RELACIN ENDODONCIA-PERIODONCIA

JENIFER VANESSA TOVAR GMEZ LUISA FERNANDA TOVAR VEGA

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO FACULTAD DE ODONTOLOGA NEIVA-HUILA 2013

RELACIN ENDODONCIA PERIODONCIA INTRODUCCIN. En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de diferente etiologa, por ello es muy importante que el odontlogo las identifique y conozca las consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo. Por ello es muy importante conocer las distintas lesiones que puede presentar una pieza dentaria para poder dar un buen diagnstico y por ende un buen tratamiento, como es el caso de encontrarnos con piezas dentarias afectadas tanto la pulpa como el periodonto, si tenemos el conocimiento adecuado daremos el tratamiento especfico para la circunstancia y el problema que determinemos. o Las lesiones endoperiodontales son las que se producen por la interaccin de la enfermedad pulpar y la enfermedad periodontal. o Las estructuras periodontales y endodonticas interaccionan anatmica y fisiolgicamente desde la formacin del germen dentario mediante 3 estructuras: Conductos principales Conductos laterales o secundarios Foramen apical RELACIONES ENDOPERIODONTALES Los tejidos periodontales y los pulpares tienen una relacin cercana tanto anatmica como funcional. Existen vas de comunicacin entre el periodonto y la pulpa a travs del foramen apical y de los canales laterales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una zona a la otra cuando alguno de los dos, o ambos, presentan patologa infecciosa. Las cuales podemos dividir en dos grupos: vasculares y tubulares. Comunicacin vascular: Se realiza por medio de conductos laterales y representa una ntima relacin entre el saco dental en desarrollo y la papila.

Comunicacin tubular: En la raz, los tbulos dentinarios se extienden desde la pulpa a la unin amelocementara y se pueden exponer por defectos de desarrollo, enfermedad o procedimientos periodontales. Los conductos laterales y accesorios pueden presentarse a lo largo de toda la raz, siendo ms frecuente a nivel apical. En las furcas, estos conductos accesorios son una va directa de comunicacin entre pulpa y periodonto, a travs de tejido conectivo y vasos contenidos en los canales. Por ltimo, el foramen apical, es la ruta principal de comunicacin; las bacterias y productos inflamatorios existentes en los conductos radiculares pueden extenderse a los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria local que puede ir acompaada de reabsorcin sea y radicular. A su vez, el foramen apical es una puerta de entrada a la pulpa para las bacterias y productos inflamatorios de bolsas periodontales profundas que se extienden hasta ste.

Los tbulos dentinales expuestos sirven en ocasiones como una va de comunicacin entre la pulpa y el ligamento periodontal. Las lesiones del cemento radicular, como las fracturas traumticas o desgarres del cemento, pueden establecer una interaccin entre el tejido periodontal y el pulpar. Tambin pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio tratamiento periodontal, que conlleven a la exposicin de los tbulos dentinarios, lo que supone una nueva va de comunicacin entre ambas estructuras anatmicas.

Existen varias circunstancias en las cuales el tratamiento endodontico puede causar dao al tejido periodontal, entre estas se encuentran: Perforaciones radiculares Fractura radicular vertical Resorcin externa radicular

Perforaciones: Durante el tratamiento de conductos, se puede producir accidentalmente una perforacin radicular y lesionar el ligamento periodontal. Estas pueden ocurrir a travs de las paredes laterales de la raz o del piso de la cmara pulpar en los dientes multirradiculares. Alrededor de estas perforaciones puede ocurrir una reaccin inflamatoria en el periodonto y esto va crear un incremento de la profundidad de la bolsa periodontal. Si la perforacin est ubicada cerca al margen gingival puede resultar en una prdida de insercin y migracin apical del epitelio dentogingival. Las perforaciones pueden producir dolor producto de la estimulacin de los nervios del ligamento periodontal como tambin un repentino sangrado proveniente ligamento periodontal. La reparacin de la lesin est relacionada a la contaminacin salival y microbiana de esta. Si la reparacin es sellada la inflamacin no es severa. Fractura radicular vertical: Estas son fracturas de raz y corona que afectan al esmalte, la dentina y el cemento, la pulpa puede afectarse o no.

