Fecha de 10/04/2023

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Y emisión:

CROQUIS DE DOMICILIO Versión: 002
Código: 02-RR.HH Pagina:
1 de 2

LEY Nº 28882; LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR

CERTIFICADOS DOMICILIARIOS.
LEY Nº 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo: ________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana; con DNI N° ________________________ domiciliado
en______________________________________. Distrito de _____________________,
Provincia de ______________________, Departamento de _______________________,
en pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo
previsto en la Ley de Procedimientos administrativos N°27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de
comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en
el Art 427 ° del Código Penal.

De igual modo, me comprometo a informarle a mi empleador en un plazo no mayor de 07

días, cualquier cambio o variación de la dirección indicada, caso contrario se mantendrá
como válida la presente dirección para todos los efectos legales.

Formulo la siguiente declaración jurada para los fines legales correspondientes:

___________, _____ de _______________ del 20 ____

Huella
Dactilar
.......................................................

FIRMA DEL TRABAJADOR

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 Fecha de 10/04/2023
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Y emisión:
CROQUIS DE DOMICILIO Versión: 002
Código: 02-RR.HH Pagina:
1 de 2

Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………..

Fecha: ………/.………/…………. Cargo: ……………………………….....…………

Deberá dibujar su croquis, señalando avenidas cercanas a su domicilio.