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  • Ficha - Consentimiento Esquema de Vacunación

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    LADY INES MORENO VERA
    4 vistas1 página
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para la vacunación de menores entre 5 y menos de 18 años. Los padres o tutores legales deben autorizar o no autorizar la aplicación de vacunas incluidas en el programa de salud escolar como la difteria, el tétanos, la poliomielitis, el sarampión, la rubeola, la varicela y COVID-19 para diferentes grupos etarios y firmar el formulario correspondiente.

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    Título original

    Ficha_consentimiento Esquema de Vacunación

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN

    PARA LA VACUNACIÓN DE MENORES DE ENTRE 5 AÑOS CUMPLIDOS Y MENOS DE 18 AÑOS.

    AUTORIZACIÓN ANTE LA APLICACIÓN DE VACUNAS

    Yo Sr/Sra........................................................................................ con CI/Pasaporte ................................................ y

    Sr/Sra........................................................................................ con CI/Pasaporte ................................................ y

    Representante legal del usuario/a..........................................................................................................................

    con CI/Pasaporte..................................................................................................................................................

    AUTORIZO la vacunación de mi representado/a contra:

    PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR 2023 - INMUNIZACIONES


    SELECCIONE ENFERMEDADES QUE PREVIENEN GRUPO ETARIO DOSIS SEXO
    DIFTERIA Y TETANOTETANO 15 AÑOS 1 NIÑOS Y NIÑAS
    POLIOMIELITIS 5 AÑOS 1 NIÑOS Y NIÑAS
    DIFTERIA,TETANOS Y TOSFERINA 5 AÑOS 1 NIÑOS Y NIÑAS
    PAPILOMA VIRUS 9 AÑOS 2 NIÑAS
    SARAMPION,RUBEOLA Y PAPERA 1 A 6 AÑOS 2 NIÑOS Y NIÑAS
    SARAMPION, RUBEOLA 7 EN ADELANTE 1 NIÑOS Y NIÑAS
    COVID SINOVAC 3-17 AÑOS 2 NIÑOS Y NIÑAS

    Firma:

    …………………………..…… ……….…………………….. …………………………..

    Padre Madre Tutor legal

    NOTA: ADJUNTAR COPIA DEL CARNET DE VACUNACIÓN.

    NO AUTORIZACIÓN ANTE LA APLICACIÓN DE VACUNAS

    Yo Sr/Sra........................................................................................ con CI/Pasaporte ................................................ y

    Sr/Sra........................................................................................ con CI/Pasaporte ................................................ y

    Representante legal del usuario/a..........................................................................................................................

    con CI/Pasaporte.................................................. NO AUTORIZO la vacunación de mi representado/a.

    Firma:

    …………………………..…… ……….…………………….. …………………………..

    Padre Madre Tutor legal

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