JARDÍN de INFANTES DIEGEP 7588

CRISTO REY LN Alem 1645

DECLARACIÓN JURADA.

DATOS DEL ALUMNO:

APELLIDO Y NOMBRE: ………………………….…………………………………………………………………………………

D.N.I.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

DOMICILIO:…………………………………………………………………………………………………………………………….

SECCIÓN:………………………………………………………………TURNO:……………………………………………………

EL SIGUIENTE ITEM DEBERÁ SER CUMPLIMENTADO TENIENDO EN CUENTA A TODOS LOS MIEMBROS
DE LA

FAMILIA Y/O CONVIVIENTES EN EL HOGAR.

EN CASO AFIRMATIVO, DE ALGUNO DE ELLOS, DEBERÁN ABSTENERSE DE CONCURRIR A LAS CLASES

PRESENCIALES, PARA, DE ESTE MODO CUIDARNOS ENTRE TODOS Y PREVENIR CUALQUIER TIPO DE
CONTAGIO Y PROPAGACIÓN DE ESTE VIRUS.

ANTECEDENTES DE SALUD

· ¿TUVO CONTACTO CON UNA PERSONA ENFERMA DE COVID-19, EN LOS 14 DÍAS ANTERIORES A LA
FECHA? SI/NO
· ACTUALMENTE, ¿USTED PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS?
TOS SI/NO
DIFICULTADRESPIRATORIA SI/NO
FIEBRE SI/NO
DOLORMUSCULAR SI/NO
VÓMITOS/NAUSEAS SI/NO
DOLORDECABEZA SI/NO
DOLORARTICULAR SI/NO
OTROS(ESPECIFIQUE) SI/NO
EL/LA QUE SUSCRIBE………………………………………………………….............................................Y EN MI CARÁCTER DE
PADRE/ MADRE/TUTOR/ ENCARGADO DEL ALUMNO/A:…………………………………………………………………………………
INSCRIPTO EN LA……SECCIÓN ………. AUTORIZO A MI HIJO/A A CONCURRIR EN FORMA PRESENCIAL A CLASES, DE
LAS CUALES ME ENCUENTRO INFORMADO Y EN CONFORMIDAD CON LA PROPUESTA Y PROTOCOLO DE SANIDAD
CORESPONDIENTE., EN LA FECHA Y HORARIO ASIGNADO POR LAS AUTORIDADES DE LA INSTITUCIÓNEDUCATIVA.

POR ÚLTIMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NINGÚN MIEMBRO DE MI FAMILIA NI YO

PRESENTAMOS, AL MOMENTO ACTUAL, SIGNOS O SÍNTOMAS COMPATIBLES CON COVID-19 Y QUE NO
HEMOSESTADOEXPUESTOSAPERSONASCONLA ENFERMEDAD O CON LA MISMA SÍNTOMATOLOGÍA EN LOS
ÚLTIMOS 14DÍAS.ASÍ MISMO ME COMPROMETO A INFORMAR A LA INSTITUCIÓN, EN CASO DE QUE
PRESENTÁSEMOS ALGÚN SIGNO DE LA ENFERMEDAD

FECHA:…………………………………………….. FIRMA:……………………………………………..