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12 Parte IArmonía funcional
PRINCIPIOS OCLUSALES
EN TODOS LOS NIVELES DE LA PRÁCTICA
En todos los niveles de la práctica general, un dentista enfrenta
rutinariamente problemas de dolor de dientes, desgaste excesivo,
dientes flojos, trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y
dolor orofacial. Los pacientes quieren respuestas correctas. Quieren
saber si necesitan tratamiento de ortodoncia, o una férula oclusal, o por
qué hace clic una articulación, o por qué las carillas anteriores se astillan
o se agrietan. Un dentista que no tiene un conocimiento práctico de los
principios oclusales debe recurrir a conjeturas y a intentos de prueba y
error que pierden el tiempo para resolver problemas que podrían
resolverse con confianza mediante la comprensión de las respuestas de
causa y efecto a la falta de armonía oclusal. Incluso lograr una función
predecible y la belleza del diseño de la sonrisa depende de la
incorporación de principios oclusales sólidos. Esos principios no son solo
para prótesis bucales completas. Cuando se entienden los principios de
la armonía oclusal, todo el enfoque del examen, el tratamiento y la
resolución de problemas adquiere una nueva perspectiva. Es una
perspectiva que paga enormes dividendos de previsibilidad y mayor
productividad, independientemente del tipo de práctica.
Hay buenas razones por las que los médicos generales deben
aprender los principios de la armonía oclusal y desarrollar las
habilidades necesarias para reconocer y tratar los problemas típicos
asociados con la falta de armonía oclusal. A continuación se describen
algunos de los beneficios.
Comodidad del paciente
Muchos problemas de incomodidad están relacionados con la falta
de armonía oclusal.1-3Los dientes que son sensibles al calor o al frío
después de colocar una restauración suelen ser sintomáticos
debido a una interferencia inclinada desviada o una sobrecarga
vertical de una nueva restauración. El rechinamiento indiscriminado
para aliviar el diente que interfiere puede desencadenar nuevos y
mayores problemas en otros dientes y/o en la musculatura
masticatoria, e incluso en las ATM. No comprender los principios
oclusales es una barrera para resolver estos problemas cotidianos y
pone al profesional en peligro de causar problemas que a veces son
peores que la queja original.
Restauración Longevidad
Las grietas, las fracturas y el desgaste excesivo de las restauraciones son
signos de falta de armonía oclusal. Tales problemas son raros en las
oclusiones perfeccionadas.
Estabilidad Oclusal
El desplazamiento de los dientes después del tratamiento, la apertura de
los contactos o la creación de una desalineación antiestética son
problemas comunes de errores oclusales. El uso de retenedores a largo
plazo para mantener la alineación dental posterior a la ortodoncia podría
reducirse drásticamente si se entendieran mejor los principios oclusales.
Fremitus es casi siempre un signo temprano de una desarmonía oclusal
corregible.
Planificación de tratamiento más precisa
La mayoría de los problemas que conducen a resultados de tratamiento
comprometidos podrían evitarse si se cumplieran los requisitos de estabilidad
oclusal en la etapa de planificación del tratamiento.Planificación del
tratamiento programado(véase el Capítulo 29) se basa en la selección de las
mejores opciones de tratamiento para cumplir con cada requisito. La
planificación exitosa del tratamiento paga grandes dividendos,
independientemente del tipo o nivel de práctica.
Estética mejorada
La mejor y más bella estética natural no requiere conjeturas
si se comprende la relación entre la armonía anatómica y la
armonía funcional. El mejor diseño de sonrisa se logra
automáticamente cuando los dientes anteriores están en
armonía con todas las pautas para la función y estabilidad
oclusal. Además, estas directrices proporcionan un marco
preciso para un proceso paso a paso.
Productividad incrementada
Imagínese cuánto más productivo puede ser un médico si todas las
restauraciones pudieran colocarse sin necesidad de "pulir" oclusiones
altas o incómodas, o rehacer restauraciones que no son corregibles.
¿Cuánto tiempo podría aprovecharse mejor que tratar de remodelar las
restauraciones anteriores que son demasiado gruesas en lingual?
¿Cuánto tiempo perdido se podría ahorrar si los bordes incisales no
estuvieran demasiado alejados, demasiado largos o demasiado cortos?
Estos son los típicos problemas cotidianos que deben afrontarse si los
principios de armonía oclusal no se entienden y utilizan para planificar y
ejecutar el tratamiento.
No es realista esperar quecadala restauración podría
colocarse sin necesidad de alguna corrección oclusal. Pero
debería ser innecesario hacer más que correcciones mínimas si
se practican fielmente las reglas para la armonía oclusal.
Disminución del estrés
A partir de entrevistas con más de 200 dentistas, parece que una de
las principales causas del agotamiento es unafalta de previsibilidad
cuando se trata de satisfacer las necesidades y deseos de los
pacientes. Esta falta de previsibilidad se nota especialmente en el
tratamiento de restauración y prostodoncia y en los intentos de
resolver problemas de incomodidad. Cuando se pierde el tiempo
tratando de resolver un problema de mordida por prueba y error, el
siguiente paciente se hace esperar, y un horario ya lleno se atasca
aún más debido a que los pacientes "trabajan" para rehacer o
reelaborar la odontología que no es muy cómoda. El resultado es un
mayor estrés en todo el equipo de la oficina. Algunos de estos
problemas son causados por procedimientos de control de calidad
inadecuados, incluidas deficiencias en la comunicación entre el
dentista y el técnico. Pero la causa principal de los resultados
inaceptables del tratamiento es la falta de visualización de un
objetivo claro y correcto para el tratamiento. Esto suele ir
acompañado de una planificación inadecuada del tratamiento.
 Capitulo 2Perspectivas sobre la Oclusión y la “Odontología Cotidiana”
resultado final engendrado. . . y sin un objetivo claramente definido,
tratar de llegar a una secuencia de tratamiento lógica es una locura.
Es un problema que solo puede resolverse mediante una
comprensión clara de los requisitos para un sistema masticatorio
estable, cómodo y saludable.
RELEVANCIA DE LA OCLUSIÓN
HACIA LA “ODONTOLOGÍA COTIDIANA”
Aunque la comprensión de los principios oclusales tiene valor
en todos los niveles de la práctica dental, existe una idea
errónea generalizada de que los conceptos de oclusión dental
no son relevantes para la "odontología cotidiana". Es
importante entender cómo germinó tal punto de vista y por qué
ha influenciado a tantos dentistas y educadores a considerar los
principios de la armonía oclusal con escepticismo.
En gran medida, un punto de vista negativo con respecto a la
importancia de la oclusión ha sido la suposición equivocada de que los
trastornos de la ATM y los músculos representan el único enfoque de la
oclusión en odontología.4Una visión negativa de la relación oclusión-TMJ
ha impregnado la enseñanza de la oclusión y ha resultado en una
profusa cantidad de literatura que minimiza el papel de la terapia
oclusal.5-8en la práctica general. La creencia conceptual de que la
oclusión no es importante o es demasiado difícil de enseñar a nivel de la
escuela de odontología ha influido en todo un grupo de dentistas que no
están bien equipados para diagnosticar o tratar adecuadamente un
amplio espectro de problemas oclusales que se enfrentan de forma
rutinaria en todas las prácticas dentales.9
El hecho de no adoptar principios oclusales sólidos también ha llevado a
una plétora de modalidades de tratamiento de tipo marginal,
sobretratamiento innecesario y negación de responsabilidad por
problemas que son el resultado directo de una mala gestión oclusal.
El menosprecio de la oclusión como parte importante de la
práctica diaria se ha generalizado tanto que los Institutos
Nacionales de Salud (NIH) y el Instituto Nacional de Investigación
Dental y Craneofacial (NIDCR) publicaron un folleto10para informar
al público que el ajuste oclusal o cualquier otro tratamiento oclusal
irreversible para los trastornos temporomandibulares (TMD) es “de
poco valor y puede empeorar el problema”. Otras advertencias de
que "investigaciones recientes cuestionan la opinión de que una
mala mordida (maloclusión) puede desencadenar TTM" provoca
desconfianza en todas las formas de terapia oclusal. Una profusa
cantidad de literatura seriamente defectuosa apoya este punto de
vista y denuncia todas las alteraciones de las oclusiones como una
opción de tratamiento inaceptable.
Limitar el juicio de los principios oclusales en un enfoque tan
estrecho como su efecto en "TMD" distorsiona el verdadero valor de
la armonía oclusal como un objetivo de tratamiento realista para
muchos problemas diferentes, además de su valor indiscutible en el
tratamientociertos tiposde TMD,11incluido el dolor muscular
masticatorio, con mucho el tipo más común de TTM.
La advertencia del NIH de que el tratamiento oclusal “tiene poco
valor y puede empeorar un problema de TMD” puede ser cierto si se
refiere ainadecuadocambios oclusales que son representativos del
mínimo común denominador del tratamiento. Pero una visión tan
negativa del tratamiento oclusal es una tergiversación.
13
resentimiento de lo que los médicos expertos consideran el tratamiento
apropiado para trastornos específicamente diagnosticados.
Tratar de llegar a respuestas sensatas sobre la importancia de la
oclusión en la práctica diaria requiere cierta comprensión de la
evaluación de la literatura. Con la creciente dependencia de los informes
"basados en evidencia", las reglas para juzgar los estudios de
investigación e incluso las opiniones clínicas han facilitado la evaluación
de dogmas diferentes.12Es posible que la investigación basada en
evidencia sobre la oclusión no brinde respuestas definitivas a todas las
preguntas, pero señala cuándo hay fallas lo suficientemente graves en
cualquier estudio de investigación como para invalidar sus conclusiones.
Dado que gran parte de la literatura negativa propone una no relación
de la oclusión con el “TMD”, se requiere un análisis de esa literatura.
Cuando la posición de los NIH establece que "la investigación refuta
la opinión de que una mala mordida (maloclusión) puede desencadenar
TMD", la declaración no pasa la prueba de una conclusión
científicamente precisa. Un estudio verdaderamente científico debe
preguntarse,“¿Qué tipo de TMD?TMD no es un solo trastorno. Ni siquiera
es un trastorno multifactorial único.
TMD es un término amplio que incluye muchos tipos diferentes
de trastornos, cualquiera de los cuales puede ser multifactorial. Una
regla cardinal para la investigación basada en la evidencia requiere
homogeneidaddel trastorno que se estudia. Esto significa que para
un estudio adecuado de la relación entre oclusión y DTM, se debe
aislar y definir el tipo específico de DTM. Una evaluación de la
literatura ilustra que esto rara vez se hace.13-15Este error crea una
fuente evidente de información errónea porque hay muchos
trastornos diferentes del sistema masticatorio que normalmente se
incluyen en la categoría TMD. Estos diferentes trastornos tienen
muchas etiologías diferentes, requieren diferentes estrategias de
tratamiento y pueden dar lugar a diferentes resultados de
tratamiento. Una elección adecuada del tratamiento exige una
clasificación específica del tipo y estadio del trastorno a tratar antes
de seleccionar el tratamiento. Cualquier estudio clínico informado
que use el términoDTMsin clasificar específicamente el tipo exacto
de TMD que se está estudiando tienen fallas demasiado serias para
ser consideradas válidas. Este error se encuentra casi
universalmente en la literatura en ambos lados del debate oclusión-
TMD.
El análisis científico también exige una explicación mucho mejor
que defina más claramente "una mala mordida" y requiera la
caracterización de la "maloclusión" en términos más descriptivos.
El uso deClasificación de la maloclusión de Angle18
16,17
describir las relaciones de arcada a arcada o definir la
“maloclusión” es quizás el defecto más consistente y grave
en la literatura que menosprecia la idea de una relación
entre la oclusión y la DTM. La causa de la confusión es
evidente porque la clasificación de Angle no relaciona el
contacto oclusal máximo ni con la posición ni con el estado
de las ATM. El uso de un sistema de clasificación que ignora
cualquier relación entre la oclusión y las ATM difícilmente
puede considerarse un modelo analítico para estudiar la
relación entre la oclusión y las ATM. Una búsqueda en la
literatura confirma que este grave defecto ha sido
consistente en una gran cantidad de estudios informados
que se citan para desacreditar el valor de la armonía oclusal
como objetivo del tratamiento.
14 Parte IArmonía funcional
Descartar todas las razones para los cambios oclusales en
pacientes con TMD es una posición indefendible a la luz de la amplia
experiencia clínica con el tratamiento oclusal conservador que es
casi 100 por ciento predecible cuando lo realizan médicos
debidamente capacitados en pacientes seleccionados
adecuadamente. Existe una amplia evidencia clínica que respalda la
relación entre las interferencias oclusales desviadas y los síntomas
de los músculos masticatorios. También existe una justificación
científica comprobada para establecer la armonía oclusal con las
ATM. Los fundamentos del tratamiento son prácticos, fáciles de
aprender y adecuados tanto para los médicos generales como para
los especialistas. Intentar restaurar una oclusión, corregir un
problema de mordida o incluso remodelar una restauración alta sin
conocer con precisión la relación maxilomandibular correcta puede
ser una pérdida de tiempo, frustrante y frustrante.
Diagnóstico del dolor orofacial en
la práctica general
El dentista de hoy debe convertirse en un médico del sistema
masticatorio total. Un foco frecuente de dolor de cabeza, cuello y
orofacial se encuentra dentro de las estructuras que comprenden el
sistema masticatorio. El análisis de dicho dolor requiere un
conocimiento práctico de la estructura y función del sistema
masticatorio, incluidos los efectos intraorales y colaterales de la
disfunción. La variedad y los caprichos del dolor de origen dental
son bastante complejos, pero las interrelaciones entre las ATM, los
dientes y la musculatura masticatoria requieren una experiencia
especial para evaluar la diversidad de signos y síntomas que pueden
resultar del trastorno estructural dentro del sistema.
Los dentistas son los únicos profesionales de la salud que están
capacitados (o deberían estarlo) para diagnosticar problemas de los
dientes o para comprenderfunción del sistema masticatoriocomo base
para relacionar los síntomas orofaciales con las variaciones de la
disfunción. Esto significa que el odontólogo general se coloca
regularmente en la posición de "guardián", responsable de determinar si
un trastorno dental o del sistema masticatorio es o no un factor en el
dolor de cabeza, cuello u orofacial. Los médicos y otros profesionales de
la salud que no tienen la capacitación para determinar si un trastorno
dental o del sistema masticatorio es o no un factor en el dolor de cabeza,
cuello u orofacial deben poder confiar en esta experiencia. Los dentistas
deben aceptar esta responsabilidad y deben desarrollar la competencia
para cumplirla.
El dolor de origen dental puede combinarse con fuentes de
dolor fuera del sistema masticatorio para producir patrones
confusos de síntomas, por lo que desentrañar fuentes específicas
de dolor superpuesto o referido a veces requiere la experiencia de
diferentes especialistas. Para que tal esfuerzo multidisciplinario
tenga éxito, cada especialista debe separar los potenciales de dolor
en las estructuras específicas que se encuentran dentro de su
especialidad. Esto impone al dentista la seria responsabilidad de ser
un recurso fiable, capaz de determinar si todo el dolor, parte del
dolor o nada de dolor tiene su origen en las estructuras del sistema
masticatorio. Por eso es tan importante que los dentistas puedan
descartarestructuras del sistema masticatorio como fuentes de
dolor, y desarrollar suficiente experiencia para seleccionar
especialistas médicos apropiados para la evaluación.
ción de signos o síntomas que no están dentro del campo de especialización
de la odontología.
Es un grave error de cualquier odontólogo minimizar la
importancia de comprender las interrelaciones de los dientes con el
resto de las estructuras del sistema masticatorio. Es imposible
comprender la oclusión sin comprender la relación de los dientes
con las ATM, la musculatura y los patrones funcionales del
movimiento mandibular. Es igualmente imposible tener una
comprensión realista del dolor orofacial o TMD sin una perspectiva
total del sistema masticatorio. La falta de comprensión de estas
perspectivas es la razón principal por la que el tratamiento de
tantos pacientes con dolor de TMD se limita a medicamentos para
controlarsíntomasmientras ignorabaseñalesde daño estructural
progresivo. La odontología puede hacer algo mejor que eso.
Aceptar el papel del odontólogo como “médico del sistema
masticatorio” coloca al profesional en un nivel más alto de observación.
Buscar signos de deformación estructural mientras la causa del
problema aún es corregible iluminará a cualquier dentista sobre las
necesidades que con demasiada frecuencia no se diagnostican. El factor
destructivo, que en opinión de muchos clínicos, causa más daño, más
dientes perdidos, más incomodidad y más necesidad de odontología
extensa que cualquier otro factor causal esenfermedad oclusal.19Todo
médico debe ser capaz de reconocerlo, tratarlo y, cuando se detecta a
tiempo, evitar que destruya la dentición. Cualquier odontólogo que no se
sienta competente para brindar un tratamiento adecuado debería, por lo
menos, ser capaz de reconocer la enfermedad oclusal en sus diversas
formas. Los pacientes deben ser informados del problema y deben ser
referidos cuando sea evidente la necesidad de tratamiento.
La enfermedad oclusal se puede detectar de muchas formas. El
siguiente capítulo describe sus signos y síntomas.
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