SEÑORES:

94307855 CARLOS HERNANDO RICO BECERRA

SEDE: CARLOS HERNANDO RICO BECERRA
TEL: 3152843506
CALLE 42 NO 35 58 CONS 40
BUCARAMANGA

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20230012843 FECHA: 2023/02/21 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2023/03/30 15:56:56 4421314

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

901146
AFILIACIÓN: CARNET DIPLOMÁTICO: 6586429 FREDDY ANTONIO ARANGUREN MORA
5

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 91150695 JORGE OCTAVIO MELO GUEVARA

CÓDIGO SERVICIO

6 CONSULTA ESPECIALISTA

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

S335 ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA COLUMNA LUMBAR

CÓDIGO PROCEDIMIENTO
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y
890264
REHABILITACION

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA SOM 24/03/2023

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION.

AUTORIZACION ENVIADA POR CORREO ELECTRONICO VALIDA PARA FACTURAR SIN SELLO NI STICKER
VIGENCIA 90 DIAS HABILES (NOCUENTAN SABADOS DOMINGOS NI FESTIVOS) A PARTIR DE FECHA DE
EXPEDICION - AUTORIZACION NO RENOVABLE

AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

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