MODALIDAD HCB

Creado por: Datos y Datos Pasto

No MUNICIPIO NOMBRE DE LA UNIDAD SERVICIO

1 IMUES LOS TRIUNFADORES

2 IMUES LOS TRIUNFADORES
3 IMUES LOS TRIUNFADORES
4 IMUES LOS TRIUNFADORES
5 IMUES LOS TRIUNFADORES
6 IMUES LOS TRIUNFADORES
7 IMUES LOS TRIUNFADORES
8 IMUES LOS TRIUNFADORES
9 IMUES LOS TRIUNFADORES
10 IMUES LOS TRIUNFADORES
11 IMUES LOS TRIUNFADORES
12 IMUES LOS TRIUNFADORES
FORMATO DE RECOLECCION DE DATO
TIPO DE BENEFICIARIO
CODIGO DE LA PRIMER SEGUNDO
(MUJER GESTANTE/MENOR DE SEIS
UNIDAD DE NOMBRE DEL NOMBRE DEL
MES/NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y
SERVICIO BENEFICIARIO BENEFICIARIO
5 AÑOS Y 11 MESES)

5235400035509 MUJER GESTANTE NOHEMY CARMEN

5235400035509 MENOR DE 6 MESES DILAN SANTIAGOS
5235400035509 MENOR DE 6 MESES YEILIN CAMILA
5235400035509 MENOR DE 6 MESES AYLIN CELESTE
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS JOSUE DANIEL
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS DENNI ESTEFANIA
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS DEISY YULIETH
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS DULCE ISABELLA
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS JOHAN SEBASTIAN
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS ALEXIS SEBASTIAN
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS LAURA JULIETHA
5235400035509 NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS SAMUEL ALEJANDRO
N DE DATOS ANTROPOMETRICOS
FECHA DE
PRIMER SEGUNDO SEXO DEL NACIMIENTO
EDAD EDAD
APELLIDO DEL APELLIDO DEL BENEFICIARIO DEL
(AÑOS) (MESES)
BENEFICIARIO BENEFICIARIO (F o M) BENEFICIARIO
(DD/MM/AAAA)

BASANTE VALLEJOS FEMENINO 12/28/1995 25 3

SANCHEZ PANTOJA MASCULINO 2/8/2021 0 2
CARDONA VALLEJOS FEMENINO 11/1/2020 0 5
BURBANO OBANDO FEMENINO 10/27/2020 0 5
VALLEJOS PANTOJA MASCULINO 9/30/2020 0 6
MELO BASTIDAS FEMENINO 5/24/2020 0 10
TEJADA LUCANO FEMENINO 5/26/2020 0 10
CORTES BENAVIDES FEMENINO 5/3/2020 0 11
URBANO PANTOJA MASCULINO 11/6/2019 1 5
RODRIGUEZ RIASCOS MASCULINO 12/22/2019 1 3
FIGUEROA BOLAÑOS FEMENINO 12/5/2019 1 4
BERNAL BASTIDAS MASCULINO 7/18/2019 1 9
COS
TIPO DE
DOCUMENTO NUMERO DE El Beneficiario es Hijo
DE IDENTIDAD DOCUMENTO DE de una Mujer gestante
DEL IDENTIDAD DEL atendia en algún
BENEFICIARIO BENEFICIARIO servicio del ICBF?
(RC / TI/ CC)

CC 1089197114
RC 1087428028 NO
RC 1089197603 NO
RC 1086424288 NO
RC 1087427925 NO
RC 1086248941 NO
RC 1089197578 NO
RC 1086248936 NO
RC 1081066277 NO
RC 1089197568 NO
RC 1087427831 NO
RC 1089197549 NO
 EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
¿Cual Servicio? SOCIAL EN SALUD (SGSSS) EL BENEFICIARIO
ES: (SUBSIDIADO / CONTRIBUTIVO)

BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO

BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
 EL
BENEFICIARIO
NOMBRE DE LA EPS (MALLAMAS, EMSSANAR, COMFAMILIAR, CUENTA CON
CAFESALUD ETC) CARNET DE
VACUNACION
(SI O NO)

FOSYGA SI
FOSYGA SI
MALLAMAS SI
FOSYGA SI
MALLAMAS SI
FOSYGA SI
FOSYGA SI
FOSYGA SI
FOSYGA SI
FOSYGA SI
FOSYGA SI
MALLAMAS SI
 ¿EL CARNE DE
VACUNACION SE EN CASO DE NO CONTAR EN CASO DE NO CONTAR FECHA DE
ENCUENTRA AL DIA EN LAS CON EL CARNET DE CON EL CARNE DE VERIFICACION DEL
VACUNACIÓN AL DÍA, VACUNACION, O QUE ESTE
VACUNAS Y DOSIS QUE SEGÚN LA EDAD DEL NO SE ENCUENTRE AL DIA
ESQUEMA DE
CORRESPONDEN A LA NIÑO O NIÑA, ¿CUÁL HA ¿QUE ACCIONES HA VACUNACION
EDAD DEL NIÑO O NIÑA? SIDO EL MOTIVO? ADELANTADO? (DD/MM/AAAA)
(SI O NO)

