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APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO EXÁMEN FÍSICO ( Para ser llenado solo por el profesional )
PESO Kg. GRUPO SANGUINEO
………………………………………………………………………………………………………….. TALLA cm. FACTOR RH
SI NO
FRACTURAS LUGAR Y FECHA: La Plata…………..…..de…………....…..………………...………………….de 20...
En caso de contestar SI detallar cual o cuales…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
SI NO El paciente……………………………………………………………………………………..
EPILEPSIA O DISRRITMIA de……………….años de edad, se encuentra clinicamente apto para
En caso de contestar SI, detallar……………………………………………………… desarrollar actividad física y deportiva, acorde a su edad, sexo y
SI NO contextura física.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
En caso de contestar SI, detallar………………………………………………………
SI NO
LESIONES DEPORTIVAS
En caso de contestar SI, detallar………………………………………………………
SI NO
MEDICACIÓN DE USO HABITUAL DATOS DEL MÉDICO
Causa………………………………………………………………………………………………..
SI NO …………………………………………………………………………………………………………………………………
PRACTICA DEPORTE FUERA DEL COLEGIO APELLIDO Y NOMBRES
Cuál?...............................................................................................................
FIRMA
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR