Expediente Clínico

Propedéutica y Fisiopatología
PROFESOR: Miguel Alpizar
Alumno: Rodriguez Godinez Ingrid Anette

Expediente Clínico

“Conjunto de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo

tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a cualquier tipo de
intervención en la atención médica del paciente.”

Nombre: Álvarez Torres Alexis

Cama: 315

Servicio: Cirugía Plástica y Reconstructiva

Edad: 22

Irregularidades…

En el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva tienen un orden para estructurar

de manera correcta los expediente médicos de los pacientes, el cual constata en los
siguientes rubros:

1
Orden del expediente clínico

1. Levenda de protección de datos personales

2. Formato de pago/comprobante de donación
3. Cédula de gratuidad y/o seguridad popular
4. Hoja frontal para diagnósticos y procedimientos quirúrgicos.
5. Nota inicial de ingreso a urgencias/ notas médicas de urgencias
6. Triage respiratorio
7. Historia clínica
8. Nota de ingreso a hospitalización/ ingreso a cirugía
9. Hoja de partograma
10. Notas médicas en orden cronológico (más actual al frente) (en desorden)
11. Notas de referencias contrareferencia/traslado
12. Notas de interconsulta en orden cronológico más actual al frente.
13. Nota pre-post operatoria ( cirugía) (solo pre, cirugia agendada)
14. Nota pre-post operatoria ( anestesia) (solo pre, cirugia agendada)
15. Nota de egreso (por mejoría, defunción, voluntaria)
16. Recetas médicas
17. Indicaciones médicas (orden cronológico)
18. Hojas de enfermería (orden cronológico)
19. Hojas auxiliares de diagnóstico y tratamiento
20. Registro de transfusión (Todo lo de transfusión)
21. Notas de trabajo social
22. Notas de dietología
23. Cartas de consentimiento informado de procedimientos/hospitalización
24. Notificación de ministerio público
25. Simba (Sistema de información básica en materia de salud)
26. Congruencia diagnóstica terapéutica