FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE 2021

1. DNI DEL ESTUDIANTE : 79457573…………………………………………………………….………………………

2. NOMBRE DEL ESTUDIANTE : Camila Yhajaira Calderon Chavez…………..…………………………………
3. FECHA DE NACIMIENTO : 06/01/2016………………………………………………………………………………….
4. DIRECCIÓN : Abancay #114………………………………………..…………………………………….
5. LUGAR : Cajamarca……………….…………………………………………………………………..
6. TELÉFONO : 912053617……………….…………………………………………………………………..
7. N° DE HERMANOS : 1°ra……………………………………………………………………………………………….
8. LUGAR QUE OCUPA : 1°ro………………….…………………………………………………………………………..
9. RELIGIÓN : Católica…………………….…………………………………………………………………..
10.PARTO : NORMAL ( X) CESÁREA ( )
11.NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES:
 NINGUNA ( X ) ¿CUENTA CON APOYO SAANEE? SI ( ) NO ( X)
 AUTISMO ( ) INFORME PSICOPEDAGÓGICO SI ( ) NO ( X)
 AUDITIVA ( ) FRECUENCIA DE VISITA DEL SAANEE:
 INTELECTUAL ( ) o SEMANAL ( )
 MOTORA ( ) o QUINCENAL ( )
 VISUAL ( ) o MENSUAL ( )
 OTRA ( )
 SORDOCEGUERA ( )
12.PESO: 23Kg…………………………….. FECHA: 15/2/2021…………………………………..
13.TALLA: 1m……………………………. FECHA: 15/2/2021……………………………………………..
14.ENFERMEDAD: 1. SARAMPION: SI ( ) NO ( ) EDAD: AÑOS ( ) MESES: ( )

2. ASMA: SI ( ) NO ( ) EDAD: AÑOS ( ) MESES: ( )

15.VACUNAS : 1. TRIPLE: SI ( ) NO ( ) EDAD: AÑOS ( )MESES: ( )

2. SARAMPION: SI ( ) NO ( ) EDAD: AÑOS ( ) MESES: ( )

16.ALERGIAS: Pelusas………………………………………………………………………………………………………………
17.EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS:……………………………………………………………………………………….……
18.TIPO DE SANGRE: O+…………………………………………………………………………………………….…………..

EDAD
ACTIVIDAD: PSICOMOTRIZ/LENGUAJE
AÑOS MESES
SE SENTÓ 6to mes
SE PARÓ 1 Año
CAMINÓ 1 Año
CONTROLÓ SU ESFÍNTERES 7to mes
HABLÓ LAS PRIMERAS PALABRAS 1 Año
HABLÓ CON FLUIDEZ 2 Años
LEVANTÓ LA CABEZA 3er mes
GATEÓ 5 mese
DATOS DEL PADRE/MADRE/OTRO:

TUTOR
DATOS PADRE MADRE OTRO:…………………….
DNI 47832180 73972043
APELLIDO PATERNO Calderon Chavez
APELLIDO MATERNO Cruz García
NOMBRES Brayan Smith Cinthia Yomaira
ESTADO CIVIL Separado Conviviente
VIVE Contamana #225 Revolución #351
VIVE CON EL ESTUDIANTE No Si
FECHA DE NACIMIENTO 17/12/1991 23/07/2001
PAÍS Perú Perú
LUGAR DE NACIMIENTO Chachapoyas Cajamarca
GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria completa Secundaria completa
OCUPACIÓN Operador de maquinaria Ama de casa
CENTRO DE TRABAJO ------------- Casa
RELIGIÓN Católica Católica
TELÉFONO ------------- ----------
CELULAR 974930432 912053617
CORREO -------------- Cinthia945767478@gmail.com

Institución Educativa de Origen 2020

Código modular: N° / Nombre

SI TIENE IE DE ORIGEN EN EL 2020, ADJUNTAR FICHA UNICA DE MATRICULA.

Cajamarca,….…..de…………………………………… de 2021.

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FIRMA
Sr.(a):…………………………………………………………………………….
APODERADO