Estas fracturas pueden extenderse en toda la longitud de la raz y abarcar el rea del surco gingival. Como resultado ala crecimiento bacteriano en el espacio de la fractura, el ligamento periodontal adyacente ser asiento de una lesin inflamatoria que producir destruccin de fibras del tejido conectivo y de hueso alveolar. Las fracturas verticales se presentan comnmente en dientes posteriores no vitales que contengan elementos de anclaje intrarradiculares como pernos, sin embargo pueden ocurrir espontneamente en dientes no tratados endodonticamente y en estos casos las caractersticas clnicas pueden aparecer como una lesin endodontica periodontal combinada, presentado como sntoma dolor a la masticacin. Adems puede manifestar sensibilidad a los estmulos trmicos, inflamacin gingival y absceso periodontal o trayecto fistuloso. Se pueden realizar varios procedimientos diagnsticos para confirmar la presencia de estas fracturas, como son el uso de soluciones colorantes como lo es el azul de metileno, el cual se coloca dentro de la corona y penetra hasta la raz formando una lnea indicativa; tambin la iluminacin indirecta obtenida con la fibra ptica. Resorcin externa radicular: Las resorciones son condiciones asociadas con procesos fisiolgicos o patolgicos que estimulan a las clulas mononucleares precursoras a que se fusionen y generen clulas multinucleadas (osteoclastos), que inician la resorcin destinaria resultando la perdida de dentina, cemento y hueso. La resorcin externa se inicia en el periodonto y afecta inicialmente las superficies externas del diente. Se han propuesto diferentes causas para esta lesin, desde traumatismo hasta blanqueamientos dentales y enfermedad periodontal, estas resorciones pueden clasificarse por su localizacin cervical, laterales o apicales, al presentarse a nivel de cresta sea permite la entrada de microorganismo al margen gingival. Cicatriza provocando reparacin de las estructuras periodontales y superficie radicular. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES Lesin endodontica primaria: Clnicamente: estas lesiones pueden aparecer drenaje en el surco gingival o inflamacin en la enca insertada vestibular. El paciente puede presentar mnima molestia. Pueden estar presente fistulas de origen pulpar. Radiogrficamente: se puede observar diferentes grados de prdida sea. La pulpa necrtica puede causar un tracto fistuloso desde el pice a travs del periodonto a lo largo de la superficie mesial o distal de la raz hasta la lnea cervical, eso aparece radiogrficamente como una radiolucidez en toda la longitud radicular. La fistulizacin puede ocurrir tambin desde el pice hacia la zona intrarradicular simulando radiogrficamente una enfermedad periodontal. Lesin endodontica primaria con afeccin periodontal secundaria: Si despus de un tiempo, no se ha tratado esta lesin endodontica primaria que supura, puede afectarse de manera secundaria el periodonto marginal, formndose una placa en el borde gingival del trayecto sinusal que origina periodontitis marginal. Las lesiones endodontica primarias con afeccin periodontal secundaria tambin pueden ser el resultado de una perforacin de la raz de un diente durante el tratamiento de un conducto radicular o de la colocacin errnea de alfileres o postes durante la restauracin

de las coronas. Los sntomas pueden ser agudos con formacin de un absceso periodontal acompaado de dolor, tumefaccin y exudacin de pus, formacin de una bolsa y movilidad del diente. Lesin periodontal primaria: Estas son producidas por enfermedad periodontal. La periodontitis progresa gradualmente a travs de la superficie radicular. Al realizar sondeo se revela la presencia de clculos en la superficie radicular y al realizar las pruebas de vitalidad la pulpa responde. Lesin periodontal primaria con afeccin endodontica secundaria: A medida que la enfermedad periodontal va avanzando hacia el pice dentario, los conductos laterales y secundarios pueden quedar expuestos al medio bucal lo que puede producir una necrosis pulpar. La necrosis pulpar puede degenerarse a partir de terapia periodontal con la cual es posible seccionar el paquete vasculonervioso que entran a travs de los conductos secundarios, accesorios y foramen apical los cuales nutren la pulpa. Lesiones combinadas: Estas lesiones ocurren cuando existe una lesin periapical originada por una necrosis pulpar en un diente afectado periodontalmente. Radiogrficamente el defecto infraseo es creado cuando ambas entidades se unen y emergen en algn lugar de la superficie radicular.

ESQUEMA DE RELACIN ENDO-PERIODONTAL Se observan esquemas de la clasificacin de las lesiones endoperiodontales: Lesin endodontica primaria, Lesin endodontica primaria con afeccin periodontal secundaria, Lesin periodontal primaria con afeccin endodontica secundaria o lesiones combinadas y la presentacin de un esquema con las vas de salida de la infeccin con sus trayectos ms habituales, por el ligamento periodontal o a travesando tablas seas para proyectarse por la enca.

Weine basado en cuatro formas de lesiones endoperiodontales, divide los casos de acuerdo a la etiologa de la enfermedad: Clase I: Dientes que cuyos sntomas clnicamente y radiogrficamente simulan enfermedad periodontal, pero presentan inflacin o necrosis pulpar. Clase II: Dientes que presentan enfermedad pulpar y periodontal concomitante. Clase III: Dientes sin enfermedad pulpar, pero requieren terapia endodoncia y apuntacin radicular para sanar periodontal. Clase IV: Dientes que clnica y radiogrficamente simulan enfermedad pulpar o periapical y de hecho presentan enfermedad periodontal. ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL. Generalmente, se describen dos factores etiolgicos de la enfermedad periodontal, los factores locales, que son los encontrados en el medio inmediato del periodonto y que producen infeccin y los factores sistmicos que son el resultado del estado general del paciente y alteran la respuesta de los tejidos a los factores locales. La placa bacteriana es considerada un factor local y causa principal la gingivitis y la periodontitis. La placa bacteriana es controlada por los mecanismos de defensa del organismo resultando un equilibrio entre agresin y defensa; el cual puede romperse por aumento de la cantidad o virulencia de las bacterias, o por la reduccin de la capacidad defensiva de los tejidos, producto de todas las condiciones sistmicas que interfieren en la respuesta de los tejidos a la irritacin. ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PULPAR Ingle engloba las causas de la inflamacin, necrosis o distrofia pulpar, dividindola en cinco grupos: Bacterianas: En esta categora se incluye la penetracin de bacterias por va coronaria y radicular. Incluyndose especficamente por va coronaria, se encuentra la caries dental, las fracturas coronarias completas e incompletas, los traumatismos sin fracturas, anomalas dentales de la morfologa. A partir de la penetracin bacteriana por va radicular se describen tambin la caries, infeccin retrograda, sacos y accesos periodontales Traumticas: Ingle divide este aspecto se divide en dos grupos, agudas y crnicas. En cuanto a las causas traumticas agudas considera determinantes las fracturas coronarias y radiculares, estasis vascular, la luxacin y avulsin dentaria. Dentro de las causas traumticas crnicas se encuentran el bruxismo, la atricin, abrasin y erosin dentaria. Iatrognicas: Estas se refieren aquellos productos de un inadecuado manejo operatorio del diente por parte del odontlogo. Dentro de ellas se citan la preparacin de cavidades, por medio de la cual es posible producir un gran nmero de daos pulpares producto del calor generado y la profundidad de la preparacin, algunos de estos daos pueden ser deshidratacin, exposicin de cuernos pulpares y hemorragias pulpares. De esta misma forma pueden provocar

lesiones pulpares, la insercin y fracturas de restauraciones, as como la fuerza ejercida durante la cementacin y el calor generado con el pulido de la misma. Se considera adems causas de lesiones pulpares iatrognicas los movimientos ortodnticos, raspado y alisado, electrociruga, quemadura con lser y raspado periradicular. Qumicas: En este grupo se encuentran incluido los materiales de obturacin ya sea cementos, materiales plsticos, adhesivos dentinarios. Adems incluye los desinfectantes y desecantes como lo son el nitrato de plata, fenol, alcohol y ter. Idiopticas: Se presentan en el envejecimiento, resorcin interna y externa, por anemia, infeccin por Herpes Zoster y VIH. A pesar de agrupar las causas de la inflamacin, necrosis o distrofia pulpar, Ingle refiere que la principal causa de inflamacin pulpar sigue siendo la invasin bacteriana a travs de una lesin cariosa, considerando como irritante ms frecuentes a los microorganismos. En condiciones normales, el tejido pulpar y la dentina circundante a este, estn protegido por el esmalte y el cemento. Desde el momento que en cualquier motivo, ya sea la caries o cualquier agente etiolgico iatrognico, cause perdida del esmalte o del cemento, expone a la dentina a los efectos perjudiciales de irritantes mecnicos, qumicos y microbianos. Se consideran las vas ms importantes de contaminacin pulpar los tbulos destinarios expuestos, la exposicin pulpar, los formenes lateral y apical DIAGNOSTICO. Las enfermedades pulpares y periodontales presentan algunos sntomas clnicos comunes, tales como sensibilidad aumentada a la percusin e inflamacin, debido a esta razn, una puede confundirse con la otra tanto clnica como radiogrficamente, por tanto , es necesario realizar un diagnstico certero sobre los factores etiolgicos envueltos en la lesin para asegurar el diagnostico, pronostico y tratamiento de la misma. El diagnstico de las lesiones periodontales asociadas con enfermedades pulpares es relativamente simple si el paciente ha sido controlado durante un periodo de tiempo y tenemos acceso a esos datos. El diagnostico se dificulta cuando no tenemos un historial completo. PRUEBAS. Ingle recomend tres pruebas diagnsticas para determinar el origen de las lesiones endoperiodontales: 1. Es una prueba radiogrfica que tiene como objetivo observar el trayecto de una fistula por medio de un cono de gutapercha, determinando de esta forma si la fistula presente es de origen endodontico o periodontal. 2. Consiste en una prueba de vitalidad pulpar. El reconocimiento de la vitalidad pulpar es esencial para el diagnstico diferencial y para la eleccin de las principales medidas para el tratamiento. Un diente que responde negativo a la prueba de vitalidad o que ha sido tratado previamente en forma endodontica y que esta saciada con una lesin endoperiodontal, usualmente presenta problema para su diagnstico debido a que es difcil establecer si el estado pulpar fue la causa, el resultado o es un efecto secundario a la lesin. Puede resultar en un diente una

