POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DIRECCIÓN DE SANIDAD POLICIAL

HOSPITAL/DIVRISS/MACROREGIÓN…….

PLAN DE TRABAJO PARA EL PROCESO DE CONTROL

DE ESTÁNDARES DE CALIDAD DEL POLICLÍNICO
POLICIAL ……………………………

AÑO 2022

PERÚ Dirección de Sanidad Policial

 GRAL.MÉD.PNP
SAMUEL FERNANDO YEPEZ RONDÓN
DIRECTOR DE SANIDAD POLICIAL

GRAL.MED.PNP
NAGY ESAÚ CABRERA CONTRERAS
SUBDIRECTOR - DIRSAPOL

CRNL.MED.PNP

JEFE DEL POLICLÍNICO POLICIAL …………………..

EQUIPO DE AUDITORÍA DEL POLICLÍNICO…………………..

 CMDTE. SPNP……………………………………………………...
 MAY.SPNP……………………………………………………………

INDICE

Pág.

2
I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………. 04

II. BASE LEGAL…….............................................................................. 05

III. OBJETIVOS…...................................................................................... 06

3.1 Objetivo General …………………….............................................. 06

3.2 Objetivos Específicos ………………………………………………… 06

IV. METODOLOGÍA...………………………………………………………... 07

V. RECURSOS………………………………………………………………. 08

5.1 Recursos Humanos………………………………………………….. 08

5.2 Recursos Materiales…………………………………………………. 08

VI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………..…….…09

VII. RELACIÓN DE UPSS A EVALUAR…………………………………….. 10

VIII. ANEXOS……………………………………………………………………..10

Anexo N°01: Instrumento de Supervisión……………………..………… 10

I. INTRODUCCIÓN

3
La Dirección de Sanidad Policial, siendo un órgano de apoyo de la Policía
Nacional del Perú, como órgano de mayor nivel jerárquico que gestiona los
servicios de salud del Régimen de Salud Policial, tiene la finalidad de
promover el desarrollo del personal policial, a través de la prevención,
promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, con pleno
respeto de los derechos fundamentales de la persona. Algunas de las
funciones que tiene son: Diseñar, implementar, planificar y evaluar los
programas, proyectos y actividades de la salud policial en el marco del
Sistema Nacional de Salud; proponer normas, directivas y lineamientos
para el buen desarrollo de las acciones en favor de la salud del personal
policial; establecer indicadores para evaluar los servicios de salud, y
establecer estándares de gestión y de calidad de los servicios de salud, en
concordancia con la política nacional de salud.

La calidad en salud implica la asistencia oportuna, eficiente y segura de las

prestaciones de salud y se evidencia cuando se percibe adecuadas
condiciones físicas y éticas que incluyen al talento humano, el entorno, los
avances tecnológicos y la gestión de las instituciones de salud. Para poder
ser evaluado por los usuarios, este concepto multidimensional debe ser
comprendido desde diferentes dimensiones, como desempeño técnico,
acceso a los servicios, efectividad de la atención, eficiencia de la
prestación de servicios, relaciones interpersonales, continuidad de
servicios, seguridad, infraestructura física y comodidad

Hoy en día la calidad en salud involucra atención oportuna, eficiente y

segura en cada etapa o momento de la atención de tal manera que
evidencie eficacia y eficiencia no solo de los procesos sino por parte de las
personas.
Por ello es importante estar constantemente vigilante a las necesidades de
los usuarios de tal manera que continuamente se vaya identificando
aquellas circunstancias, situaciones, condiciones, ambientes, etc.

4
 deficientes, que requieren mejorar, para acortar las brechas que existen
para alcanzar un servicio eficiente y de calidad.
Es por ello, que siendo la calidad de las prestaciones de salud una
preocupación constante en la gestión del sector y un reto para todo sistema
de salud, se presenta el PLAN DE TRABAJO PARA EL PROCESO DE
CONTROL DE ESTÁNDARES DE CALIDAD DEL POLICLÍNICO
POLICIAL…………. como un medio para contribuir a la mejora de los
procesos de atención en salud en nuestra IPRESS.

II. BASE LEGAL

- Ley N° 26842, Ley General de Salud.

- Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
- Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en
Salud.
- Ley N°27815, Ley de Código de Ética de la Función Pública.
- Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de
los Servicios de Salud.
- Decreto Legislativo N°1159, que aprueba disposiciones para la
implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el Sector
Público
- Decreto Legislativo N°1267, Ley de la Policía Nacional del Perú.
- Decreto Legislativo N° 1175, Ley de Régimen de Salud de la Policía
Nacional del Perú.
- Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
- Resolución Ministerial N° 519-2005/MINSA que aprueba el Documento
Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”.
- Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica
N°050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
- Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento
Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”.

5
 - Resolución Ministerial N°502-2016/MINSA que aprueba la NTS.029-MINSA-
DIGEPRES-V.02 “Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud”.
- Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018/DGAIN: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica”, que en documento adjunto forma parte integrante de la presente
Resolución Ministerial.
- Resolución Ministerial N°540-2019-IN del 11ABR2019 que aprueba la
Política y Objetivos de Calidad del Ministerio del Interior.
- Resolución de la Comandancia General de la Policía Nacional N°028-2020-
CG-PNP/SECEJE del 28ENE2020 que aprueba la Política y Objetivos de
Calidad de la Policía Nacional del Perú.

III. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Verificar que las prestaciones de salud se cumplan con criterios de
disponibilidad, calidad y oportunidad en todas las Unidades
Productoras de Servicios de Salud, con el fin de proteger y defender los
derechos en salud de los usuarios de los servicios de salud del
Policlínico Policial…………..
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Ejecutar las acciones de inspección, vigilancia y control de la calidad
de las prestaciones de los servicios de salud que brindan las UPSS
del Policlínico Policial……………..
- Identificar que las prestaciones de los servicios de salud y la gestión
de éstos se cumplan con eficiencia, oportunidad y calidad.
- Realizar la mejora continua de los procesos identificados como
deficientes.

6
IV. METODOLOGÍA
La metodología a emplear es la “Verificación Selectiva”, que consiste en ir
a las UPSS del establecimiento de salud, para observar, verificar el
cumplimiento de un conjunto de criterios de evaluación previamente
establecidos para cada UPSS que, puede ser complementada con el uso
de herramientas como fotos y videos que hacen que se capture evidencias
para su análisis integral.
4.1 Técnicas a emplear
- Observación.
- Comparación o Confrontación.
- Revisión selectiva.
- Indagación.
- Encuestas.
- Entrevistas.

4.2 UPSS a evaluar

- Dirección y administración

- Consulta externa
- Patología clínica y,
- Farmacia
4.3 Instrumento a utilizar
Se empleará el instrumento que fue adoptado y adaptado en base a la
normativa de la Superintendencia Nacional de Salud SUSALUD, que
permite la evaluación de 04 Unidades Productoras de Servicios de
Salud, que corresponden al nivel y categoría del Policlínico
Policial....................., cuya calificación es: Cumple (02 puntos), No
Cumple (0 puntos) y, No Aplica.
El Estándar establecido es del 80% por cada Unidad Productora de
Servicios de Salud verificada. (Anexo N°01)

4.4 Registro de fecha y hora de la evaluación

Se registrará el día y la hora en la que se llevará a cabo la visita de la
visita de evaluación a las UPSS.

7
 4.5 Elaboración del acta de supervisión
Registrar que al final del proceso de control de calidad de las UPSS, se
firmará el acta respectiva donde se dejará evidencia de las
observaciones identificadas, así como copias de los instrumentos de
verificación aplicados.

V. RECURSOS
5.1 RECURSOS HUMANOS
El equipo evaluador estará conformado por:
-
-
-
5.2 RECURSOS MATERIALES
- Bolígrafos
- Tableros
- Instrumento de supervisión impreso
- Hojas
- Equipo de computo
- Impresora

8
 VI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

TRIMESTRE RESPONSABLE
ACTIVIDADES
I II III IV
Conformación del equipo
x Jefe de IPRESS
evaluador
Elaboración del Plan de
x Equipo de Auditoría
trabajo
Socialización del instrumento
Jefe de Calidad y
al equipo evaluador y x x x x
Equipo de Auditoría
evaluado
Elaboración del documento de
Jefe de Calidad y
comunicación para el inicio de x x x x
Equipo de Auditoría
la verificación a las UPSS
Coordinación de permiso x x x x Jefe de Calidad
Inicio de la visita de
x x x x Equipo de Auditoría
evaluación
Consolidado de la información x x x x Equipo de Auditoría
Elaboración del informe inicial
de control de calidad de las x x x x Equipo de Auditoría
UPSS
Presentación del informe
inicial de control de las UPSS a x x x x Jefe de Calidad
la UNIGECAL DIRSAPOL
Elaboración de las mejoras y
Jefe de IPRESS-Jefe
levantamiento de x x x x
de UPSS
observaciones
Visita y elaboración de
x x x x Equipo de Auditoría
informe trimestral
Presentación de informes de
evaluación trimestral de las
x x x x Jefe de Calidad
UPSS a la UNIGECAL
DIRSAPOL
VII. RELACIÓN DE UPSS A EVALUAR
Se realizará la evaluación de las siguientes UPSS del Policlínico
Policial…………….
a) Dirección y administración
b) Consulta externa
c) Patología clínica
d) Farmacia

