FORMATO DE DECLARACION JURADA DE Código:

ENTREGA DE RESULTADOS EMO

Versión:

Fecha:

Yo…………………………………………………………………………………….

Identificado con DNI N°……………………, colaborador de la

empresa……………………………………………… en el puesto de trabajo
de………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO

Haber recibido un informe médico escrito de mi evaluación médico ocupacional

realizada, además comprendo los diagnósticos y recomendaciones que allí se
registran, así mismo me comprometo a cumplir todas las recomendaciones
indicadas por el médico ocupacional del servicio, exonerando de
responsabilidad civil y/o penal a mi empleador ante cualquier incumplimiento de
las mismas.

Lima,………...de…………..del 20…

………………………………. …………………………………...

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