necrosis parcial, principalmente en dientes multirradiculares, en estos casos la prueba de vitalidad no es confiable ya que podemos obtener una respuesta de vitalidad pulpar en una lesin combinada, por lo que se recomienda en aquellos casos donde existan dudas realizar una prueba cavitara. 3. Consta de una sonda periodontal y un examen radiogrfico completo de la boca del paciente, la ubicacin, la forma y la extensin de las imgenes radio lcidas, pueden indicar la etiologa de la lesin; observndose si el paciente presenta otras lesiones periodontales similares que indiquen que realmente es un paciente periodontal o por el contrario las caractersticas radiogrficas de estas comprueben una lesin endodontica. PRONOSTICO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. -Lesin Endodontica Primaria. El pronstico de esta lesin es excelente. La cicatrizacin radiogrfica y clnica que se presenta es rpida logrndose dentro de los primeros 3 a 6 meses. Como esta lesin es de origen endodontico, la completa resolucin es usualmente anticipada despus de realizar el tratamiento de conductos. -Lesin Endodontica Primaria Con Afeccin Periodontal Secundara. El pronstico de esta lesin depende de la terapia de ambos problemas. El proceso de prdida sea causada por la lesin pulpar se detiene si es realizado un tratamiento de conductos. La prdida de hueso periodontal depende de la eficacia del tratamiento periodontal instituido. El pronstico de la parte endodontica es excelente y la regeneracin del aparato de insercin est limitada al pronstico periodontal. Si solo se realiza el tratamiento de conductos, se debe esperar una capacidad de cicatrizacin limitada. -Lesin Periodontal Primara. El pronstico depende por completo de la terapia periodontal. -Lesin Periodontal Primara Con Afeccin Endodontica Secundara. El pronstico depende de la continua terapia periodontal seguida del tratamiento de conductos. La respuesta de cicatrizacin de la lesin periapical no es predecible debido a la comunicacin periodontal. Se obtiene un pronstico endodontico favorable solo cuando el diente est en un ambiente cerrado y protegido. El problema periodontal que existe en estos casos permite una comunicacin directa con el medio bucal. Es importante evaluar la capacidad de restauracin del diente. -Lesin Combinada Verdadera. El pronstico depende de la terapia periodontal. Esto no implica que sin un tratamiento de conductos bien realizado el pronstico no mejore, mientras mayor sea el compromiso periodontal, peor es el pronstico. El determinante principal del xito en las lesiones combinadas verdaderas es la cronicidad del componente periodontal. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. -Lesin endodontica primaria. En este tipo de lesin se recomienda realizar tratamiento de conductos de rutina, se puede realizar en varias citas, para as evaluar el proceso de cicatrizacin.

-Lesin endodontica primaria con afeccin periodontal secundara. Est indicado el tratamiento de conductos y la terapia periodontal. Desde el punto de vista periodontal, es necesario realizar un raspado y alisado radicular para eliminar el clculo y la flora patgena, sin embargo no se debe iniciar este procedimiento hasta concluir el desbridamiento total del conducto radicular. -Lesin periodontal primara. El tratamiento depende de la extensin de la enfermedad periodontal y la habilidad del paciente en cumplir con el tratamiento a largo plazo, el cual incluye terapia inicial con tcnicas de control de placa, raspado y alisado radicular y posibles cirugas periodontales. -Lesin periodontal primara con afeccin endodontica secundara. Est indicada la terapia endodontica conservadora. Se debe comenzar con la terapia periodontal y proseguir con esta junto con el tratamiento endodontico. -Lesin combinada verdadera. Las lesiones combinadas no refiere el efectuado cuando ambas afecciones ocurren por separado; el mismo debe ser instituido para obtener resultados ptimos en ambos problemas. La parte de la lesin que es producida por la infeccin del conducto radicular se resuelve despus de un correcto tratamiento de conducto; por otra parte la lesin producida por infeccin de la placa dental tambin cura luego de realizar el tratamiento periodontal. RASPADO Y ALISADO RADICULAR. Tcnica empleada para eliminar placa y clculos supragingivales de las superficies dentales, mientras que el alisado radicular se utiliza para remover clculos residuales incluidos, y las porciones del cemente para obtener una superficie lisa, dura y limpia. RESECCIN RADICULAR. Remocin quirrgica de toda la raz de un diente o porcin de la misma. AMPUTACIN RADICULAR. Extirpacin de una o ms races de un diente multirradicular, donde se respetan las coronas o restauraciones. HEMISECCIN. Separacin quirrgica a travs del rea interradicular de un diente multirradicular, especialmente en molares inferiores. BISECCIN, BICUSPIDACIN O PREMOLARIZACIN. Separacin de un diente con mltiples races mediante un corte vertical a travs del rea interradicuar. INJERTOS SEOS. Actan como relleno biolgico induciendo pequeos rellenos seos en una limitada regeneracin periodontal. REGENERACIN TISULAR GUIADA. Regenera estructuras periodontales perdidas a travs de diferentes respuestas tisulares.