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ISSN: 0798-0582
inledo74@gmail.com
Sociedad Venezolana de Oncología
Venezuela
Mata I., José Francisco; Agudo, Esteban; Canela, Carlos; García Colina, Jesús; Manzo, Aisa;
Rodríguez, Argimiro; Sano, Rosario; Ruiz, Ángela; Mejías, Milagros; Carrero, Gustavo; Enmanuelli,
Juan; Cordero, Alejandro; Medina, Ivonne; Liuzzi, Juan F.; Altimari, Rafael; Eman, Manuel; Nass,
Ingrid; González, Elizabeth; Suárez, Luisa; Vera, Andrés; Febres, Roger; Perfetti, Wilfredo; Verdechia,
Daniel; Rebolledo, Morella; Vargas, María Isabel; Mijares, Alirio; Montes De Oca, Rosana; León, Raúl;
Lugo, Joaquín; Ruan, Laura; Barboza, Doris; Pinto, Jozelyn; Rodríguez, Juan J.; Muñoz, Carolina;
Ruiz, Hugo; Garófalo, Ángelo; Di Leone, Elsa; Bonilla, Patricia; Coutinho, María Teresa; González,
Tulio; Leal, Marisol; Malavé, Ruben; García, María Belén; Pérez, Janet; Carro, Pilar; Murillo, Diana
Consenso Nacional Sobre Cáncer de Laringe Diagnóstico y Tratamiento
Revista Venezolana de Oncología, vol. 24, núm. 1, enero-marzo, 2012, pp. 64-95
Sociedad Venezolana de Oncología
Caracas, Venezuela
E
veces porque reciben tratamiento sintomático
l cáncer de laringe es la neoplasia prolongado sin diagnóstico.
maligna más común en cabeza y El cáncer de cabeza y cuello localmente
cuello. Es responsable de una avanzado, representa un verdadero reto en la
incidencia de aproximadamente integración de la terapia multidisciplinaria
136.000 casos nuevos al año debido a que, aun cuando debe considerarse la
y 73 500 muertes /año en todo cirugía en los tumores potencialmente resecables,
el mundo, con mayor frecuencia en el sexo implica procedimientos radicales que incluyen
masculino, ocupando el undécimo lugar de la pérdida de la laringe y no siempre es posible
cáncer en hombres, con una relación 7:1, ocupa ante el rechazo del paciente a la cirugía radical.
la sexta causa de muerte por cáncer en hombres En las últimas décadas, es mucho lo que se ha
y la octava en mujeres en nuestro país. Según publicado en materia de diagnóstico y tratamiento
el Anuario de Mortalidad del MPPS, para el año de cáncer de laringe. Uno de los grandes logros
2008, fallecieron 318 hombres y 55 mujeres por de la oncología actual de cabeza y cuello es, sin
esta causa. Su incidencia está estrechamente duda, la posibilidad de preservar la laringe en
asociada al consumo de cigarrillo y el alcohol y enfermedad localmente avanzada, sin embargo,
en los últimos años, también se ha vinculado al son múltiples los esquemas y modalidades
virus del papiloma humano (VPH). Los pacientes terapéuticas disponibles, influenciados por
con cáncer de laringe, como en la mayoría de los sistemas de mercadeo de la industria
otros cánceres, acuden a los hospitales o médicos farmacológica y por la disponibilidad de recursos.
especialistas en etapas avanzadas. Muchas veces Por otra parte, es necesario precisar los criterios de
selección del paciente susceptible de tratamiento
Recibido: 07/ 10/2010 Revisado: 28/09/2011 preservador de una laringe funcional y establecer
Aceptado para publicación: 22/11/2011 patrones de evaluación de la respuesta para
Correspondencia: Sociedad Venezolana de Oncología. decidir el mejor tratamiento definitivo en forma
Av. José María Vargas, Torre del Colegio, Urb. oportuna. El manejo del cáncer de laringe debe
Santa Fe Norte. Piso 2. Of. C2. Tel:+582129798635.