VIII. ANEXOS
Anexo N°01: Instrumento de Supervisión
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : DIRECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)
N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN
1 Cuenta con Resolución de Categorización vigente.
2 Cuenta con Registro Administrativo de la SUSALUD (RIPRESS) vigente
Documento de designación de la máxima autoridad administrativa de la
3 1) DS N°013-2006-SA, 2) DS N°031-2014-SA
Institución, Unidad Ejecutora o Red Asistencial solicitante.
Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS)
4 cumplimiento de las condiciones de infraestructura,
acorde a su categoría.
Cuenta con un plan actualizado de contingencia frente a emergencias y
5 V.01, 3) DA N° 040-MINSA/OGDN-V.01, 4) DS
desastres
Verificar que la IPRESS cumple con el Plan Anual de mantenimiento
6 registren las fechas en que se realizó el mantenimiento
preventivo de equipos biomédicos
Verificar que cuenta con el Plan Anual de Manejo de Residuos sólidos y
7 que haya sido remitido a la autoridad de salud de la Jurisdicción dentro
de los primeros 15 días del año
Disponen de un mecanismo propio o convenio con alguna empresa o
8 final de los residuos sólidos contaminados y que cumpla con
EESS para la disposición final de los residuos sólidos contaminados
Por cada entrega de residuos sólidos se genera un manifiesto de
manejo de residuos sólidos peligrosos (acorde con el formato
9 establecido por la norma vigente), llenado por el responsable de
residuos sólidos en el establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo; que incluya entre otros aspectos, el peso de los mismos.
Cuenta con Comité de IIH o responsable de control de IIH, verificar actas
10
de reunión
11 Cuenta con Plan Local Anual de prevención y control de IIH (IAAS)
Cuenta con normas de prevención y control de IIH establecidos por el
12
comité de IIH y aprobadas por la máxima autoridad de la IPRESS
Cuenta con mecanismo de supervisión de cumplimiento de bioseguridad
13 y evidencian implementar medidas destinadas a corregir su
incumplimiento
Cuenta con registros y notificación de accidentes de trabajo del
14
personal de salud
VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL
Solicitar la Resolución vigente emitida por la Autoridad
1) DS N°013-2006-SA, 2) RM N°546-2011/MINSA, 3)
Sanitaria respectiva, donde se otorga la categoría al
NT N°021-MINSA/DGSP-V.03
establecimiento de salud.
Solicitar se imprima un reporte del sistema SUSALUD RS N°053-2015-SUSALUD/S y DS N°031-2014-SA
Solicitar el documento de designación de la máxima autoridad y
verificar que el dato esté actualizado en RIPRESS
De acuerdo a la categoría otorgada por la Autoridad Sanitaria,
se verificará durante la visita a todo el establecimiento de
salud, el número de UPSS según categoría, así como el
1) NT N°021-MINSA/DGSP-V.03 2) DS N°031-2014-
SA
equipamiento, recurso humano y actividades que como mínimo
establece la Norma Técnica de Categorías de Establecimientos
de Salud.
1) DS N° 013-2006-SA, 2) NT N°042-MINSA-DGSP-
Solicitar el Plan de contingencia para Emergencias y Desastres
de la IPRESS
N°031-2014-SA
Solicitar eL Plan Anual de Mantenimiento Preventivo de los
equipos que cuenta al momento de la visita y verificar que se
1) DS N°013-2006-SA, 2) DS N°031-2014-SA
preventivo. Verificar que la máxima autoridad de la IPRESS
conoce del Plan de Mantenimiento y de su ejecución
Solicitar el Plan Anual de Manejo de Residuos Sólidos y solicitar
1) DS N°013-2006-SA, 2) DL 1065, 3) RM N° 554-
el documento que evidencie que fue remitido a la Autoridad de
2012/MINSA, 3) DS N°031-2014-SA
Salud de la Jurisdicción dentro de los primero 15 días
Verificar que cuenten con un mecanismo para la disposición
1) DS N° 057-2004-PCM, 2) N°013-2006-SA, 3) RM
N° 554-2012/MINSA, 4) DS N°031-2014-SA
las caracteristicas señaladas en la NT
1) N°013-2006-SA, 2) DL N° 1065, 3) RM N° 554-
Solicitar el documento de los dos últimos meses
2012/MINSA, 4) DS N°031-2014-SA
Solicitar la RD o documento aprobado por la máxima autoridad
de la IPRESS que aprueba la conformación del comité de IIH.
IPRESS con más de 1500 egresos deberá contar con Comité e 1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
IPRESS con menos de 1500 egresos sólo debera tener un
responsable designado
Verificar que el Plan Local Anual de Prevención y control de IIH
cuente con Diagnóstico situacional actualizado, planes de 1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
capacitación del personal y programa de supervisión
Verificar que cuenten con normas elaboradas por el comité de
1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
IIH y que sean actualizadas cada 3 años
solicitar evidencia de la supervición de prácticas y
procedimientos de atención relacionados a los servicios con
1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
mayores tasas de infección. Ejemplo: infección x cvc,
aspiración de secreciones
Verificar que cuente con el Formulario N° 02 del DS N° 005-
1) Ley N° 29783, 2) DS 005-2012-TR
2012-TR, reglamento de la Ley N° 29783
 verificar que el Libro de Reclamaciones se encuentre en un
lugar visible y de fácil acceso al público usuario y revisar que
16 Cuenta con Libro de Reclamaciones físico o virtual 1) DS N° 30-2016-SA
se cumpla con dar respuesta a los reclamos presentados
según lo establecido en la normatividad vigente
Cumplimiento del Plan Anual de capacitación continua para el personal Verificar la existencia del Plan Anual de capacitación del 1) Ley N° 29414, 2) DS N° 013-2006-SA, 3) DS N°
17
de salud de la IPRESS personal y su cumplimiento 016-2002-SA
solicitar al Jefe de Recursos Humanos o quien haga sus veces
la relación del personal nuevo en la IPRESS y solicitar
Se cumple con realizar la inducción del nuevo personal que ingresa a la 1) Ley N° 29414, 3) DL N° 125, 3) RM N° 1007-
18 evidencia de actividades de capacitación (inducción) durante
IPRESS 2005/MINSA
los 2 primeros meses, contrastarlo con entrevista a alguno de
los personales nuevos que estén de turno
solicitar al Jefe de Recursos Humanos o quien haga sus veces
Se cumple con tener un legajo actualizado del personal que labora en la
19 el legajo de algun personal de salud que se encuentre de turno 1) DS N° 013-2006-SA.
IPRESS
en la IPRESS al momento de la visita de supervisión
verificar que todo el personal asistencial y administrativo de la
20 Todo el personal de la IPRESS se encuentra debidamente identificado IPRESS se encuentra debidamente identificado (fotocheck o 1) DS N° 027-2015-SA.
identificación visible)
Solicitar el cargo de entrega del Informe de la última
Cumple con realizar la autoevaluación anual, de acuerdo a lo dispuesto 1) RM N° 456-2007/MINSA aprueba la NTS N° 050-
21 autoevaluación a la Autoridad institucional correspondiente (no
por el Ministerio de Salud MINSA/DGSP.V02
mayor a 1 año respecto a la fecha de supervisión)
1) RM N° 676-2006/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA,
22 IPRESS a implementado medidas preventivas frente a eventos adversos Solicitar el documento elaborado por la IPRESS
3) DS N° 027-2015, 4) RM N° 727-2009/MINSA
IPRESS cuenta e implementa protocolos de seguridad personal con la verificar que la IPRESS cuente o implemente protocolos de
23 finalidad de que el usuario no sea expuesto al peligro por personas seguridad personal con la finalidad de que no sea expuesto al 1) DS N° 027-2015-SA, 2) DS N° 031-2014-SA
ajenas a la IPRESS peligro por personas ajenas a la IPRESS
verificar que existe un documento que formalice la
conformación de los comités de auditoria y solicitar actas u 1) RM N° 519-2006-MINSA, 2) NT N° 029-MINSA-
24 IPRESS cuenta con comités de Auditoria de la calidad de Atención
otro documento que evidencie que se reunen para el desarrollo DGSP-V.02
de sus actividades
Verificar que existe un documento aprobado por la máxima
25 IPRESS cuenta con Plan Anual de Auditoria autoridad de la IPRESS, cuyo contenido es referente a las 1) NT N° 029-MINSA-DGSP-V.02.
actividades que realizan los comités
Solicitar los informes de la auditoria de calidad de registro,
tener presente que la periodicidad de su ejecución debe
IPRESS cuenta con informes de calidad de registro de la IPRESS corresponder a lo establecido en el cronograma del plan anual
26 1) NT N° 029-MINSA-DGSP-V.02.
(Auditoria de Gestión Clínica) de auditoria, asimismo solicitar actas de reunión donde se
evidencie medidas correctivas sugeridas y seguimiento de las
mismas
verificar que archivo de la IPRESS cuenta con un sistema de
control donde se registre el ingreso y salida de las HC, se
Se cumple con los procesos relacionados con el archivo, acceso y 1) NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica
27 registra el lugar donde se encuentra una HC que ha salido de
seguridad de la Historia Clínica (HC) de Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
archivo de HC y se cumple con los tiempos establecidos para
su devolución

