HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: Danitza Julieth Armenta Jiménez

Edad: 18 años

Fecha de nacimiento: 13-02-2003

Estado civil: Soltera

Ocupación: Estudiante / novicia

Nacionalidad: Colombiana

Religión: Católica

Dirección: Barrio El centro, Palomino

Celular: 3147521287

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Sandra Caballero

3102676061, Barrio El Centro, Palomino.

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere como motivo de consulta estar presentando estrés en el

ámbito académico y personal “tengo dolores de cabeza frecuentes, me duelen los

hombros, me siento cansada, mis estudios y vida en el convento me estresan

porque no logro organizar mis horarios”.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duración del problema.

La paciente empezó a presentar síntomas de estrés desde el mes de mayo

del 2021 cuando estaba a mitad de su 2 corte semestral de la universidad y no logro

compaginar sus labores como novicia y como estudiante, lo que empezó a disminuir

su rendimiento en ambos campos puesto que debía dejar una de las dos labores

que estuviese desarrollando para concluir la otra, lo cual interfirió en su

concentración puesto que mientras hacía algo pensaba en lo que tenía pendiente y

le provocaba tensión muscular, dolores de cabeza, fatiga y disminuyo su

rendimiento en las labores. Igualmente manifestó que estos síntomas los

experimenta cada que considera que el tiempo no le rendirá y por ende no alcanzará

a cumplir con sus responsabilidades.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

Los factores precipitantes que experimenta la paciente son de tipo

académico y se podría decir vocacional. Estresores académicos tales como la carga

excesiva de trabajos y exámenes, sumado al clima que complica al acceso a

internet y fluido eléctrico le provocan malestar puesto que se preocupa en exceso

por los tiempos correspondientes en que debe entregar su actividades y al ser una

universidad virtual no hay mucha empatía por parte de los docentes, sumado a esto

el que este dejando de lado en ciertas ocasiones sus labores como novicia para

cumplir con las académicas, le genera preocupación y tensión muscular puesto que

teme el regaño de sus superiores.

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

La paciente ha tenido dificultades con sus superiores del convento puesto

que su nivel de proactividad ha bajado puesto que el tiempo no le rinde porque tiene

muchas labores que antes realizaba sin problema y ahora tarda más pues se

preocupa demasiado pero trabaja por algún motivo más lento, sin embargo, sus

hermanas novicias tratan de apoyarla con ciertas actividades y entender que en

ciertas ocasiones está muy sobre cargada, sus amigos entiendo que ella tiene

muchas ocupaciones y no la presionan, pero ella siente quede cierta forma desde

que empezó su camino a monja la han dejado de lado porque ella tiene nueva

responsabilidades, igualmente aún conserva 3 amigos cercanos que la apoyan en

su vocación y carrera, siempre le dan ánimo y tratan de ayudarla en lo que puedan.

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos.

1) Historia prenatal.

La paciente manifiesta que el periodo de gestación de su madre fue

bastante complicado debido a la avanzada edad de la misma (45 años), a la cual

los médicos le recomendaban no tenerla pues era demasiado riesgoso, A los 5

meses el embarazo estuvo en riesgo de aborto puesto que el hermano mayor de

la paciente golpeo en el vientre a su madre, porque rechazaba rotundamente un

nuevo miembro, por ser de una relación distintita.

Igualmente, el parto fue complicado puesto que se pasó de la fecha

estipulada, la madre no presento contracciones ni ningún tipo de dolor, por lo

que luego de una semana de estimulación, se debió recurrir a una cesárea para

evitar su muerte, afortunadamente todo salió bien y no presento consecuencias

a futuro, más que una breve hospitalización.

En general, la relación dentro de su núcleo familiar fue afectiva y muy

positiva, aunque fue una bebe no planificada y no deseada por parte materna

porque sería la hija número 7 y la madre ya sentía estaba muy mayor, sin

embargo, su papa aun cuando no la planifico la ama desde el primer momento

pues sería su segunda hija, luego de su nacimiento a pesar de las dificultades

fue una niña amada y muy consentida.

2) Desarrollo psicomotriz.

La paciente expresa que en su infancia tuvo un excelente

acompañamiento por parte de su docente del jardín mis pilatunas, donde

realizaba actividades en pro del desarrollo de habilidades psicomotrices y

sociales, puesto que hacían juegos tales como la ronda y las cintas de colores,

dibujaba, coloreaba, hacia recortes y creaba con plastilina. Sin embargo, destaca

que a pesar de toda esta estimulación psicomotriz sus habilidades no se

desarrollaron favorablemente y en la actualidad presenta falencias en ese

aspecto. Aun así, comenta que su relación con los otros niños fue

extremadamente buena puesto que siempre ha sido muy sociable.

3) Desenvolvimiento escolar.

La paciente manifiesta que su desenvolvimiento escolar fue muy

favorable, puesto que siempre fue de las mejores estudiantes, le encantaba la

escuela y se esforzaba por cumplir con todas sus tareas pues era su única

responsabilidad, su primaria y secundaria las curso en la misma institución

(institución educativa rural san Antonio de palomino), sin embargo, manifiesta

que en la actualidad su vida como universitaria se ha vuelto bastante

complicada, aun así, se esfuerza por ser de las mejores.

Tuvo muchos amigos pues era muy sociable, pero destaca a su actual

mejor amiga, Daylin, a quien dice querer mucho pues la ha apoyado en todo

momento desde que se hicieron amigas.

Menciona como figuras relevantes a la profesora Margelis y el profesor

Samir, la primera porque la castigaba y trataba mal, el segundo porque la trato

como a una hija, fue un excelente docente y la enseño a amar el estudio.

4) Adolescencia.

La paciente manifiesta que su relación con amigos fue siempre muy

cordial y cercana, llena de respeto y cariño. Igualmente, con sus profesores

siempre se llevó bien y tuvo escasos conflictos con los mismos, solo con un

docente tuvo dificultades, pero igualmente siempre fue respetuosa con el mismo.
 Se considera cero conflictiva, dispuesta a relacionar y muy sociable. Expresa

respeto a la independencia “siempre fui muy consentida por lo que para casi

todo dependía de mis papas” por lo cual antes de mudarse al convento debió ir

desarraigando gradualmente esta dependencia y nunca le gusto salir de fiesta.

5) Adultez.

La paciente no trabaja porque se encuentra en la universidad, sus

actividades sociales y recreativas constan de ejercer una función voluntaria y

religiosa en la Fundación Llamada de Amor; en la cual se ejecutan actividades a

nivel integral, asistir a fiestas familiares, uno que otro paseo, rezar el rosario,

interactuar en la celebración de la pastoral juvenil, participar en las misas y

retiros. Tiene buena relación con sus amistades, frente al ámbito afectivo, siendo

respetuosos y reconociendo los límites planteados en el concepto de amistad.

Sin embargo, muchas de ellas se han alejado. Sus planes a futuro son crecer en

valores integrales, capacidad de decisión, ejecución de proyectos en cuanto a

carácter, personalidad y capacidades artísticas. Después de terminar sus

estudios de Licenciatura en pedagogía espera ejercer la carrera y a partir de ella

continuar especialización es pro de proyectos educativos e institucionales.

6) Historia psicosexual.

La paciente expresa recordar nunca haber tenido ningún tipo de

curiosidad sexual en su infancia, así mismo la actitud de sus padres siempre a

sido muy cerrada respecto al tema, nunca tuvo ningún tipo de actividad sexual

en la adolescencia, no tuvo novios y en la actualidad se prepara para ser monja.

B) Personales Patológicos

1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento: No presenta

2) Desórdenes mentales anteriores. No presenta.

3) Otros desórdenes patológicos. No presenta.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Danitza Julieth Armenta Jiménez, de 18 años de edad; es hija de Inírida

Jiménez de 59 años quien es ama de casa, sufre de diabetes, hipertensión,

colesterol y escoliosis. Su padre es Hugo Armenta de 61 años mecánico de

profesión, ella es la menor de 7 hermanos, siendo el mayor Carlos Manuel Freyles

quien fue asesinado a los 28 años, el segundo Jeins Freyles asesinado con 27 años

(ambos asesinados en el 2005), la tercera Leidys Freyles de 40 años también ama

de casa; luego Yoryelis Freyles de 38 años, costurera, Faudys Freyles asesinado en

2008 a la edad de 19 años y Stefy Armenta de 22 años, secretaria.

Sus abuelos maternos fueron Judith Miranda quien falleció a la edad de 83

años, producto de diabetes, y Paulino Jiménez, fallecido a raíz de cáncer pulmonar

a los 86 años. Sus abuelos paternos son José Hugo Armenta de 88 años y Adelaida

Fuentes De Armenta, quien falleció a causa de un infarto, a los 70 años.

Respecto a las relaciones familiares, Danitza tiene una excelente relación

con sus padres, un poco mejor con su papá.

En cuanto a la relación con sus hermanos, afirma que con quien tenía un

vínculo más estrecho era con Faudys (fallecido), y que con Leidys, Yoryelis Y Stefy

mantiene una muy buena relación. La relación de Danitza con sus primos y demás

familiares es bastante escasa por lo que poco los conoce y habla de ellos

escasamente. Su familia es muy trabajadora por lo que aun cuando no tuvo lujos

nunca le falto nada.

Su niñez fue feliz, tranquila y consentida, aunque en los primeros años vio

sufrir a su familia la pérdida de 3 de sus hermanos a causa de los conflictos de su

localidad, sin embargo, sus padres y hermanas se esforzaron para que ella no se

viera tan afectada por dicha situación. En su adolescencia tuvo una etapa de

rebeldía, sin embargo, su asistencia a la iglesia católica mermo dicha rebeldía.

 Referente a su hogar, en la actualidad vive en un convento con 3 aspirantes

a monja; Daniela Bentham, Doris Gómez y Luisa Rada, el sacerdote Wilmer Silva, el

monje Jaime Rubio y la madre superiora Sandra Romero. Con todos los miembros

de su comunidad religiosa mantiene una buena relación y económicamente tiene

para suplir todas sus necesidades básicas y no le falta nada.

V. GENOGRAMA

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General.

1. Apariencia general: Paciente femenina, diestra, de contextura gruesa, morena,

alta, aparenta su edad cronológica, viste de acuerdo a su rol como novicia,

mantiene una perfecta higiene personal y aparenta estar saludable.

2. Conducta y actividad motora: Presenta una conducta y actividad motora

normal, se sienta erguida, se encuentra relajada y cómoda.

3. Actitud hacia el examinador: Está dispuesta a colaborar y a responder las

preguntas que se realicen, muestra confianza, respeto y se comunica de buena

 manera, es abierta a comentar todo tipo de situaciones que influyen en su vida

personal, familiar y profesional.

B) Lenguaje.

La paciente presenta un tono y velocidad adecuados, se expresa de una

buena manera, está dispuesta a responder las preguntas que se le hacen y tiene un

buen léxico.

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor. Presenta un humor positivo, se muestra alegre, pero con carácter y

siempre se encuentra dispuesta a ayudar a los demás.

2. Sentimientos. Cuando se expresa de su familia y seres cercanos lo hace

con mucho amor, muestra confianza y tranquilidad, algunas veces preocupación

cuando habla de las obligaciones que tiene tanto con la universidad como con el

convento.

3. Afecto. No es una persona extremadamente cariñosa ni melosa, pero

expresa su afecto hacia su familia y seres cercanos, suele tratarlas bien y con

respeto.

C) Alteraciones perceptivas.

1. Alucinaciones o ilusiones: No presenta.

2. Despersonalización y desrealización: No presenta.

D) Proceso del pensamiento.

1. Curso del pensamiento.

Productividad.

La paciente se expresa de forma clara, fluida y coherente acorde a la

situación que atraviesa.

Continuidad del pensamiento.

La paciente manifiesta que desea poder cumplir con todas sus labores tanto

académicas como vocacionales, no quiere que el estrés la afecte a largo plazo, es

constante en la repetición de este pensamiento.

2. Contenido del pensamiento.

La paciente expresa que los momentos de estrés no son constantes, sin

embargo, en situaciones en las que se siente sobre cargada aparecen con

frecuencia, causando preocupación, pensamientos catastróficos como “no podre con

todo”, “el no tiempo si me rendirá”, “no lo voy a lograr es demasiado”, aun con esto

menciona que se esfuerza por centrarse y ser positiva hasta cumplir con sus

cometidos. Se reserva sus preocupaciones para evitar causar malestar en sus pares

o preocupar a sus superiores o hermanos de comunidad. Se anima diciéndose “tú

eres capaz”, “eres inteligente” y “respira y continua”.

E) Orientación.

La paciente es una persona totalmente orientada, sabe cual es su nombre,

su edad y donde vive. En cuanto al tiempo responde de manera correcta la hora y el

día, conoce en que lugar se está realizando la entrevista y lo describe

adecuadamente.

F) Memoria.

La paciente presenta una buena memoria, al preguntarle por

acontecimientos de su niñez responde correctamente, igualmente con los

acontecimientos de hace unos meses y de algunos días. De igual forma, evocó de

forma correcta algunos elementos que se le habían mencionado durante la

entrevista.
G) Control de impulsos.

La paciente expresa que usualmente logra controlar sus impulsos, sin

embargo, en situaciones de extrema presión tiene breves impulsos agresivos y en

situaciones emocionantes impulsos afectuosos, pero son más de acuerdo a la

situación. También comenta que en situaciones de estrés se siente culpable por

sentir irritabilidad, mal humor, fatiga y somnolencia, aun así, trata de que esto no

afecte a nadie más, puesto que eso aumenta su sensación de culpa, así mismo que

esta culpa la experimenta por considerar que es resultado de no ser capaz de

organizar sus tiempos.