Fax:+582129764941. Email:svoncologia@gmail.com. ser multidisciplinario en sus distintas etapas del
diagnóstico y tratamiento, tomando en cuenta
todas las especialidades que deben participar en el hemoptisis, otalgia, masa cervical. Dependiendo
manejo de cáncer de laringe y sus repercusiones. de la localización las manifestaciones clínicas
La Sociedad Venezolana de Oncología se ha pueden variar: los tumores glóticos presentan
propuesto hacer una reunión de consenso para el disfonía precozmente, ya sea por efecto de masa
diagnóstico y tratamiento del cáncer de laringe, en la cuerda vocal o por parálisis cordal. En la
con la participación de otorrinolaringólogos, supraglotis, los síntomas son tardíos debido a
imaginólogos, patólogos, médicos nucleares, que el tumor dispone de más espacio libre donde
cirujanos de cabeza y cuello, radioterapeutas, crecer, la disfonía en estos casos se presenta
oncólogos médicos, psiquiatras, paliativistas, cuando ha alcanzado un tamaño considerable,
fisioterapeutas, entre otros especialistas, con también se puede observar otalgia, disfagia,
la finalidad de establecer pautas, tomando en odinofagia o voz engolada (“voz de papa
cuenta las publicaciones con suficientes niveles caliente”). En la subglotis en forma temprana
de evidencia, la experiencia de los principales aparece: disnea. La masa cervical en algunas
centros de atención del paciente oncológico ocasiones puede ser la manifestación inicial de
y los recursos disponibles, que además sirvan un cáncer de laringe con mayor frecuencia los
de base para realizar estudios prospectivos de localización supraglótica
interinstitucionales y de aplicación práctica, tanto
para especialistas como residentes en formación. DIAGNÓSTICO
Historia clínica detallada
DIAGNÓSTICO, ENDOSCOPIA, Examen físico de cabeza y cuello
ESTUDIOS DE IMÁGENES, PATOLOGÍA
Inspección precisando si hay asimetrías y
FACTORES DE RIESGO masas cervicales
Ambientales: tabaco, alcohol, exposición a Palpación del cuello, base de lengua
toxinas, exposición a metales pesados, asbesto,
Exploración:
fibra de vidrio, materiales de la industria del
calzado y otros Faringoscopia
Genéticos: gen supresor tumoral p53, Laringoscopia indirecta
amplificación del protooncogen11q13,
cromosoma 9p21, 17p13, p16, sobreexposición
proteínica y de ARN, exceso de producción de ENDOSCOPIA
factor de crecimiento epidérmico, sobreexposición
Flexible
de la proteína eIF4c
Rígida (telelaringoscopia de 70º y 90º)
Modelo de progresión genética
Videoestroboscopia (solo para las lesiones
Infecciosos: infección por VPH
glóticas y para algunos autores es controversial)
Locales: reflujo faringo-laringeo
Endoscopia de banda estrecha (a través de
Dietéticos y nutricionales: deficiencia de un filtro azul resalta la red capilar y el patrón
folatos y niveles de vitamina B12 y homocisteína de la mucosa)
Exposición a radiaciones Endoscopia de auto-fluorescencia.
La laringoscopia directa bajo anestesia general
SÍNTOMATOLOGÍA y toma de biopsia es el procedimiento para llegar
Los síntomas más frecuentes son: al diagnóstico definitivo.
Disfonía, disfagia, odinofagia, disnea, Durante la laringoscopia directa se puede
realizar:
Palpación de la lesión. Carcinoma de células escamosas papilar
Endoscopia utilizando las ópticas de 0º, 30, Representa aproximadamente el 0,8 % y
45º y 70º tiene carácter exofítico papilar. Se trata de un
Endoscopia de contacto (que no es más que carcinoma “ in situ”.
una citología en vivo de la lesión)
Toma de biopsia de la lesión (diagnóstica y Carcinoma de células escamosas fuso
terapéutica en ocasiones) celular
En relación a este punto puede ser biopsia de la Representa aproximadamente el 0,8 %.
lesión o excisión, sobre todo en lesiones precoces Suelen tener una forma polipoide y características
donde algunos autores proponen la infiltración histológicas sarcomatoide.
subepitelial de suero fisiológico y el desarrollo de
un microcolgajo como procedimiento de biopsia
Carcinoma de células escamosas
que bajo la magnificación del microscopio
basaloide
permite el examen de la parte profunda de la
lesión para distinguir fibrosis de infiltración. Hay Constituye aproximadamente el 0,8 % de
que señalar que las lesiones laríngeas pueden los carcinomas. Histológicamente recuerda
ser multicéntricas, por lo que se sugiere la toma al carcinoma basocelular de piel. Suelen
seriada de muestras identificadas correctamente comportarse de forma agresiva.
para el análisis patológico
Carcinomas neuroendocrinos
ANATOMÍA PATOLÓGICA Representan aproximadamente el 1, 3 % de los
carcinomas. Se presentan como nódulos sésiles
o pólipos submucosos. Estos tumores poseen
La gran mayoría de los cánceres de laringe,
células con gránulos neurosecretores de núcleo
corresponden a carcinomas de células escamosas
denso y suelen ser argirófilas. El pronóstico
o epidermoide. Los tipos histológicos de
depende del grado de diferenciación.
carcinoma comprenden:
tos crónica, hemoptisis, estridor. Los principales antes de iniciar el tratamiento. Se recomienda
síntomas que presenta un paciente con cáncer la correcta higiene oral, usar pastas dentales
laríngeo son: dolor 62 %, disfagia 45.%, anorexia- de niños, evitar productos con alcohol y el
caquexia 43 %, psicooncológicos 24 %, disfonía uso de estimuladores de la salivación, como
14 %, xerostomía 13 %, fistulas 9 %, mucositis chicles, frutas (piña), aguas de esencias (limón
8% halitosis 6 %. o naranja) caramelos o hielo, y el uso de saliva
La disfagia artificial (como metilcelulosa) pueden ser útiles
Afecta un 23 % y se atribuye a fase aunque, son escasas las evidencias sobre su
esofágica obstructiva con enfermedad avanzada. eficacia. La pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas).
Estos pueden incluir la presencia física del puede producir efectos secundarios debido a su
tumor, cirugía, radiación, lesiones citotóxicas, acción colinérgica (sudoración, rinitis, molestias
relacionadas con el cáncer, fatiga y debilidad. urinarias), es radio protector para las glándulas
Se presenta hasta en 46 % en la última semana salivales durante la radioterapia.
de vida y es un factor significativo asociado con La mucositis
disminución de la sobrevida. El cuestionario Es una reacción inflamatoria que se manifies
SWAL-QOL está validado para la evaluación ta en forma de eritema o ulceraciones y puede
de la una calidad de vida de los pacientes con acompañarse de xerostomía y cambios en el
disfagia orofaríngea. Medidas generales: están sentido del gusto. Su aparición depende del tipo
destinadas a favorecer la deglución: hidratación de radioterapia o quimioterapia empleada y de
adecuada, dieta blanda adaptada a las preferencias su dosis. Es más frecuente en los tumores de
del paciente. En caso de disfagia grave está cabeza y cuello, con altas dosis de quimioterapia
indicado el uso de sonda nasogástrica o la o cuando esta se combina con ra dioterapia.
realización de ostomías. La dieta debe adaptarse Medidas de prevención para la xerostomía:
a las características clínicas de la disfagia, debe cuidados de la boca, cepillado de 4-6/día, con un
ser equilibrada y/o terapéutica, variada, tomas cepillo de cerdas suaves, crioterapia, irrigación
frecuentes y de poco volumen, adaptar la textura cada 2 horas con infusión de manzanilla, el
de la dieta en función de las necesidades del uso de povidona, sulfato de zinc, clorhexidina,
paciente, adaptar textura de líquidos, En el bencidamina, fosfato de calcio y miel.
caso de disfagia por líquidos se pueden utilizar La anorexia-caquexia
espesantes, enriquecimiento de los platos, a
La anorexia es la pérdida del deseo de comer.
temperatura adecuada y en presentaciones
La caquexia es la consunción del tejido muscular
atractivas.