Verificar que la HC de EMG y la HC de CE se encuentra en un

solo FILE o expediente, no olvidar que los formatos en mención 1) NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica
28 Existe un expediente único de Historia Clínica (HC)
forman parte de la HC según la noramtividad vigente del de Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
Ministerio de Salud

IPRESS que funcionan 24 horas se tiene acceso a las Historias Clínicas se inspeccionará el área de archivo de HC y se pedirá la
29 1) DS N° 013-2006-SA. .
durante el periodo de atención programación del personal de atención
IPRESS cumple con tener un archivo centralizado de Historias Clínicas 1) DS N° 013-2006-SA, 2) NTS N° 139-
30 en medios convencionales o electrónicos y cuenta con un archivo verificar que el área de archivo se encuentre organizado MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para
activo y pasivo la Gestión de la Historia Clínica"

2
 La IPRESS cumple con entregar copia completa de la Historia Clínica, solicitar el registro de solicitudes de copia de HC realizadas por
31 cuando el usuario o representante legal lo solicita (el costo de la paciente o representantes y verificar si dichos documentos 1) DS N° 027-2015-SA - Ley N° 29414
reproducción es asumido por el interesado) fueron respondidos de manera oportuna

verificar que la IPRESS difunde por medios físicos o virtuales la

La IPRESS difunde por medios idóneos y de forma permanente la lista de lista de los derechos de las personas usuarias de los servicios
32 1) DS N° 027-2015-SA, 3) DS N° 031-2014-SA
derechos de las personas usuarias de los servicios de salud de salud en un lugar visible y de fácil acceso al público, cómo
en las áreas de ingreso, salida y salas de espera

Solicitar el documento que precise que el caso de personas

aseguradas, la IPRESS deberá solicitar reembolso, por los
gastos incurridos a la IAFAS correspondiente.
Para el caso de personas comprendidas en los grupos
poblacionales vulnerables, los gastos de atención de la
La IPRESS cuenta con un procedimiento institucional para la adecuada situación de EMG serán asumidos por el SIS bajo el régimen 1) DS N° 27-2015-SA, reglamento de la Ley N°
33
gestión del cobro de gastos incurridos en la atención de EMG subsidiado. 29414
Para el caso de personas que no se encuentren aseguradas
por alguna IAFAS y no pertenezcan a un grupo poblacional
vulnerable, la IPRESS iniciará la gestión de cobranza de los
gastos por la atención de EMG, una vez culminada la misma, de
acuerdo a sus procedimientos institucionales.
verificar que la IPRESS exhibe la cartera de servicios, horarios
La IPRESS exhibe la cartera de servicios, horarios y disponibilidad de
34 y disponibilidad de sus servicios de forma actualizada y 1) DS N° 027-2015-SA, 3) DS N° 031-2014-SA
sus servicios de forma actualizada y permanente
permanente
PUNTAJE OBTENIDO 0
PUNTAJE ESPERADO 68
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0%

3
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : CONSULTA EXTERNA
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)

N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL

Deberá verificarse que los horarios de atención 1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de

1 Horarios de atención por especialidades accesible al público.
estén accesibles al público y la autoridad sanitaria Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 38°.

