lOMoARcPSD|35978909

Código: ADM.F.015
FORMATO DE EXONERACION DE Versión: 01
EMO RETIRO Fecha: 28/12/2021

Lugar: xxxxx Fecha: Dia/mes/Año

Señores:
xxxxxx

Presente.-

De mi consideración:

Por medio de la presente, Yo, ________________________________________,

identificado con DNI ___________________, manifiesto mi conformidad de
no llevar a cabo el examen médico de finalización de vínculo laboral,
dejando constancia de que la empresa XXXXXXXXX, ha cumplido con
informarme, de forma clara y completa, que dicho examen es opcional
según el puesto de trabajo que ejercía, en aplicación de lo establecido
en la Ley N° 29783 —Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo—, su
reglamento —aprobado por D.S. N° 005-2012-TR y (ii), que se me ha
brindado todas las facilidades del caso, para llevar a cabo dicho
examen.

Finalmente, dejo constancia que mi referida decisión responde a

razones de índole personal, asumiendo cualquier responsabilidad que
pueda derivarse de la misma, y liberando a XXXXXX de cualquier
responsabilidad al respecto.

Sin otro particular, quedo de ustedes.

Atentamente,

________________________________
FIRMA Y HUELLA
Nombre:
DNI: