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Historia Clinica de Fisioterapia Ejemplo 2

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REGISTRO DE FISIOTERAPIA N O De historia clínica:

FISIOTERAPEUTA:

1.- REGISTRO DE ADMISION

FECHA DE LA VISITA CENTRO ASISTENCIAL REMITIDO POR: GENERO

RAZA TALLA PESO

Documento de identidad NO:

Consentimiento Informado:
2- DATOS DE IDENTIFICACION
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nacionalidad N o cedula ciudadana

Dirección de residencia Habitual Cantón Provincia NO de Teléfono

Fecha de la primera valoración:

Fecha de comienzo de tratamiento:
Frecuencia de tratamiento:

3.-Datos de actividades laborales, deportivas, educacionales, hábitos sociales.

Ocupación Deportes Escolaridad Otras actividades sociales
4.- Hábitos de Salud
Fumador sí o no Bebedor Habitual ¿Realiza ejercicio?

5.- Situación Personal y Social

Hijos Tipo de parto Embarazada

6.- Personas dependientes a su cuidado:

Es dependiente Dificultades para su autocuidado Dificultades para actividades domésticas
Dificultades para actividades sociales Usa ayudas técnicas
Alergias conocidas Intolerancias alimentarias conocidas
7.- Antecedentes Personales Y Familiares Relevantes No aplica

ALERGICOS CLINICOS GINECOLOGICOS PEDIATRICOS QUIRURJICOS FARMACOLOGICOS OTROS

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8.- Motivo de la consulta.

9.- Características del dolor (Escala de EVA)

10.- DIAGRAMA TOPOGRAFICO

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11.- Diagnostico Visual
Regla del no dolor:

Coloración de la piel:

Aspecto de la piel

Otros:

12.- Diagnostico Manual

Temperatura

Textura de la piel

Sensibilidad

Pliegues cutaneos

Otros:

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 13.- Diagnostico Funcional

14.- Diagnostico Instrumental

Rx: Tac: RMN:
Ecografia: Gammagrafia: Teletermografia:

15.- Programa de Fisioterapia

A corto Plazo

OBJETIVOS A medio plazo

A largo plazo

16.- Plan de Tratamiento

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17.- EVOLUCION

FECHA

18.- Observaciones

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