Tiroides Cancer

ONCOLOGÍA
Dr. Marco Antonio Martínez Torres
Cáncer de tiroides
Alumnas:
Álvarez Sandoval Brayan Alan
Cazares Soto Karen Alejandra
Merino Benítez Kitzia Daritzy
Piña López Alma Rosa

Índice 1 Nódulo tiroideo
2 Cancer diferenciado de tiroides
3 Cáncer medular de la glándula tiroides
4 Cáncer anaplásico de la glándula tiroides
5 Conclusiones
Cáncer de tiroides
Es la neoplasia endocrina
más común
En México afecta alrededor
de 1500 personas al año.
Principalmente mujeres
jóvenes, en relación 8:1
respecto a hombres.
Gómez, Á. H., Silva, S. A. Ñ., García, A. & Meneses-García, A. (2017). Manual de Oncología: Procedimientos médico quirúrgicos. McGraw-Hill Education.
Datos estadísticos. OMS
Cáncer de tiroides
Se divide en tres grandes grupos:
Mínimamente invasor
Carcinoma folicular
Carcinoma
Ampliamente invasor
diferenciado
Carcinoma papilar
Carcinoma
Indiferenciado
Esporádico
Carcinoma
medular
Familiar
Granados, M, G., Arrieta, o, R., & Cantu, D. (2013). Oncología y cirugía. Bases y principios. El manual moderno
Cáncer
diferenciado
Epidemiologia
Representa del 1 al 3% de todas las neoplasias malignas
Es el 90% de los tumores endocrinológicos malignos.
El 75% al 85% son carcinomas papilares y del 5% al 10% carcinomas
foliculares.
Incidencia anual 0.5-10 por 100,000
En México es la sexta causa de cáncer en mujeres y en los hombres
representa la décimo tercera. La relación mujer-hombre es de 2 a 5: 1.
La máxima frecuencia es entre los 41 y 50 años, y el 60% de los casos
tiene lugar entre los 31 y 60 años
Clasificación histopatológica
Carcinoma papilar
Es el tipo más frecuente, representa de 75 a 85%,
Puede presentarse a cualquier edad, pero con más frecuencia
entre la tercera y la quinta décadas de la vida.
Se asocia más con exposición previa a radiaciones ionizantes.
Su aspecto típico es el de un tumor no encapsulado, con

estructuras papilares y foliculares, y alteraciones nucleares
características (70% del total).
núcleo oval de cromatina abierta, ópticamente claro
membrana nuclear reforzada y con irregularidades
hendiduras nucleares
pseudoinclusiones nucleares
nucléolo pequeño periférico
Rodríguez, M. A. L., Álvarez, A. G., & Reséndiz, L. J. L. (2014). Medicina general. Diagnóstico en oncología.
Clasificación histopatológica
Carcinoma folicular
Segunda forma más frecuente de neoplasia tiroidea.
Representa del 5% al 10%.
Tienden a presentarse en mujeres y su pico de incidencia
está entre los 40 y los 50 años de edad.
Mínimamente invasor: invasión capsular es focal y hay invasión de hasta

cuatro vasos sanguíneos capsulares, su riesgo de metástasis ganglionares es
menor a 5% y prácticamente se comportan como adenomas.
Ampliamente invasor: tiene invasión capsular franca e invade más de cuatro

vasos sanguíneos, su riesgo de metástasis ganglionares es mayor a 30% y tiene
riesgo de metástasis a distancia.
Rodríguez, M. A. L., Álvarez, A. G., & Reséndiz, L. J. L. (2014). Medicina general. Diagnóstico en oncología.
Nódulo tiroideo
Lesión discreta en la glándula que por imagen, y especialmente por US, es claramente
distinta del parénquima adyacente y cuya naturaleza (benigna o maligna) es desconocida.
Puede ser o no palpable.
Se estima que el 4% de la población mayor de 40

años tiene signos físicos compatibles con NT.
40% de la población en el mismo grupo etario
tiene alguna anormalidad ultrasonográfica
consistente con la definición de NT.
El 5-10% son carcinomas
Granados-García, M., Gallegos-Hernández, J. F., Gurrola-Machuca, H.. et al. (2018). Guía de manejo del nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado de tiroides de la Sociedad Mexicana de
Oncología. Gaceta Mexicana de Oncologia, 17(91). https://doi.org/10.24875/j.gamo.m18000102
Factores de riesgo:
Exposición accidental o terapéutica a radiaciones ionizantes a
dosis bajas
Antecedente familiar de cáncer de tiroides
Dieta baja en yodo
Antecedente personal de tiroiditis de Hashimoto, poliposis
adenomatosa familiar y enfermedad de Cowden
Vivir en zonas bociógenas
Cuadro clínico
Suele presentarse como un nódulo tiroideo discreto y
asintomático. (adenopatía dura, fija, de bordes mal definidos, de
crecimiento lento sin reducción de la misma)
En el caso de bocio no es rara la presencia de múltiples nódulos,

pero un nódulo dominante, por su tamaño o consistencia (duro),
sugiere malignidad.
Tumores localmente avanzados pueden cursar con disfonía, disfagia, disnea,

tos o esputo hemoptoico, pero la ausencia de síntomas incluyendo disfonía no
descartan invasión local.
Patrón de diseminación
Local: se manifiesta por infiltración de los tejidos adyacentes, incluyendo músculos
pretiroideos (53%), nervio laríngeo recurrente, tráquea, laringe, hipofaringe, esófago e
incluso la piel.
Linfática: Son más frecuentes en los ganglios peritiroideos y luego en la cadena yugular
profunda ipsolateral y en los ganglios mediastínicos y del hemicuello contralateral.
Hematógena. Las metástasis a distancia se desarrollan en 10% de los carcinomas papilares
y en 25% de los foliculares. Los sitios más frecuentes de metástasis son el pulmón (49%),
hueso (25%), sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos blandos (10%).
Evaluación clínica
Se requiere una completa anamnesis (Hacen sospechar neoplasia maligna el
antecedente familiar y el crecimiento en meses o pocos años y la asociación
con adenopatías).
Exploración física que incluya la cuidadosa palpación del cuello.
Laringoscopia (evaluar la movilidad cordoaritenoidea, ya que la afección de