I) Juicio crítico.

Social.

Referente a la toma de decisiones en situaciones adecuadas la paciente

expresa tomar 5 puntos en cuenta, 1 el contexto, 2 las oportunidades, 3 las

consecuencias, 4 el criterio de los demás y 5 el criterio propio. En situaciones

inadecuadas toma en cuenta los mismos 5 puntos centrando su atención en las

posibles consecuencias que su decisión traerá.

Pruebas.

Piensa que tienes 3 trabajos y 3 exámenes de la universidad para entregar

dentro de 15 días e igualmente tienes próxima una visita pastoral de el obispo de la

diocesis a la que pertenece tu comunidad, ¿Qué harías y como harías para sacar

adelante ambas responsabilidades en esos días?

Respuesta de la paciente: “En esta situación, les escribiría a los tutores de la

universidad y les describiría la situación en caso de no alcanzar a realizar las

actividades, en lo que cabe de esos 15 días tratar de adelantar lo máximo que se

 puede, no mezclando las circunstancias personales con la universitaria, y con esto

generaría un estándar de tiempo y espacio en las horas que me son disponibles

para estudiar y las que tengo para realizar las otras actividades”.

Se considera que en la paciente existe un juicio crítico.

J) Insight

Intelectual. La paciente es una persona centrada, considera que es más

racional que emocional, interpreta razonablemente, posee un razonamiento crítico,

empatía frente a los demás y autonomía sobre ella misma.

Emocional. La paciente es afectuosa con sus padres y demás personas

cercanas, en cuanto a las otras personas, es servicial, respetuosa y amable.

K) Confiabilidad

La paciente produce una impresión confiable, pues siempre estuvo cómoda,

estuvo dispuesta a responder todo lo que se le preguntara, fue sincera e incluso

ahondo en temas que no se había tenido en cuenta o no se preguntaron.

VII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A) Examen físico: No aplicado.

B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico: Se hacen necesarias

y más adelante se irán aplicando.

C) Entrevista con familiares y amigos: No se ha realizado y actualmente no se

considera necesario.

D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas: Actualmente no sean aplicado

pruebas.

E) Pruebas especializadas: No se hacen necesarios exámenes especializados.

VIII. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos: No presenta.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental: No presenta.

 EJE III. Problemas médicos: No presenta.

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales: No presenta.

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF): No aplicada.

IX. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

En este momento no se puede realizar un diagnóstico certero y especifico,

puesto que no se han aplicado pruebas hasta el momento, sin embargo, en el

transcurrir de las sesiones y como resultado de la aplicación de pruebas y en apoyo

con el DSM IV y DSM V se podrá realizar un diagnóstico concreto, que contribuya

en el apoyo y orientación a la paciente.

X. PRONÓSTICO

Sin la atención y apoyo correspondiente a la paciente se podría estar frente a

una posible ansiedad, alteraciones fisiológicas, contracturas musculares limitantes,

posible depresión, lo cual se quiere prevenir a toda costa y se espera llevar un buen

manejo del caso.

XI. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES.

Se plantea el siguiente plan de intervención que constara con un tiempo

estimado de diez semanas, en la que se trabajara dos días por semana.

Semana 1 Entrevista y recolección de datos

Semana 2 Elección de la terapia
Semana 3 Intervención con la terapia escogida y
aplicación de pruebas
Semana 4 Aplicación de pruebas
Semana 5 Valoración de los resultados
Semana 6 Intervención con técnicas cognitivo-
conductuales
Semana 7 Intervención con técnicas cognitivo-
conductuales
Semana 8 Revisión de avances vistos en el
paciente
Semana 9 Revisión y determinación sobre la
 continuación de la terapia (si se da el
caso)
Semana 10 Terminación de la terapia en cuyo caso,
los objetivos planteados se hayan
cumplido

XII. NOTAS EVOLUTIVAS.

Hasta el momento no se tienen notas evolutivas específicamente.

XIII. FIRMAS

Yarlin Mejía Zambrano Adriana Pertuz Ruiz

Psicóloga en Formación Psicóloga en Formación
C.C. 1.007.590.011 C.C. 1.000.077.124

Aureidis Ramírez Alba Yelka Sierra Guillen

Psicóloga en Formación Psicóloga en Formación
C.C. 1.123.733.829 C.C. 1.006.889.504