3/22/2021
SI 3/20/2021
SI 3/20/2021
SI 3/23/2021
SI 3/23/2021
SI 3/20/2021
SI 3/20/2021
SI 3/20/2021
SI 3/24/2021
SI 3/23/2021
SI 3/20/2021
SI 3/22/2021
 EL
BENEFICIARIO CUANTOS EN CASO DE NO CONTAR CON EL
CARNE DE SALUD INFANTIL O PESO AL
PRESENTA CONTROLES
CRECMIENTO Y DESARROLLO, O QUE NACER DEL
CARNE DE TIENE EN LOS NO REGISTRE NINGUNA ASISTENCIA BENEFICIARIO
CRECIMIENTO Y ULTIMOS 6 EN LOS ULTIMOS SEIS MESES ¿QUE (EN GRAMOS)
DESARROLLO MESES? ACCIONES HA ADELANTADO?
(SI O NO)

SI 1 3450
SI 2 3000
SI 2 3100
SI 2 3235
SI 3 3380
SI 3 2860
SI 3 3465
SI 4 3250
SI 3 3665
SI 3 3432
SI 3 3500
 SI EL NIÑO O NIÑA ES
TALLA AL EL SI EL MENOR DE 6 MESES,
NACER DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO ES ¿ESTÁ SIENDO
BENEFICIARIO ES PREMATURO, ALIMENTADO CON
(EN PREMATURO INDIQUE LA EDAD LECHE MATERNA DE
CENTIMETROS) (SI O NO) GESTACIONAL FORMA EXCLUSIVA?
(SI O NO)

52 NO SI
50 NO SI
51 NO SI
51 NO
51 NO
48 NO
50 NO
50 NO
50 NO
51 NO
52
SI LA RESPUESTA ANTERIOR DURACIÓN FECHA DE
DURACIÓN
ES NO, QUÉ TIPO DE LACTANCIA VALORACION
LACTANCIA
ALIMENTACIÓN RECIBE EL MATERNA ATROPOMETRICA
MATERNA TOTAL
NIÑO O NIÑA MENOR DE 6 EXCLUSIVA
(AÑOS Y MESES)
MESES (MESES) (TOMA 1)

3/26/2021
3/26/2021
3/26/2021
3/26/2021
5M 3/26/2021
6M 3/26/2021
6M 3/26/2021
6m 3/26/2021
5M 3/26/2021
5M 3/26/2021
5M 3/26/2021
6M 3/26/2021
 TALLA (EN NUMERO DE
PESO (EN
CENTIMETROS FECHA DE MEDICION SEMANAS DE
KILOGRAMOS PERIMETRO
ejemplo PERIMETRO GESTACION (PARA
ejemplo 12, 15, BRANQUIAL (CM) MUJERES
78,84.5,120,160 BRANQUIAL (TOMA
18.5 etc) (TOMA 1) GESTANTES)
etc) 1)
(TOMA 1) (TOMA 1)
(TOMA 1)

66 158 30
4.3 53 3/26/2021 13
5.8 61 3/26/2021 14
6 62 3/26/2021 14
6.2 64 3/26/2021 15
10 76 3/26/2021 17
10 75 3/26/2021 17
9 70 3/26/2021 17
10 78 3/26/2021 19
9 78 3/26/2021 18
9.5 75 3/26/2021 18
11 81 3/26/2021 18
 NUMERO DE CONTROLES
PRENATALES REALIZADOS
EDAD A LA TOMA EN
A LA FECHA (PARA
MESES Revisión Cualitativa talla edad
MUJERES GESTANTES)
(TOMA 1)

3 302 #N/A
1 Talla Adecuada a la edad
4 Talla Adecuada a la edad
4 Talla Adecuada a la edad
5 Talla Adecuada a la edad
10 Talla alta para la edad
10 Talla alta para la edad
10 Talla Adecuada a la edad
16 Talla Adecuada a la edad
15 Talla Adecuada a la edad
15 Talla Adecuada a la edad
20 Talla Adecuada a la edad
Revisión Cualitativa Peso para la talla

#N/A
Peso alto para la talla
Peso muy alto para la talla
Peso muy alto para la talla
Peso muy alto para la talla
Peso Adecuado para la talla
Peso Adecuado para la talla
Peso Adecuado para la talla
Peso Adecuado para la talla
Peso Adecuado para la talla
Peso Adecuado para la talla
Peso Adecuado para la talla