los nervios laríngeos inferiores no siempre se asocia a una disfonía por
compensación de la cuerda contralateral).
Evaluación por ultrasonografía
Todo paciente con NT inicia su evaluación con una US. Además de la glándula,
deben evaluarse los ganglios linfáticos regionales, los nervios y el esófago.
Las características con mayor sensibilidad para cáncer tiroideo son las
microcalcificaciones, los márgenes irregulares y una morfología más alta que
ancha.
Thyroid Imaging Reporting and Data
System
Los nódulos pueden ser categorizados de la siguiente manera:
Nódulos de alta sospecha de malignidad (riesgo de malignidad > 70-90%):

son hipoecoicos, de aspecto sólido o parcialmente quísticos, con márgenes
irregulares (infiltrativos, microlobulados o espiculados) y microcalcificaciones,
de morfología más alta que ancha, con disrupción de calcificación linear con
un componente hipoecoico que protruye (extensión extratiroidea).
Nódulos de sospecha intermedia (riesgo de malignidad: 10-20%):

son nódulos hipoecoicos, sólidos, con márgenes regulares y lisos, sin
microcalcificaciones, ni extensión extratiroidea, ni más altos que anchos. Aun
con esta apariencia, se considera la BAAD en nódulos mayores a 1 cm.
Nódulos de baja sospecha (riesgo de malignidad: 5-10%):
son nódulos iso o hiperecoicos, o parcialmente quísticos, con nodulaciones
sólidas excéntricas, pero sin microcalcificaciones, ni márgenes irregulares o
extensión extratiroidea; tampoco son más altos que anchos.
Nódulos de muy baja sospecha (riesgo de malignidad < 3%):

son espongiformes y no presentan ninguna de las características ya descritas.
Se considera la BAAD si son iguales o mayores a 2 cm.
Nódulos benignos (malignidad < 1%):

son quísticos; la BAAD no está indicada, pero se puede considerar la
aspiración y ablación con etanol.
La exploración por US de los ganglios linfáticos
de los compartimentos central y lateral debe
realizarse siempre que se detecte un NT. Si la US
identifica ganglios de aspecto sospechoso, debe
practicarse una BAAD.
Sugieren metástasis los ganglios de dimensiones

mayores de 1 cm, de morfología redondeada, con
pérdida de hilio graso, presencia de
microcalcificaciones, bordes irregulares y
formación de conglomerados.
Evaluación citológica
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es el procedimiento de elección en
la evaluación del nódulo tiroideo sospechoso por clínica o por características
ultrasonográficas.
En caso de NT sospechoso no palpable, la BAAD debe ser guiada por US
Permite clasificar el nódulo como benigno, indeterminado o maligno.
Evaluación por estudios de laboratorio
Las pruebas de función tiroidea no contribuyen al diagnóstico de benignidad o
malignidad. Sin embargo, algunos pacientes cursan con un hipotiroidismo que
requiere manejo.
Se ha sugerido que en todos los pacientes con un NT, especialmente si es

sospechoso de malignidad por clínica, US o BAAD, se practique una prueba de
calcitonina, que contribuiría a diagnosticar preoperatoriamente un carcinoma
medular de tiroides.
Evaluación gammagráfica
No hay indicación del gammagrama tiroideo en la evaluación preoperatoria del
paciente con un NT sospechoso por clínica, US o BAAD, ya que el VPP o negativo
de malignidad es muy bajo.
Si el resultado es un nódulo de alta sospecha o sospecha intermedia,
está indicado practicar una BAAD guiada del nódulo, o nódulos, y de
los ganglios sospechosos en ambos lados del cuello.
En las lesiones de baja sospecha por ultrasonografia (USG) lo indicado

es el seguimiento ultrasonográfico anual en ausencia de
sintomatología.
Cuando existen manifestaciones sugestivas de una lesión invasora local

o ganglios cervicales palpables o voluminosos, está indicada la TC
contrastada de cuello y tórax con ventana para el mediastino.
Si existe sospecha de invasión local, por ejemplo, ante síntomas de

obstrucción aérea o digestiva, está indicada la endoscopia con US.
Estadificación
Estadificación
Estadificación
Estadificación
Edge, S., Greene, F. L., Byrd, D. R., Brookland, R. K., Washington, M. K., Gershenwald, J. E., Compton, C. C., Hess, K. R., Sullivan, D. C., Milburn Jessup, J., Brierley, J. D., Gaspar, L. ,
& Meyer, L. R. (Eds.). (2016). AJCC cancer staging manual (8a ed.). Springer International Publishing
T3: Tumor de diámetro máximo
mayor de 4 cm, limitado al
tiroides, o cualquier tumor con
mínima extensión extratiroidea.
(Extensión a los músculos
pretiroideos o los tejidos
blandos peritiroideos)
T4: Tumor de cualquier

tamaño que sobrepasa la
glándula tiroidea para invadir
los tejidos blandos
subcutáneos, laringe, faringe,
esófago o nervio laríngeo
recurrente
Edge, S., Greene, F. L., Byrd, D. R., Brookland, R. K., Washington, M. K., Gershenwald, J. E., Compton, C. C., Hess, K. R., Sullivan, D. C., Milburn Jessup, J., Brierley, J. D., Gaspar, L. , &
Meyer, L. R. (Eds.). (2016). AJCC cancer staging manual (8a ed.). Springer International Publishing
Tumor de cualquier tamaño que sobrepasa la glándula
tiroidea para invadir los tejidos blandos subcutáneos,
laringe, faringe, esófago o nervio laríngeo recurrente
Tumor que invade la fascia prevertebral, o que envuelve la

carótida o los vasos mediastínicos
Edge, S., Greene, F. L., Byrd, D. R., Brookland, R. K., Washington, M. K., Gershenwald, J. E., Compton, C. C., Hess, K. R., Sullivan, D. C., Milburn Jessup, J., Brierley, J. D., Gaspar, L. ,
& Meyer, L. R. (Eds.). (2016). AJCC cancer staging manual (8a ed.). Springer International Publishing
Manejo y tratamiento del nódulo tiroideo
Los NT benignos (Bethesda II) no requieren un manejo específico, sólo un corto periodo de
seguimiento.
Los nódulos Bethesda III requieren una evaluación clínica, por USG y citología, y repetir la
BAAD equívoca dos o tres meses después.
La cirugía con fines diagnósticos se practica ante una BAAD con reporte de Bethesda IV,
con fines diagnósticos o terapéuticos ante Bethesda V y con fines terapéuticos ante
Bethesda VI.
Cuando se opta por la cirugía con fines diagnósticos, está indicada la lobectomía con ETO
en cortes congelados, pero se recomienda la tiroidectomía total si la glándula tiene
nódulos bilaterales sospechosos.
Manejo y tratamiento del nódulo tiroideo
Un NT claramente benigno no requiere cirugía, a menos que exista una compresión de las
vías aéreas o digestivas, o por razones estéticas.
La supresión tiroidea no está indicada en el cáncer de tiroides, ni en los nódulos benignos
cuando no se asocian a hipotiroidismo.
Seguimiento:
Ante un reporte de Bethesda II está indicado un seguimiento de 6 a 18 meses, que se hace con
USG de tiroides y cuello por una o dos ocasiones con un intervalo de 6 a 12 meses para
corroborar la ausencia de cambios significativos.
Factores pronósticos:
Edad al diagnostico (después de los 45
años, aumentan paulatina pero
significativamente la agresividad local y la
capacidad metastásica)
Presencia de metástasis a distancia
Tamaño tumoral creciente
Extensión extratiroidea
CARCINOMA PAPILAR
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO
Pacientes con carcinoma Pacientes <45 años, con extensión Pacientes >45 años con algun factor
papilar convencional, <45 años, extratiroidea microscópica o macroscópica pronóstico adverso, tooso los pacientes con
tumores <2 cm sin extensión limitada a músculos pretiroideos, o metástasis a distancia.
extratiroidea ni metastasis metástasis ganglionares, tumores de 2-5 Pronóstico de supervivencia menos
ganglionares o a distancia cm. favorable.
demostrables. Riesgo de recaída local y regional, pero con Resección completa del tejido tiroideo
Excelente pronostico de excelente pronóstico de supervivencia. normal y neoplasico, mas la resección de
superviviencia y bajisimo riesgo Tiroidectomia total o la resección de todo metástasis en la enfermedad
de recaída y muerte. el tejido tiroideo normal y neoplásico, paucimetástasica.
Lobectomia: si el tumor esta incluidos ganglios regionales afectados, Objetivo: optimizar optimizar el control
confinado a un lóbulo. Objetivo: obtener el control locoregional y locoregional y el efecto del yodo
Tiroidectomia total: enfermedad optimizar el efecto del ydo radiactivo, para radioactivo sobrr lsd metástasis distantes
multicentrica macroscópica abatir el riesgo de recaída. eventuales o probadas.
CARCINOMA FOLICULAR
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Pacientes <45 años, con carcinoma folicular Pacientes <45 años, con tumores mayores
minimamente invasivo, <2 cm, sin metastásis a >2 cm o con metástasis a distancia, o
distancia demostrables. portadores de un tumor extensamente
Pronóstico de supervivencia muy bueno angioinvasor.
Lobectomía, ya que la multicentricidad es rara. Tiroidectomia total.
Neoplasia folicular o “sospecha
de neoplasia folicular
FACTORES DE MALIGNIDAD
Sexo: varón
Edad > 40 años
Tumor es mayor o igual a 4 cm
Antecedente de radiación
CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRAÁFICAS
QUE SUGIEREN MALIGNIDAD
Nódulo isoecoico o hipoecoico
Con bordes mal definidos AUSENCIA: lobectomía
Vascularizado en su interior
Con o sin microcalcificaciones. Tiroidectomía: tumor agresivo-
angioinvasivo
COMO EVITAR DAÑAR LOS NERVIOS LARÍNGEOS
El daño al nervio laríngeo superior es cinco veces más frecuente en la segunda
intervención.
Evitar las ligaduras en masa y mantener la disección tan cercana como sea posible a
la glándula
Identificar el nervio antes de seccionar las ramas de la arteria tiroidea inferior
Mantener una cuidadosa hemostasis y una disección limpia para lograr una clara
visualización
SITIO MAS FRECUENTE DE DAÑO

Cerca del ligamento de Berry.
Por excesiva tracción, uso de
cauterio, ramificación del nervio o
suturas hemostáticas mal
posicionadas
COMO PRESERVAR LAS PARATIROIDES
Aporte sanguíneo: Localización normal y anormal:
tiroidea inferior, y Normal: cara posterior de la
en ocasiones de la glándula tiroides.
superior. Anormal: sin descender, entre
la tráquea y el esófago, en el
mediastino superior o dentro
de la glándula.
Las glándulas devascularizadas deben ser

reimplantadas:
Se secciona en pequeños fragmentos (1 a 2 Del 60 a 70% de las paratiroides
mm3) y se hace un trasplante autólogo, de autotransplantadas, funcionarán
preferencia en el esternocleidomastoideo dentro de las siguientes 6 a 12
contralateral o en el antebrazo semanas
TRATAMIENTO DEL CUELLO
La linfadenectomía o disección del cuello
diseca el tejido adiposo linfático
involucrado, preservando las estructuras
neurovasculares. Debe realizarse sincrónica
a la tiroidectomía
OBJETIVOS:
Disminuye el riesgo de recaída regional
Evita la progresión y la necesidad de
cirugía más extensa y mórbida
Podría disminuir el riesgo de metástasis
sistémicas al potencial el tratamiento
con yodo.
es la del cuello lateral a lo largo de la cadena yugular interna
DISECCIÓN DEL CUELLO CENTRAL
Consiste en la disección en bloque del
tejido adiposo-linfático entre el hueso
hioides y la arteria innominada, atrás de la
horquilla esternal, y entre ambas vainas
carotídeas.
Los primeros ganglios comprometidos son

los peritiroideos (nivel VI). La afección de
este nivel es muy probable en pacientes
con enfermedad ganglionar en el cuello
lateral o niveles II a V (70%)
DISECCIÓN DEL CUELLO LATERAL
La siguiente afectación es la del cuello
lateral a lo largo de la cadena yugular
interna
Incluye la disección de los niveles II, III, IV y
V por debajo del nervio espinal,
conservando estructuras neurovasculares
no comprometidas.
Solo esta indicada en metástasis
ganglonares obvias o probadas en la
cadena yugular
DISECCIÓN DEL CUELLO BILATERAL

Presencia de metástasis ganglionares bilaterales obvias o probadas por BAAD en el
preoperatorio o luego de un hallazgo transoperatorio de ganglios metástasicos o
ambos lados del cuello corroborado por ETO
CONTRAINDICACIONES PARA DISECCIÓN DE CUELLO

Enfermedad irresecable
La morbilidad prohibitiva o si su práctica es irrelevante ante un pronóstico
ominoso, específicamente cuando los ganglios están fijos a la columna, rodean la
carótida primitiva o interna, comprometen la función pulmonar
Si existen comorbilidades asociadas a pobre pronostico, como otras neoplasias
diseminadas, una cardiopatía o una neumopatía severa
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Técnicas mínimamente invasivas y
INDICACIONES
asistidas con robot para el
Nódulos
tratamiento de las neoplasias
menores de 3 a
tiroideas; los procedimientos son
3.5 cm
factibles y se asocian a morbilidad
Sin radiación
baja en pacientes seleccionados, con
previa al cuello
tumores pequeños, sin rotura
Sin tiroiditis.
capsular
Los beneficios básicamente son estéticos (incisiones en regiones menos visibles),

menos dolor y menor estancia hospitalaria, pero faltan resultados oncológicos a largo
plazo y análisis bien estructurados de costo/eficiencia
CANCER LOCALMENTE AVANZADO
Es un tumor de cualquier tamaño que rebasa la CIRCUNSTANCIAS PARA SOSPECHAR
cápsula (extensión extratiroidea) para involucrar los Disfonía (22%), hemoptisis (11-79%) y
musculos pretiroideos, el NLR, la traquea, la laringe, la disnea (5%)
hipofaringe, grandes vasos o el esófago cervical, no Enfermedad avanzada
existe enfermedad dstante. Se estadifican como T3 a Edad avanzada
T4a-b y pueden ser o no resecables. Representan el 4- Larga evolución de la enfermedad
15% de los casos y el CP es el tipo mas frecuente. Lesión voluminosa
Cambios en la calidad de la voz
ESTUDIOS
Esputo hemoptoico
TC nos ayuda a ver si hay invasión traqueal
Lesión fija
Si la TC sugiere invasión laringotraqueal o
Estridor
faringoesofágica se practican estudios endoscópicos
Disfagia y odinofagia
e IRM (evaluar invasión esofágica).
Angiotomografia y angioresonancia: evalúan la
invasión vascular y proveer infromacion para planear
el control vascular o la resección
Los resultados pueden ser malos en
términos de supervivencia, la
resección puede estar indicada para Supervivencia de 79% a cinco años,
la paliación de hemorragia y 63% a 10 años, y 54% a 15 años
obstrucción, e incluso puede lograr
supervivencias significativas con
buena calidad de vida
TUMORES QUE INVOLUCRAN LA VIA AÉREA O DIGESTIVA
Si se involucra la tráquea, la
·Si el órgano involucrado es faringe, la laringe se hace la
funcional se busca presérvalo, resección completa rutinaria,
aun dejando residual con márgenes amplios y
microscópico. libres, que significaría
·Si no es funcional o hay resección traqueal o
invasión masiva se efectúa su faringeolaringea
resección si se busca la curación
Pacientes con invasión ·Es aceptable dejar residual en el sitio, si
profunda, es necesario la la función de la vía aerodigestiva es
resección completa, aun con normal o el tumor se adhiere
perdida funcional, si el objetivo íntimamente a la carótida, se debe
es la curacion. marcar el residuo, y ofrecer teleterapia
postoperatoria.
CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES IRRESECABLE
Cáncer de tiroides es irresecable Tumores irresecables:

cuando la probabilidad de Metástasis a distancia,
resección completa es baja o no Invasión vascular
puede hacerse con una morbilidad mediastinal o de los
razonable. La resección completa grandes vasos del
significa la resección con cuello
márgenes patológicos negativos. Invasión de la fascia
prevertebral o
Alternativas metástasis
Teleterapia al cuello ganglionares fijas a la
Supresión de hormonas tiroideas o uso de columna o que
inhibidores de tirosina-cinadas. envuelven la carótida
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO DE LA PIEZA QUIRURGICA

Reporte de histopatología debe incluir:

La descripción macroscópica de la pieza quirúrgica
El tamaño del tumor primario
Si existe multicentricidad
Asociación con otra enfermedad tiroidea
El tipo histológico y proporción del tejido si
coexiste con variantes
Si hay extensión extratiroidea y si es mínima o más
extensa
Si existe permeación linfática o perineural
El número de ganglios matastásicos, el de ganglios
resecados, su ubicación
Si hay extensión extracapsular e invasión a tejidos
adyacentes.
VARIANTES DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES CON
PRONÓSTICO DISTINTO
Variedades histológicas del CP Variedades histológicas del CP

asociadas a peor pronóstico, asociadas a mejor pronóstico:
incluso con tratamiento agresivo: La encapsulada y el
Esclerosante difuso, folicular microcarcinoma papilar
difuso, de células altas, trabecular, La folicular, solida, de células
de células en esteperol, de células oxifiladas, con estroma similar a
columnares y desdiferenciado fascitis nodular, macrofolicular,
(carcinoma poco similar a tumor de Warthin,
diferenciado/indiferenciado con
componente de CO)
Tratamiento adyuvante
Bajo riesgo. Los pacientes de este grupo, completamente resecados, no

requieren rastreo posoperatorio, ablación, ni supresión de TSH.
Riesgo intermedio y alto. Estos pacientes tienen riesgo de recaída
local, regional o distante, por lo que se indica ablación con yodo
radioactivo.
La ablación se practica cuatro a seis semanas después de la
intervención o cuando las cifras de TSH sean superiores a 30 mU/L.
Luego de administrar hormona estimulante de la tiroides
recombinante humana (rhTSH).
La administración de yodo con fines de ablación se debe acompañar
de una dieta baja en yodo durante las dos semanas previas, y se deben
evitar los materiales de contraste con yodo hasta por tres meses
La dosis de yodo-131 guarda relación con la
extensión de la enfermedad residual:
Si se presume actividad confinada al lecho tiroideo se

recomienda de 100 a 150 mCi;
Si existió afectación de ganglios linfáticos, de 150 a 175 mCi;
De pulmones de 175 a 200 mCi, y
En hueso de 200 a 350 mCi.
La respuesta a la dosis ablativa se evalúa mediante
rastreo seis meses después:
Si aún existe tejido residual, se administra una nueva dosis ablativa.

El proceso se repite por lo general una o dos veces, con
periodicidad de seis meses, mientras se demuestre captación
Cuando el rastreo es negativo, la tiroglobulina es baja ( 2 ng/mL) y
los anticuerpos antitiroglobulina están ausentes, se practica rastreo
en forma anual por dos o tres ocasiones para luego descontinuarse.
Radioterapia externa
Indicaciones:
Lesiones residuales macroscópicas
Márgenes positivos
Tamaño del tumor
Estatus ganglionar.
Pacientes con comorbilidades y tumores irresecables ya que el yodo no es
una opción.
Efectos adversos
-Disgeusia.
-Xerostomía
Agudos -Xerostomía
Tardios -Disfagia
-Odinofagia
-Neumonitis
-Disfonía
-Fibrosis cutánea
-Radiodermitis.
Radioterapia externa
Supresión de tirotropina con
levotiroxina:
Indicado en todos los pacientes de riesgo alto.

No indicada en riesgo bajo.
La supresión de TSH se hace con LT4, administrada de forma permanente
en pacientes de alto riesgo, para luego dar dosis sustitutivas cuando existe
plena seguridad sobre la RC sostenida.
Se busca obtener niveles de TSH menores a 0.5 mU/l en pacientes de riesgo
intermedio y menores de 0.1 mU/l en pacientes de riesgo alto ambos sin
datos clínicos de tirotoxicosis.
Seguimiento
indicaciones:
En pacientes sometidos a tiridectomia total y yodo adyuvante se

fundamenta en las determinaciones de TG y Ac anti-Tg bajo la
supresión de TSH.
En ausencia de tejido anormal o anaplásico y de Ac antitiroideos, las
cifras de Tg suelen ser inferiores a 1ng/ml o, mejor aún, cercanas a 0.2
ng/ml.
En ausencia de Ac anti-Tg, la Tg tiene una elevada sensibilidad y
especificidad para detectar la recaída o la persistencia de la
enfermedad.
Seguimiento
Importancia de los anticuerpos antitiroglobulina:
Se deben medir siempre que se practiquen titulaciones de tg.

Se realizará cada 6 meses, los primeros 5 años y luego cada año.
Hasta el 20% de los pacientes tienen Ac anti-Tg; en ellos, las cifras de Tg
pierden valor, ya que los Ac interfieren en la titulación.
En esta situación los rastreos con yodo deben de ser negativos.
El rastreo con yodo esta indicado 6-12 meses después del rastreo
postablación, posdosis adyuvante o posdosis terapéutica para evaluar la
respuesta.
Tirotropina recombinante humana manejo del
cáncer diferenciando de tiroides.
Indicaciones:
La suspensión de hormonas tiroideas para inducir la elevación de TSH

para el tratamiento con yodo 131l o rastreos diagnósticos se asocia a
incomodidades y riesgos; síntomas como fatiga, ganancia de peso, fata
de productividad, agravamiento tumoral.
Ocasionalmente los pacientes no elevan TSH por encima de 30 mUl/ml
por una insuficiencia hipofisiaria o por la existencia de tejido residual
que mantiene las secreciones de estas hormonas.
Manejo de la enfermedad recurrente
Principios en el manejo de la enfermedad recurrente:
La recaída o persistencia local confinada al lóbulo residual luego de una hemitiroidectomia
requiere completar la tiroidectomía total y administrar tratamiento adyuvante.
La recaída o persistencia local confinada al lecho tiroideo requiere la resección completa
seguida de tratamiento adyuvante.
Si la recaída local o locorregional es considerada irresecable y no hay enfermedad
metastásica a distancia, se considera la radioterapia en cuello como tratamiento definitivo.
Puede administrarse radioterapia si la lesión es de dudosa resecabilidad y si hay
respuesta a la radioterapia se facilitaría la resección.
Enfermedad metastásica
Pacientes jóvenes con enfermedad confirmada en los pulmones aun son susceptibles de
curación, pero metástasis extrapulmonares se asocian a un pronóstico menos favorable.
Predicen un mejor pronostico: volumen pequeño de la enfermedad, la edad temprana y la
captación de yodo 131.
Las lesiones óseas y pulmonares visibles responden menos que las detectadas mediante
rastreo o incremento de la tiroglobulina.
Manejo de la enfermedad metastásica
Antes de proceder a este es importante el control de la enfermedad locorregional para
optimizar el efecto del yodo 131.
En la enfermedad ósea limitada con tumor primario controlado, está indicado el tratamiento
quirúrgico asociado a yodo 131 a altas dosis, con o sin radioterapia.
Si la enfermedad ósea es múltiple y en presencia de dolor, lo indicado es el tratamiento con
yodo 131 de la enfermedad no refractaria seguido de radioterapia.
Enfermedad refractaria al Yodo-131
Se define como elevación en los niveles de tiroglobulina, anticuerpos o ambos, con
estudios localizadores positivos y rastreo con yodo 131 negativo cuando previamente
captaba yodo 131, o captación, pero falta de respuesta a juzgar por los niveles de
tiroglobulina.
Definiciones clínicas:
Tumores que no muestran captación en el rastreo postratamiento con yodo 131.
Tumores que han progresado por estudios de imagen poco después (12-16 meses de tratamiento) de
la terapia con yodo 131 a pesar de haber mostrado captación en el rastreo postratamiento.
Pacientes con más de una lesión metastásica y al menos una lesión diana que no muestra captación
de yodo 131 en el rastreo postratamiento.
Pacientes que han acumulado 600 milicurios de yodo 131 sin signos de respuesta.
Enfermedad refractaria al Yodo-131
Hasta el 60 % de los pacientes con

enfermedad metastásica se tornan
refractarios al tratamiento con yodo 131.
Si esta es sintomática e irresecable, el paciente se convierte en candidato a

tratamiento con inhibidores de tirosina cinasa.
Inhibidores de tirosina-cinasa útiles en
el cáncer de tiroides
Los inhibidores de tirosina cinasa que se han ensayado incluyen cabozantinib, axitinib,
imatrinib, selumetinib y sunitinib.
Solo lenvatinib y sorafenib han sido aprobados por la Food and Drug Administration y
la European Medicines Agency para el tratamiento del cáncer de tiroides refractario a
yodo radioactivo.
Indicaciones de los inhibidores de tirosina-cinasa
en cáncer de tiroides
Lenvatinib y sorafenib están indicados en el tratamiento del cáncer de tiroides localmente
avanzado o recurrente e irresecable o metastásico a distancia que se ha tornado refractario a
yodo 131.
Efectos adversos de Lenvatinib Efectos adversos de Sorafenib

Hipertensión (68%) Síndrome de mano pie (76.3%)
Diarrea (59%) Diarrea (68.6%)
Fatiga/astenia (59%) Alopecia (67-1%)
Disminución del apetito (50%) Rash/descamación (50.2%)
Pérdida de peso (46%) Fatiga (49.8%)
Nauseas (41%) Pérdida de peso (46.9%)
Proteinuria (31%) Hipertensión (40.6%)
Rehabilitación
La complicación más grave de la tiroidectomía total es el hipoparatiroidismo

permanente.
Éste ocurre en 2 a 11 de los pacientes.
En ausencia de tejido paratiroideo viable, la hipocalcemia e hiperfosfatemia
se hacen evidentes en las primeras 72 h.
El reemplazo se hace de manera electiva o tan pronto como el calcio
desciende a menos de 7.5 mg/dL y las cifras de fósforo ascienden a 5 mg/dL
o más.
Rehabilitación
Se recomienda calcitriol 0.25 µg VO cada 12 h, más gluconato de calcio

(equivalente a 600 mg de calcio) en dosis inicial de 1 800 mg/día;
posteriormente, 1 200 mg/día en una o dos tomas.
La combinación corrige la hipocalcemia en pocas horas y el paciente puede
se egresar con control de laboratorio en un mes.
El paciente debe ser alertado de síntomas como fatiga, sed y poliuria, que
son indicadores de hipercalcemia.
Cáncer medular de
la glándula tiroides
Epidemiología
Es la segunda neoplasia maligna más
frecuente de la glándula tiroides.
Representa de 5-10 % de los canceres

tiroideos.
Es más frecuente en mujeres.
Granados, M. (s. f.). Cáncer de cabeza y cuello. Diagnóstico y tratamiento (1.a ed.).
Imagen: Atlas de Histología vegetal y animal
Anatomía
patológica
Se origina en las células C, productoras de
calcitonina y suele manifestarse con múltiples
focos de tumor dentro de la glándula.
Imagen: Atlas de Histología vegetal y animal
Marcadores tumorales
Calcitonina
Es el marcador más sensible y especifico.
Puede servir para el diagnóstico presintomático, seguimiento de pacientes
postoperados y para evaluar persistencia o recurrencia.
Antígeno carcinoembrionario (ACE).
50% de los pacientes tienen cifras incrementadas.
Formas clínico-patológicas
Esporádica Representa el 60-75 % Carcinoma medular
de los casos. relacionado con neoplasia
endocrina múltiple (NEM)
FORMAS CLÍNICO- tipo 2A
PATOLÓGICAS
Carcinoma medular
Representa el 25-40 % relacionado con neoplasia
Familiar endocrina múltiple (NEM)
de los casos. tipo 2B
Carcinoma medular
familiar (sin relación con
NEM)
Neoplasia endocrina múltiple
Mutaciones en el protooncogén RET, localizado en el cromosoma 10 en la región
q11.2 que contiene 21 axones
Se clasifica en NEM tipo 1 y NEM tipo 2A y 2B.
Se heredan de manera autosómica dominante.
50% de riesgo de heredar.
Hallazgos clínicos
Clasificación de riesgo de carcinoma medular de
tiroides de acuerdo a las mutaciones RET
NIVEL I NIVEL II
Niños con NEM 2B y/o mutaciones en RET en los Niños con cualquier mutación en RET en los
codones 883, 918 y 922 tienen riesgo de codones 611, 618, 620 o 634; tienen alto riesgo de
presentar el tipo más agresivo, y se les debe carcinoma medular de tiroides; en estos casos la
practicar tiroidectomía total con disección tiroidectomía total debe realizarse antes de los cinco
central en los primeros seis meses de vida. años de edad, con o sin disección ganglionar central.
NIVEL III
Niños con mutaciones en RET en los codones 609, 768, 790, 791, 804 y 891 tienen
un tipo menos agresivo, y pueden ser operados tardíamente. algunos sugieren
que la cirugía se realice a los cinco años; otros la sugieren a los 10 años, o cuando
se tenga la primera prueba de estimulación con pentagastrina positiva.
Carcinoma medular de tiroides familiar
Representa el 15% de casos de tipo familiar.

Presencia de carcinoma Menos agresivo y de pronóstico relativamente
medular de tiroides en al menos bueno.
4 miembros de una familia.
Es bilateral, multicéntrico y produce numerosas metástasis ganglionares.

La frecuencia de metástasis guarda relación con el tamaño del tumor primario.
Lesiones menores de 1 cm dan metástasis en 11% de los casos.
Lesiones mayores de 2 cm dan metástasis en 60% de los casos.
Patrón de diseminación
Las metástasis se observan con más frecuencia en los ganglios del compartimento
central, en el mediastino anterosuperior y en las cadenas yugulares profundas.
En 12% de los pacientes con la forma esporádica, 20% con NEM 2B y 4% con NEM 2A
tienen metástasis a distancia que ocurren en hueso, hígado, pulmones y sistema
nervioso central.
Diagnóstico
La BAAF proporciona con frecuencia un diagnóstico provisional que se apoya con la
demostración de concentraciones altas de calcitonina. Sin embargo, la determinación
rutinaria de calcitonina en pacientes con nódulos tiroideos es una manera más sensible
de establecer el diagnóstico preoperatorio.
En individuos presintomáticos con sospecha de enfermedad familiar, la determinación
de calcitonina basal o estimulada puede ser diagnóstica.
Diagnóstico
Se indica USG para evaluar cuello en ausencia de metástasis ganglionares clínicas.
En pacientes con tumor primario o con enfermedad ganglionar palpable se les
practican estudios de extensión como tomografía computarizada de cuello, tórax y
abdomen superior, resonancia magnética, USG de hígado y gamma grama óseo.
Factores pronósticos
La edad al diagnóstico es el factor pronóstico más importante en casos esporádicos.
Cada año de edad incrementa

el riesgo de morir en 5.2%
La etapa predice la supervivencia a largo plazo.

Pacientes con enfermedad regional tienen 2.69 veces más riesgo de morir que pacientes con enfermedad local y
4.47 en enfermedad distante.
En los casos familiares los factores pronósticos de importancia son la edad, calcitonina postoperatoria y la
extensión de la enfermedad.
Factores pronósticos
Tratamiento
La intervención quirúrgica es el único tratamiento efectivo.
En casos esporádicos, si el tumor es menor de 2 cm, no existen adenopatías

demostrables por USG, ni metástasis distantes, se practica tiroidectomía total y
disección central.
Si el tumor es mayor a 2 cm, no existen adenopatías demostrables por USG, ni
metástasis distantes, se practica tiroidectomía total, disección central y disección
lateral del cuello.
Tratamiento
En presencia de enfermedad ganglionar demostrable y confinada a cuello o
mediastino, sin metástasis a distancia, el mejor control regional se obtiene con
tiroidectomía local, disección central, disección mediastínica y disección bilateral
del cuello.
Casos irresecables, por las metástasis regionales o la presencia de metástasis a
distancia son tributarios de tratamiento paliativo con medidas médicas, quirúrgica
o radioterapia.
Tratamiento Tratamiento de la
adyuvante enfermedad metastásica
El tratamiento se limita a las medidas
La radioterapia se usa como postoperatoria paliativas.
después de cirugía en pacientes de alto riesgo La radioterapia es útil para tratar las
de recaída. metástasis óseas sintomáticas y como

adyuvante después de intervención
Enfermedad residual quirúrgica completa en pacientes de alto
Conglomerados ganglionares confirmados riesgo de recaída.
Rotura capsular Los análogos de la somatostatina sirven en
La radioterapia mejora el control el control de diarrea grave y síntomas
local, pero no la supervivencia. sistémicos.
Seguimiento Pronóstico
A los pacientes se les debe realizar exámenes Supervivencia a 5 años del tipo esporádico:
para medir niveles de calcitonina dos meses 80-90%
después de la cirugía. Supervivencia a 10 años en series donde se

combinan las formas esporádicas y familiares:
70-80%
Supervivencia libre de enfermedad en NEM 2B
a 5 años: 35%
Cáncer anaplásico de
la glándula tiroides
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Es una entidad especifica dentro de las
neoplasias indiferenciadas de la glandula
tiroides.
suele presentarce con un tumor de
crecimiento rapido asociado a otros
sintomas en la cara anterior del cuello
EPIDEMIOLOGÍA
Representa el 1.83% de
las malignidades tiroideas
Mujeres 2.6-1
Edad 64 años, con un

rango de 24 a 91 años
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El 50% de estos surge de bocios o carcinomas
diferenciados.
Existen tres tipos histologicos que amenudo coexisten en
la misma lesión primaria.
El tipo de celulas fusiformes se observa en casi la mitad
de los pacientes, al igual que el de celulas gigantes y el de
celulas escamosas en 20%.
Otras variedades menos comunes son: paucicelular
y la rabdoide, la primera se asocia a una conducta
biológica menos agresiva. Las variedades no suelen
tener significancia con excepción tal vez de la
variante paucicelular.
El tumor es extremadamente invasor con notorio
angitropismo;
Crece de preferencia en las paredes de los
vasos de mediano calibre.
Contiene células semejantes a osteoclastos que
derivan de las células histiociticas
mononucleares.
CARCINOGENESIS
Las mutaciones somáticas más comunes en el cáncer
anaplásico ocurren en TP53 y B-catenina.
Otras mutaciones en BRAF y RAS son comunes en el
cáncer diferenciado y el cáncer anaplásico.
También son comunes en el cáncer anaplásico
diferenciado PI3K y PTEN.
PATRÓN DE DISEMENACIÓN
Las metastasis cervicales son

frecuentes.
Las metastasis a distancia
ocurren en 50% de los px
Pulmones 88%
Huesos 15%
ASPECTOS CLINICOS Y DIAGNOSTICOS
Los pacientes acuden al medico por un tumor de

rápido crecimiento en la cara anterior del cuello y
hasta 40 % tiene daño en el aparato aerodigestivo
en ese momento.
La evolución de los síntomas es corta, de dos
semanas a 10 meses.
Los signos mas frecuentes son,
-Afecta ambos lóbulos tiroideos
-Lesiones fijas a estructuras vecinas
-Adenopatías cervicales 93%
-Parálisis cordal 71,3%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se hace con el cáncer medular, melanoma, sarcoma y

linfoma de tiroides.
La forma de tinción inmunohistoquímica mas constante es
la positiva a citoqueratina, que es positiva en 40 a 100%
de los casos, lo que apunta a su origen epitelial a pesar del
aspecto de sarcoma.
El diagnostico probable se establece mediante

biopsia con aguja fina y el diagnóstico definitivo
mediante biopsia con aguja de núcleo o incisional.
TRATAMIENTO
Por irresecabilidad la cirugía suele limitarse a la toma de biopsia con fines

diagnósticos.
La resección completa, seguida de un tratamiento adyuvante puede lograr el
control local duradero.
El tratamiento multimodal parece deseable ya que suele asociarse a mejor
desenlace clínico, aunque modesto.
La doxorrubicina es el agente mas usado con una respuesta de 22%.
También se a propuesto docetaxel y cisplatino con respuestas globales de un
50%
PRONOSTICO
La supervivencia oscila entre 4 y 12 meses.
Factores con mal pronóstico:

-Variedad de células fusiformes y células
gigantes
-Tamaño tumoral mayor a 6 cm
-Resección incompleta del tumor
-Sexo masculino
-Ganglios positivos
-Metástasis a distancia
En la experiencia del libro
La mediana de supervivencia fue 119 días
La supervivencia a 6 meses, un año y dos años fueron
de 37.9, 21 % y 13% respectivamente.
Conclusiones
Los tipos de carcinomas de tiroides son papilar, folicular, medular y anaplásico, siendo el carcinoma papilar el
mas frecuente
El factor de riesgo mas importante es la exposición accidental o terapéutica a radiaciones ionizantes a dosis
bajas con un periodo de latencia de hasta 20 años para el desarrollo
El tirads es el sistema de categorización del nódulo tiroideo que valora los hallazgos ecográficos
Se recomienda la biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) cuando los nódulos son
morfológicamente sospechosos, la tirotropina (TSH) es normal y los nódulos son mayores a 1 cm
El sistema para clasificar los resultados de los aspirados de los nódulos tiroideos es el Bethesda, consiste en
seis categorías diagnósticas, desde benigno hasta maligno, con su respectivo riesgo de malignidad y manejo
recomendado
El sitio más frecuente de daño del nervio laríngeo recurrente es cerca del ligamento de Berry, por excesiva
tracción, uso de cauterio, etc. en el paciente se representará como la ausencia de tonos altos.
Las glándulas paratiroides desvascularizadas, deben ser reimplantadas de preferencia en el
esternocleidomastoideo contralateral o en el antebrazo.
La edad al diagnóstico es el factor pronostico más importante en casos esporádicos de carcinoma medular de
tiroides.
La intervención quirúrgica es el único tratamiento efectivo en el carcinoma medular de tiroides.
En el carcinoma medular de tiroides, son raras las metástasis a distancia. En 12% de los pacientes con la
forma esporádica, 20% con NEM 2B y 4% con NEM 2A tienen metástasis a distancia que ocurren en hueso,
hígado, pulmones y sistema nervioso central.
¡Gracias!

Tiroides Cancer

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tiroides Cancer

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ONCOLOGÍA

Dr. Marco Antonio Martínez Torres

Índice 1 Nódulo tiroideo

2 Cancer diferenciado de tiroides

3 Cáncer medular de la glándula tiroides

4 Cáncer anaplásico de la glándula tiroides

Su aspecto típico es el de un tumor no encapsulado, con

Mínimamente invasor: invasión capsular es focal y hay invasión de hasta

Ampliamente invasor: tiene invasión capsular franca e invade más de cuatro

Se estima que el 4% de la población mayor de 40

Antecedente familiar de cáncer de tiroides

Dieta baja en yodo

Antecedente personal de tiroiditis de Hashimoto, poliposis

adenomatosa familiar y enfermedad de Cowden

Vivir en zonas bociógenas

En el caso de bocio no es rara la presencia de múltiples nódulos,

Tumores localmente avanzados pueden cursar con disfonía, disfagia, disnea,

profunda ipsolateral y en los ganglios mediastínicos y del hemicuello contralateral.

Hematógena. Las metástasis a distancia se desarrollan en 10% de los carcinomas papilares

Exploración física que incluya la cuidadosa palpación del cuello.

Laringoscopia (evaluar la movilidad cordoaritenoidea, ya que la afección de

Nódulos de alta sospecha de malignidad (riesgo de malignidad > 70-90%):

Nódulos de sospecha intermedia (riesgo de malignidad: 10-20%):

Nódulos de muy baja sospecha (riesgo de malignidad < 3%):

Nódulos benignos (malignidad < 1%):

Sugieren metástasis los ganglios de dimensiones

Se ha sugerido que en todos los pacientes con un NT, especialmente si es

En las lesiones de baja sospecha por ultrasonografia (USG) lo indicado

Cuando existen manifestaciones sugestivas de una lesión invasora local

Si existe sospecha de invasión local, por ejemplo, ante síntomas de

T4: Tumor de cualquier

Tumor que invade la fascia prevertebral, o que envuelve la

años, aumentan paulatina pero

significativamente la agresividad local y la

Presencia de metástasis a distancia

Tamaño tumoral creciente

distancia demostrables. portadores de un tumor extensamente

Pronóstico de supervivencia muy bueno angioinvasor.

Lobectomía, ya que la multicentricidad es rara. Tiroidectomia total.

SITIO MAS FRECUENTE DE DAÑO

Las glándulas devascularizadas deben ser

Los primeros ganglios comprometidos son

DISECCIÓN DEL CUELLO BILATERAL

CONTRAINDICACIONES PARA DISECCIÓN DE CUELLO

Los beneficios básicamente son estéticos (incisiones en regiones menos visibles),

Cáncer de tiroides es irresecable Tumores irresecables:

Reporte de histopatología debe incluir:

Variedades histológicas del CP Variedades histológicas del CP

Bajo riesgo. Los pacientes de este grupo, completamente resecados, no

Si se presume actividad confinada al lecho tiroideo se

Si aún existe tejido residual, se administra una nueva dosis ablativa.

Indicado en todos los pacientes de riesgo alto.

En pacientes sometidos a tiridectomia total y yodo adyuvante se

Importancia de los anticuerpos antitiroglobulina:

Se deben medir siempre que se practiquen titulaciones de tg.

La suspensión de hormonas tiroideas para inducir la elevación de TSH

curación, pero metástasis extrapulmonares se asocian a un pronóstico menos favorable.

Predicen un mejor pronostico: volumen pequeño de la enfermedad, la edad temprana y la

captación de yodo 131.

rastreo o incremento de la tiroglobulina.

Antes de proceder a este es importante el control de la enfermedad locorregional para

optimizar el efecto del yodo 131.

quirúrgico asociado a yodo 131 a altas dosis, con o sin radioterapia.