Deberá observarse la señalización, símbolos e

Verificar la señalización escrita y por símbolos que permita la ubicación 1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de
2 información que orienta a los usuarios externos
e identificación de los consultorios. Salud y Servicios Médicos de Apoyo; artículo 29° literal e)
para la ubicación e identificación de los
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de
Vías de acceso y circulación que faciliten el ingreso y desplazamiento Deberá observarse si hay presencia de rampas
Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 29° Literal d).
3 seguro de personas con limitaciones físicas y que requieren silla de y/o barandas que faciliten el tránsito de las
2) Ley N°29973 Ley General de la Persona con Discapacidad,
ruedas, camillas u otro tipo de ayudas. personas con discapacidad.
Artículos 17° Numeral 17.1 y Artículo 27°.

Se verificará que las rutas de trasportes de

residuos estén señalizadas y establecidas de
Rutas de transporte señalizadas: Al menor recorrido posible, horarios
acuerdo al menor recorrido posible, a horarios
con bajo flujo de personas, evitando el cruce con rutas de alimentos, 1) RM Nº 554 - 2012 - MINSA NTS de Gestión y Manejo de
4 donde exista bajo flujo de personas, evitando el
ropa limpia, traslado de pacientes. En ningún caso se usan ductos para Residuos Sólios Numeral 5 Recolección y transporte interno
cruce con rutas de alimentos, ropa limpia y
el transporte de residuos sólidos.
traslado de pacientes y las rutas deben cubrir la
totalidad de la institución

1) RM 523-2007 Guia Técnica para la Evaluación Interna de la

Se pedirá al azar que realice el levado de manos y
vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
se verificará la aplicación correcta de la técnica y
5 Conoce y aplica la Técnica de Lavado de Manos. Intrahospitalarias"
el acceso a los insumos necesarios (jabón líquido
2) RM N° 753-2004 Norma técnica de Infección y Control de
y papel toalla)
Infecciones Intrahospitalaria item: Precauciones estandar

1) RM N° 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N° 20 -

MINSA/DGSP - V01, "Norma Tecnica de Prevención y Control
de Infecciones Intrahospitalarias".
Verificar que cuenten con jabón líquido, papel
Cuenta con los insumos para realizar el lavado de manos siempre antes 2) RM N° 452-2003 SA/DM, que aprueba el Manual de
6 toalla y disponibilidad de agua para lavado de
y después de la atención directa de pacientes. Aislamiento Hospitalaria.
manos.
3) RM N° 523-2007/MINSA, que aprueba la Guia Tecnica para
la Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de
las Infecciones Intrahospitales.

Se verificará que el espacio ocupado por las

En equipos frigoríficos el volumen para el almacenamiento de las 1) RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
vacunas es inferior al 50% de la capacidad del
7 vacunas es el 50% de la capacidad interna del gabinete de Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío
equipo sin contar con el área de congelamiento y
refrigeración. en las Inmunizaciones. Numeral 3.1,
la puerta.
Se verifica que el personal concoce los
1) RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
El personal conoce la cadena de frío en caso de interrupción de fluido procedimientos para mantener la cadena de frío
8 Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío
eléctrico, falta de capacidad de almacenamiento y falla del equipo. ante contingencias como el corte de fluido
en las Inmunizaciones. Numeral 3.3.4. y Anexo N° 06
eléctrico.

4
 Se verificará el registro diario de temperatura en
1) RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
Hoja de control del registro diario de temperatura en cada equipo los equipos frigoríficos de vacunas, mínimo dos
9 Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío
frigorífico. veces al día (una vez en la hora de más calor de
en las Inmunizaciones. Numeral 3.3.4, y Anexo N° 03
la mañana y la segunda antes de irse).

1) NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud

para la Gestión de la Historia Clínica"
Se verificará el uso y llenado del odontograma
2) RM N° 593 - 2006/MINSA "NTS N° 045-MINSA/DGSP-V.01:
inicial y final en las historias clínicas de pacientes
Para el caso de las atenciones odontológicas se cumple con consignar Norma Técnica de Salud para el Uso del Odontograma", V.
10 atendidos en odontología. Verificar el uso de
un odontograma inicial y otro final. Disposiciones Generales: 2. El registro del odontograma debe
lapiceros de color azul y rojo para el llenado del
ser responsabilidad del odontólogo. Para el registro de
odontograma.
hallazgos en el odontograma sólo se debe utilizar lapiceros de
color azul y rojo.

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de

Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículos 9° y 96°.
2) RM N°519-2006/MINSA Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud.
3) RM N°676-2006/MINSA Plan Nacional para la Seguridad del
Solicitar reportes de los eventos adversos.
Paciente 2006-2008; VII.- Actividades.
Verificar Registro de Eventos Adversos (por
4) RM 523-2007 Guia Técnica para la Evaluación Interna de la
Cuenta con registro, análisis y medidas correctivas sobre eventos ejemplo si registran caída de pacientes, reacción
vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
11 adversos (ESAVIS, Reacciones Adversas Medicamentosas, caidas y adversa medicamentosa; en atención ambulatoria
Intrahospitalarias PUNTO 1.3.
otros). en Inmunizaciones si registran los ESAVIS, ESN
5) DS N° 016-2011-MINSA Reglamento de Registro Control y
TBC si registran las reacciones adversas a los
Vigilancia de PF, DM y PS articuo 148 inciso c.
medicamentos antituberculosos).
6) Ley N° 29459-Ley de Productos Farmaceuticos
dispositivos medicos y productos sanitarios articulo 36° Y 8°
7) RM Nº 063 - 2014 /MINSA: Dirctiva Sanitaria para la
vigilancia epidemiológica de Eventos Supuestamente
Atribuidos a la Vacunación o Inmunización (ESAVI)

1) RM N°554-2012-MINSA NTS N°096-MINSA/DIGESA-V.01,

Aplica el manual de manejo de residuos sólidos. Cumple con adecuada
Revisar existencia de bolsas de colores y el uso V. Disposiciones Generales, 5.3 Clasificación de los Residuos
segregación de residuos sólidos: Comunes con bolsas negras,
12 correcto de las mismas. Horarios programados Sólidos; VI Disposiciones Específicas, 6.5 Etapas del Manejo
biocontaminados con bolsas rojas, punzocortantes en recipientes
para recojo de basura o de limpieza. de los Residuos Sólidos, 1. Acondicionamiento, 1.2 Color de
rígidos y residuos especiales con bolsas amarillas.
Bolsa/Recipiente y Símbolo según Clase de Residuo.

PUNTAJE OBTENIDO 0
PUNTAJE ESPERADO 24
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0%

5
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : PATOLOGIA CLINICA
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)

N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
1 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atención programados. Solicitar los horarios programados Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, Artículo 37° literal g).
1) Ley N°27408 Ley de Atención Preferente;
Artículo Único.
2) Ley N°28683 Ley de Atención Preferente;
modificación del Artículo 1° e incorporación de los
Deberá observarse la señalización, símbolos e Artículos 2°, 3° y 4°.
Verificación la orientación, señalización escrita y por símbolos que
2 información que orienta a los usuarios externos 3) Ley N°29973 Ley General de la Persona con
permita la ubicación e identificación de los servicios de Hospitalizacion.
para la ubicación e identificación de la UPSS. Discapacidad; Artículo 17° numeral 17.1 y Artículo
27°.
4) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículo 29° Literales d) y j) y Artículo 80°.

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Vías de acceso y circulación que faciliten el ingreso y desplazamiento Durante la visita se verificará que cuente con
Apoyo; Artículo 29° Literal d).
3 seguro de personas con limitaciones físicas y que requieren silla de rampas y/o barandas que faciliten el tránsito de
2) Ley N°29973 Ley General de la Persona con
ruedas, camillas u otro tipo de ayudas. personas cn discapacidad física.
Discapacidad, Artículos 17° Numeral 17.1 y
Artículo 27°.

Se verifica la existencia del Manual de 1) Resolución Ministerial Nº 627 - 2008/MINSA:

4 Cuenta con manual de Bioseguridad Bioseguridad el cual debe estar refrendado por la Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora
máxima autoridad de la IPRESS de Servicios de Patología Clínica: Numeral 5.9

Solicitar evidencia de realización del control

1) Resolución Ministerial Nº 627 - 2008/MINSA:
interno para validar el análisis procesado y
Ha desarrollado un sistema de control de la fase analítica que incluya el Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora
5 evidencias de la realización del procedimiento de
control interno y externo. de Servicios de Patología Clínica: Numeral 6.1 De la
control externo a través de la intervención de una
organización y funcionamiento.
entidad ajena (evaluación interlaboratorial)
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículos 91.
Cumple con mantener la temperatura de la 2) Resolución Ministerial Nº 585 - 2009 Manual de
Se cumple con un adecuado almacenamiento y conservación de las refrigeradora que alamacena reactivos e insumos buenas Prácticas de almacenamiento: Artículo 22:
6
muestras e insumos necesarios para el procesamiento de las muestras. y/o muestras entre 2 a 8°C. Solicitar evidencia del Cuando se requieran áreas con condiciones
control de la temperatura diaria (registro) ambientales especiales de almacenamiento, éstas
deben ser permanentemente controladas,
registradas cuando corresponda y tomarse las
medidas correctivas necesarias.

6
 1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Solicitar al responsable de Laboratorio el
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
acompañamiento al ambiente del servicio, a fin de
Apoyo; Título III De los Servicios Médicos de
verificar la cadena de frío de los reactivos que
Apoyo, Artículo 91°.
requieren temperaturas bajas para su
2) Manual de Bioseguridad en Laboratorios de
Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e conservación, verificando la fecha de vencimiento
7 Ensayos, Biomédicos y Clínicos que sustituye a la
insumos en laboratorio. de los productos utilizados(reactivos, insumos,
MPR-CNSP-013 Manual de Bioseguridad para
material médico, etc.). Solicitar el Kardex físico o
Laboratorios.
en medio electrónico donde se lleve el control de
3) Resolución Ministerial Nº 585 - 2009 Manual de
los reactivos e insumos de Laboratorio. Deben
buenas Prácticas de almacenamiento: Artículo 24
contar con control visible de cadena de frío
y 25
Se verificara la orientación brindada al usuario
Se brinda información al paciente sobre las requisitos previos a la toma sobre las necesidades (ayuno, dieta , medidas 1) RM 627-2008. Unidad Prestadora de Patología
8
de la muestra para contribuir a un resultado adecuado. higiénicas especiales, etc.) previas a la toma de Clínica. Numeral 6.3
muestra.
Solicitar el Plan Anual de Mantenimiento preventivo 1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
de los equipos. Debe consignar las fechas en que Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Cumple el plan anual de mantenimiento preventivo de equipos se realizó dicho mantenimiento preventivo, por Apoyo; Artículos 32° .
9
biomédicos. parte de personal técnico contratado. Verificar 2) Resolución Ministerial Nº 627 - 2008/MINSA:
que conozca el Plan de Mantenimiento Preventivo Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora
y su ejecución. de Servicios de Patología Clínica: Numeral 5.3 y 5.9

