ESCUELA PENITENCIARIA DE LA NACION

GABINETE PSICOPEDAGÓGICO

Lugar y fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATOS PERSONALES:

Apellido/s:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre/s:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.N.I.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de nacimiento:. . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad:. . . . . . . . . . . .

Provincia y Localidad de residencia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Escalafón: Cuerpo General / Administrativo Año de Ingreso: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ESTUDIOS:

Título secundario: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En curso / finalizado

Otros estudios: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En curso/ finalizado

¿Repitió o abandonó algún año del ciclo escolar obligatorio?: SI / NO

Detalle motivos y año repetido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATOS GENERALES:

Antecedentes laborales: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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¿Cómo emplea su tiempo libre?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿Padeció o padece enfermedades? SI NO ¿cuáles? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿Tuvo intervenciones quirúrgicas? SI NO ¿cuáles? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿Efectuó alguno de estos tratamientos?: Psicológico SI NO ¿Cuándo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psicopedagógico SI NO ¿Cuándo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psiquiátrico SI NO ¿Cuándo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿Cómo supo de la inscripción para el ingreso a la Escuela Penitenciaria de la Nación?. . . . . . . . . .

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¿Por qué desea ingresar a la Escuela Penitenciaria de la Nación?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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¿Intentó ingresar o pertenece a otra fuerza? Indique cual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma y Aclaración: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El presente documento tiene carácter de declaración jurada

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DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

HIJO DE:

CONVIVE FALLECIÓ
VÍNCULO APELLIDOS NOMBRES EDAD NACIONALIDAD OCUPACIÓN
SI / NO SI / NO

HERMANOS:

CONVIVE FALLECIÓ
APELLIDOS NOMBRES EDAD ESTUDIO OCUPACIÓN
SI / NO SI / NO

OTROS INTEGRANTES DEL GRUPO DE CONVIVENCIA:

VÍNCULO APELLIDOS NOMBRES EDAD NACIONALIDAD OCUPACIÓN

¿Tiene familiares dentro del S.P.F.? SI - NO / ACTIVIDAD - RETIRADO

¿Algún familiar cercano falleció como consecuencia de un acto delictivo? SI / NO

¿Algún familiar cercano o conocido está o estuvo detenido? SI / NO

Firma y Aclaración: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El presente documento tiene carácter de declaración jurada