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    Este documento es una autorización de servicios médicos emitida por una aseguradora a favor de un paciente. La autorización permite al paciente recibir una consulta con un especialista en medicina del trabajo para evaluar un diagnóstico de lumbago, sin necesidad de sello o sticker en la factura. La autorización es válida por 90 días hábiles a partir de la fecha de emisión y fue enviada por correo electrónico.

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    SEÑORES:

    900594034 KUMARA SEGURIDAD Y SALUD EN T.


    SEDE: KUMARA SEGURIDAD Y SALUD EN T.
    TEL: 3176422823
    CRA 28 NO 17 39
    PASTO

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    SINIESTRO: 20230059628 FECHA: 2023/08/26 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

    2023/08/31 08:44:51 4575862

    SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

    AFILIACIÓN: 410111 CEDULA CIUDADANIA: 97481064 JHONN ALEXANDER ZAMBRANO

    INFORMACIÓN DEL SERVICIO

    MÉDICO REMITENTE: 860002183 AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA

    CÓDIGO SERVICIO

    6 CONSULTA ESPECIALISTA

    CÓDIGO DIAGNÓSTICO

    M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO

    CÓDIGO PROCEDIMIENTO

    890262 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO

    OBSERVACIONES
    SE GENERA AUTORIZACION
    VALORACION POR ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO

    AUTORIZACION ENVIADA POR CORREO ELECTRONICO, VALIDA PARA FACTURAR SIN SELLO Y SIN STIKER,
    VIGENTE POR NOVENTA(90) DIAS HABILES NO CUENTAN SABADOS, DOMINGOS NI FESTIVOS] A PARTIR DE
    LA FECHA DE LA EXPEDICION- AUTORIZACION NO RENOVABLE.

    AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

    YLALONSOH

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