FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA

NOMBRE Y APELLIDO DEL JUGADOR/A: ………………Bruce Segovia

…………………………………………………………………………………………………
COLEGIO: …………tecnica 4 Emilio mitre…………………….. FECHA NAC:13 abril 2009 ……………………D.N. I:
……………95016220……………….. CEL.: ………tu numero…………………….

ACLARAMOS QUE ESTE TORNEO ES REALIZADO POR EL CENTRO DE ESTUDIANTES, Y NO POR EL COLEGIO

MTRE LEAGUE pone en su conocimiento que para que su hijo/a participe del torneo y realice actividad física sin que ello entrañe
un riesgo para su salud, se hace necesario consultar a un médico, para que éste indique cuáles son los estudios que se recomienda
para determinar su aptitud, especialmente si se encuentra padeciendo o padece:
Procesos inflamatorios o infecciosos, diabetes, hemofilia, cardiopatías congénitas o infecciosas, hernias, problemas renales,
hepatitis (60 días), sarampión (30 días), parotiditis (30 días), mononucleosis infecciosa (30 días), fiebre reumática (30 días),
fracturas, esguinces, luxaciones, traumatismos (60días), patologías posturales, respiratorias, otras.

En caso de presentar cualquiera de los inconvenientes citados u otros que pongan en riesgo su salud no deberán participar del
torneo.

Por intermedio de la presente, autorizo a mi hijo/a: …………………Segovia

Bruce……………………………………………………………………………………….
DNI: ………95016220………………………………… a participar del torneo,

DECLARO ADEMÁS CONOCER LOS RIESGOS QUE IMPLICA PARTICIPAR EN UN PARTIDO DE FUTBOL Y NO CONOCER, A LA FECHA,
NINGÚN IMPEDIMENTO ORGÁNICO FUNCIONAL, FÍSICO O PSÍQUICO CONGÉNITO O PATOLÓGICO PARA QUE EL/ELLA REALICE
PRÁCTICAS PROPIAS DE LA ACTIVIDAD.

En caso de llegar a mi conocimiento cualquier factor o situación que limiten total o parcialmente su capacidad para la actividad, lo
comunicaré a usted de inmediato por escrito.

ADEMÁS, AUTORIZO EN CASO DE EMERGENCIA EL TRASLADO AL CENTRO MEDICO MÁS CERCANO.

SI EL JUGADOR TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD DURANTE EL TORNEO…

Concurrir a:
.......................................................................................................................................................................................................

Dirección: ................................................................................................... ………………………………Tel.: ..........................................

Avisar al Médico: Apellido y Nombre:

..............................................................................................................................................................

Dirección: ..................................................................................................................................... Tel.: ................................................

Avisar al familiar: Apellido y Nombre:

...............................................................................................................................................................

Dirección: .................................................................................................... ……………………………...Tel.: ...............................................

AUTORIZO A QUE EN CASO DE SER NECESARIO LA IMPLEMENTACIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS Y/O TRASLADADO EN AUTO
PARTICULAR (PERTENECIENTE A PERSONAL DE LA ORGANIZACIÓN) O CONTRATADO (REMIS) PARA SU ASISTENCIA
SI NO

Firma del adulto responsable: .........................................................................................................................................

Aclaración : …………………………………Ceser segovia papá

……………………………………………………………………..DNI:………95016211………………………………………