1) RM N°554-2012-MINSA NTS N°096-

Aplica el manual de manejo de residuos sólidos. Cumple con adecuada
Revisar existencia de bolsas de colores y el uso MINSA/DIGESA-V.01, V. Disposiciones Generales,
segregación de residuos sólidos: Comunes con bolsas negras,
10 correcto de las mismas. Horarios programados 5.3 Clasificación de los Residuos Sólidos; VI
biocontaminados con bolsas rojas, punzocortantes en recipientes
para recojo de basura o de limpieza. Disposiciones Específicas, 6.5 Etapas del Manejo
rígidos y residuos especiales con bolsas amarillas.
de los Residuos Sólidos, 1. Acondicionamiento.

PUNTAJE OBTENIDO 0
PUNTAJE ESPERADO 20
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0%

7
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : FARMACIA
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)
N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO
Solicitar la programación de personal según
1 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atención programados.
horario de atención de la UPSS
Deberá observarse la señalización, símbolos e
Verificar la señalización escrita y por símbolos que permita la ubicación
2 información que orienta a los usuarios externos
e identificación.
para la ubicación e identificación del servicio.
Se verificará la información consignada por la
DIGEMID sobre los precios reportados por el
establecimiento farmacéutico, a fin de constatar
su consistencia. Se deberá verificar si los precios
Se cumple con el registro ante la DIGEMID y el suministro mensual de
coinciden con los publicados para venta. Si
3 información sobre los precios de la oferta comercial de los productos
selecciono el método de envío mediante el
farmacéuticos con registro sanitario vigente.
"servicio en línea"-Web service, los
establecimientos farmacéuticos deben reportar su
Información de precios sólo cuando realicen
cambios en los precios de su oferta comercial.
Verificar en farmacia el cumplimiento de las
Garantiza conservación de productos farmacéuticos, sanitarios y buenas prácticas de almacenamiento: El techo no
dispositivos médicos con buenas practicas de almacenamineto en las debe dejar pasar los rayos solares, evitar el
4
áreas de almacén, dispensación/expendio de farmacia y otra ingreso de aves, polvo e insectos, contar con
dependientes de farmacia. tarimas, estantes. No debe haber productos
dispustos directamente sobre el piso.
NORMA LEGAL
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, Artículo 38. Responsabilidad de contar con
el personal suficiente e idóneo. El establecimiento
debe contar con el personal suficiente e idóneo
para garantizar la calidad y continuidad de la
atención en los horarios establecidos.
1) Ley N°27408 Ley de Atención Preferente;
Artículo Único.
2) Ley N°28683 Ley de Atención Preferente;
modificación del Artículo 1° e incorporación de los
Artículos 2°, 3° y 4°.
3) Ley N°29973 Ley General de la Persona con
Discapacidad; Artículo 17° numeral 17.1 y Artículo
27°.
4) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículo 29° Literales d) y j) y Artículo 80°.
1) R.M. N° 040-2010/MINSA, Artículos 1°, 2° y 3°.
2) R.M. N° 341-2011/MINSA, Directiva
Administrativa N° 176-MINSA/DIGEMID-V.01
"Directiva Administrativa que establece el
procedimiento para el reporte de Precios de los
Establecimientos Farmacéuticos en el Sistema
Nacional de Información de Precios de Productos
Farmacéuticos" numeral 5.1, 5.2 y 5.3
1) Ley N°26842 Ley General de Salud; Capítulo III
De los Productos Farmacéuticos y Galénicos y de
los Recursos Terapéuticos Naturales, Artículos
55° y 56°.
2) RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas
Prácticas de Almacenamiento, Artículo 15, 16, 17,
18 21 y 22
3) Resolución Ministerial N°013-2009/MINSA
Manual de Buenas Practicas de Dispensación. VI.
Disposiciones Específicas 2. Del Entorno para el
Servicio de Dispensación 2.3 Medicamentos,
equipo y material de envasado.
8