y graso. El síndrome anorexia-caquexia es
La xerostomía un trastorno metabólico caracterizado por la
Es otro síntoma que prevalece en 88 % de los disminución del apetito, pérdida de peso, y atrofia
pacientes sometidos a radioterapia es irreversible, de la masa muscular y lipólisis, con patogénesis
se inicia a la semana del tratamiento, elimina la multifactorial. La evaluación de la anorexia
capacidad neutralizadora de la saliva y aumenta requiere un trabajo conjunto con el enfermo y
la flora bacteriana. La producción de ácidos su familia, del que la buena comunicación es un
produce desmineralización de los dientes y caries componente esencial.
dentales, favorece la desnutrición. En general Entre las causas de anorexia y por lo tanto, de
el paciente refiere sequedad al comer, dificultad desnutrición en enfermedad neoplásica avanzada
para tragar alimentos secos o la necesidad de podemos mencionar:
beber líquidos para ayudar a tragar. Debe tener
Alteraciones relacionadas con el tumor
una evaluación odontológica: 2-4 semanas
Fentanilo parches 25-50 mcg/h/72h Se inician al tener control del dolor con otro
opioide. No tiene techo.
Rescates: Oxicodona o morfina Se usa en pacientes con trastornos de la
IR: 10 % de la dosis total en 24h deluglusion
Equianalgesia: 60 mg de Morfina y 45 mg de
Oxicodona Lp.
Inicio de acción 12 a 17h posterior a la
colocación.
Tabla 3. Terapéutica en las infecciones más frecuentes en pacientes con cáncer de laringe
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON estos pacientes suelen tener mayores problemas.
LARINGECTOMÍA PARCIAL La rehabilitación consistirá en maniobras
El objetivo de las laringectomías parciales o deglutorias y modificación de la consistencia
funcionales es extirpar el tumor preservando las de los alimentos.
funciones deglutorias y fonatorias, elementos La evaluación de la fonación: consiste en
esenciales en la calidad de vida de los pacientes verificar el grado de afectación de la voz, la cual
con cáncer laríngeo, por lo que se debe practicar depende del estado, la presencia parcial o ausencia
la evaluación preoperatoria de ambas funciones total de las cuerdas vocales, así como del grado
a fin de establecer el pronóstico, dar a conocer de aproximación de las estructuras fonatorias,
e informar al paciente y su familia sobre las glotis o neoglotis, grado de afectación de la
consecuencias de la cirugía y los beneficios movilidad de la articulación crico-aritenoidea y
de la rehabilitación, e iniciar estrategias de de la capacidad de vibración de las estructuras
rehabilitación. Es imperativo realizar la fonatorias. Igualmente se debe realizar la
evaluación posoperatoria ya que los pacientes con evaluación clínica con el objetivo de valorar
laringectomías parciales van a tener un mayor o las cualidades de voz, de igual manera se debe
menor grado de aspiración y un mayor o menor estimar la función respiratoria y su capacidad
grado de disfonía que están en relación directa a funcional, se obliga la valoración perceptual
la extensión de la laringectomía. Se debe realizar de la voz a través del análisis acústico de la
una evaluación clínica completa de la cavidad voz. La rehabilitación consistirá en estrategias
oral: dentadura, prótesis, movilidad lingual, respiratorias, vibratorias, de impostación
reflejos. Para la evaluación de la deglución se y procedimientos invasivos: inyecciones e
recomienda la escala de Leipzing and Pearson: implantes.
Interrogatorio: Aspiración: 0 = Sin aspiración,
1 = tos ocasional, 2 = tos evidente con la deglución, REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON
3 = neumonía por aspiración demostrada. LARINGECTOMÍA TOTAL
Si el paciente presenta aspiración 1, 2 o 3, Una vez extirpada la laringe el paciente tiene
realizamos evaluación formal de la deglución. varias alternativas para recuperar la voz:
La evaluación endoscópica de la deglución Voz esofágica o erigmofónica.
tiene dos etapas, la pre-deglutoria: estructuras,
Laringes artificiales o electrónicas.
estasis salival y la deglutoria propiamente dicha,
que se realiza con diferentes consistencias de Voz traqueoesofágica:
alimentos y, por último agua que es con lo que Con fístula traqueoesofágica
Por último acompañar al paciente en el proceso de morir y a su familia en la elaboración del duelo.
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