUEVA EPS
SURA