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Información Persona Jurídica

AROMA COFFEE SERVICE, S.A.S TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS
RNC:1-30-24457-1
INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre comercial
Razón social Registro Mercantil No.
RNC Fecha Vence Reg. Mercantil

DOMICILIO LEGAL (Información que aparece en el Registro Mercantil)

Persona de contacto

Correo Electrónico
Teléfono

INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA

Tipo de Empresa Pública Privada Mixta (Detalle Proporción)
Sector Comercial Industrial Financiero Servicios

Otro (Especifique) ____________________________________

Favor indicar la procedencia de los fondos que reciben su organización

Público Privado Ambos

Tipo de actividad
Agrícola Alimentos Transporte Educación

Farmacéutico Cementos Construcción Químico

Informática Textiles Petróleo Telecomunicaciones

Salud Metalmecánicos Turismo Otro (Especifique)

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INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos Anuales

Menos de RD $20 mm RD $20 mm a RD $100 mm

RD $100 mm a RD $200 mm RD $200 mm a RD $1000 mm

RD $1000 mm a RD $4000 mm Más de RD $4000 mm

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres Primer apellido Segundo apellido

Tipo de identificación Cédula Pasaporte ID Residencia

No. De identificación

Fecha de nacimiento Día___________ Mes____________ Año____________

Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Género Masculino Femenino Otro Estado civil

Ciudad de Residencia Provincia

Dirección de Residencia

Código postal Teléfono celular Correo electrónico

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INFORMACIÓN BENEFICIARIO FINAL
BENEFICIARIO(S) FINAL(ES) POR CONTROL ACCIONARIO
Identifique las personas físicas que tienen una participación en la persona jurídica declarante igual o mayor
al 20%. En caso de que exista una cadena de titularidad, se debe identificar las(s) persona(s) física(s) que
tenga una participación directa o indirectamente igual o mayor al 20% de participación.

Cedula/Pasaporte/
Identificación
A Tributaria (Del País Nombre Dirección Participación %
De Residencia Fiscal)
1
2
3
4
5
REFERENCIAS BANCARIAS
Nombre Entidad Bancaria Dirección Teléfono
1
2
3
4
REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre Entidad Dirección Teléfono
1
2
3
4
DECLARACION DE VERACIDAD Y AUTORIZACION DE VERIFICACION Y CONSULTA DE LA
INFORMACION SUMINISTRADA
Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria
que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa. Autorizo expresa e
irrevocablemente a La Empresa Industrias Banilejas S.A.S, para que verifique y consulte toda la información
proporcionada en este formulario en cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier
otra institución o empresa, locales, o extranjeras, sea necesario, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del
15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal, y cualquier otra legislación
aplicable.

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AUTORIZACION DE ADMINISTRACION Y CESION DE INFORMACION SUMINISTRADA
Autorizo expresa e irrevocablemente a La Empresa para que, en caso de ser necesario pueda ceder la
información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y
garantizando que la cesión de dichas informaciones por parte de la empresa, sus empleados, directores y
accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal,
ni generará responsabilidad a los efectos del Artículo 1382 y siguientes del Código Civil. Tampoco
supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre la Protección de Datos de Carácter
Personal. Por este medio renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o
demanda legal, manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y
demás causahabientes en virtud de la disposición del Artículo 1120 del Código civil y de las disposiciones
de la Ley 155-17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo.
Asimismo, en pleno ejercicio de mis facultades y bajo mi total consentimiento extiendo esta autorización
aún después de la disolución de la persona física y/o sociedad que represento, intención que deberá ser
respetada y acatada por nuestros causahabientes. La Empresa, se reserva el derecho de solicitar
información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de
activos, de las que sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o
documentos requeridos, La Empresa, se reserva el derecho de declinar o cancelar la venta a realizarse.

_______________________________ ____________________________________ _______________

Nombre del Representante Legal Firma / Sello Fecha

Documentos Requeridos:
1. Copia Registro Mercantil vigente.
2. Certificación de RNC
3. Certificación TSS
4. Cédula Representante Legal

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