Farmacia ha implementado el procedimiento para control de inventarios,
5 monitoreo de existencias de productos farmacéuticos, sanitarios y
dispositivos médicos.
Los productos expirados son identificados y retirados de los anaqueles
6 del área destinada a la dispensación; teniendo un inventario de los
mismos y son colocados en el área de baja o rechazados.
Se ha dispuesto la baja respectiva para los productos farmacéuticos
7 procedimiento específico de baja de medicamentos
vencidos, deteriorados, sustraídos y robados.
Productos farmacéuticos en blister o folios, se conserva hasta el
8 expendio final, la sección en la que se encuentran la fecha de
vencimiento y el número de lote.
1) Decreto Supremo Nº 021 - 2001 - SA
Reglamento de establecimienbtos Farmacéuticos.
Artículo 28: Los Productos adulterados,
falsificados, alterados o expirados deben ser
identificados con la leyenda correspondiente y
retirados de los anaqueles de venta y del área
destinada a la dispensación.
2) Ley N°26842 Ley General de Salud; Capítulo III
De los Productos Farmacéuticos y Galénicos y de
los Recursos Terapéuticos Naturales, Artículos
55° y 56°.
Verificar registro manual o computarizado del 3) RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas
número de lote y vencimiento. Verificar Prácticas de Almacenamiento, Artículo 25: Se
inventarios para control de existencias. Verificar debe establecer el control de existencias,
distribución de medicamentos repetando la fecha mediante toma de inventarios periódicos de los
de vencimiento. Verificación del menor movimiento mismos el que será de utilidad para: a) Verificar el
o consumo, luego aleatoriamente verificar su registro de existencias; b) Identificar la existencia
fecha de vencimiento. de excedentes; c) Verificar la existencia de
pérdidas; d) Controlar la fecha de vencimiento de
los productos; e) Verificar condiciones de
almacenamiento y estado de conservación; y f)
Planificar futuras adquisiciones. RM N°1753-2002-
SA/DM Directiva del Sistema Integrado de
Suministro de Medicamentos e Insumos Médico
Quirúrgicos - SISMED.
4) RM N°367-2005-MINSA Modificatoria de la
Directiva del Sistema Integrado de Suministro de
Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos -
SISMED.
1) Decreto Supremo Nº 021 - 2001 - SA
Reglamento de establecimientos Farmacéuticos.
Artículo 28: Los Productos adulterados,
Verificar durante la visita a las instalaciones. falsificados, alterados o expirados deben ser
identificados con la leyenda correspondiente y
retirados de los anaqueles de venta y del área
destinada a la dispensación.
1) RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas
Prácticas de Almacenamiento, Artículo 35: Los
Verificar la existencia de un documento de
siguientes documentos deben ser conocidos y
accesibles al personal involucrado en el sistema
y productos.
de almacenamiento: (...) Procedimientos
específicos sobre (...)baja, (...)
1) Ley N°29459 Ley de los Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos
Verificar durante la visita a las instalaciones. Sanitarios.
2) Decreto Supremo N°014-2011-SA Reglamento
de Establecimientos Farmacéuticos. Artículo 48°.
9

Se evidencia hoja de control del registro diario de la temperatura
9 según las disposiciones legales vigentes.n
actualizado en cada equipo frigorífico.
La refrigeradora es utilizada exclusivamente para los medicamentos que
requieran bajas temperaturas y se cuenta con un cronograma de
10
comprobación de la limpieza y descongelación de la refrigeradora (de
requerirse descongelación)
Sólo se dispensa productos farmacéuticos de venta bajo receta médica:
a) Nombre y número de colegiatura del profesional, nombre y dirección
del establecimiento de salud;
b) Nombre, apellido y edad del paciente;
c) Denominación Común Internacional (DCI) y el nombre de marca.
d) Concentración del Ingrediente Farmacéutico Activo-IFA.
e) Forma farmacéutica.
11 f) Unidad de dosis, indicando el número de unidades por toma y día, así
como la duración del tratamiento.
g) Vía de administración.
h) Indicaciones,
i) Información dirigida al profesional Químico Farmacéutico que el
facultativo estime pertinente.
j) Lugar, fecha de expedición, vigencia de la receta y firma del
facultativo que prescribe.
Se cumple en caso de que exista entrega parcial de los productos
prescritos, con registrar en el reverso de la receta las unidades
12
dispensadas, sello del establecimiento y firma del profesional Químico
Farmacéutico.
PUNTAJE OBTENIDO
PUNTAJE ESPERADO
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO
Se verificará que exista registro del control diario
de temperatura de los requipos frigoríficos
Verificar durante la visita a las instalaciones.
Verificar durante la visita a las instalaciones.
Verificar durante la visita a las instalaciones y a
través de las encuestas a los usuarios
0
24
0%
1) RM Nº 585 - 2009 Manual de Buenas Prácticas
de Almacenamiento de productos Farmacéuticos y
Afines. Artículo 21: Los productos sujetos a
medidas de almacenamiento especiales como:
narcóticos, material radioactivo, productos
inflamables, gases presurizados, sustancias
altamente tóxicas o productos que requieren
condiciones especiales de temperatura o
humedad, se deben identificar inmediatamente y
almacenar de acuerdo a instrucciones escritas y
Artículo 22: Cuando se requieran áreas con
condiciones ambientales especiales de
almacenamiento, éstas deben ser
permanentemente controladas, registradas
cuando corresponda y tomarse las medidas
correctivas necesarias. Los equipos requeridos
para mantener y controlar dichas condiciones
deben ser revisados a intervalos predeterminados
de acuerdo al tipo de equipo o instrumento y los
resultados registrados y archivados.
1) Resolución Ministerial N°013-2009/MINSA
Manual de Buenas Practicas de Dispensación. VI.
Disposiciones Específicas 2. Del Entorno para el
Servicio de Dispensación 2.2 Estanterías y
superficies utilizadas durante el trabajo.
1) Ley N°29459 Ley de los Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos
Sanitarios.
2) Decreto Supremo N°014-2011-SA Reglamento
de Establecimientos Farmacéuticos. Artículo 56°.
3) Resolución Ministerial N°013-2009/MINSA
Manual de Buenas Practicas de Dispensación. VI.
Disposiciones Específicas 1. Del Proceso de
Dispensación 1.1 De la Recepción y Validación de
la prescripción.
4) Decreto Supremo Nº 015-2009-SA Establecen
modificaciones al Decreto Supremo Nº 019-2001-
SA que establece disposiciones para el acceso a
la información sobre precios y denominación
común de medicamentos.
1) Ley N°29459 Ley de los Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos
Sanitarios.
2) Decreto Supremo N°014-2011-SA Reglamento
de Establecimientos Farmacéuticos. Artículo 56°.
10