FICHA DE ATENCION Y CONSEJERIA

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION :
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Telefono:……………………………….Direccion: ………………………….
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../…... Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador(a):………………………………………………………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PAUTAS PRINCIPALES BRINDADAS:

IV. ENCUESTA:
Sobre el Servicio
- ¿Cómo? ese sintió: Satisfecho ( ) Insatifecho ( )
 ESQUEMA DE LA ANAMNESIS

I.- DATOS PERSONALES

1.1.-Nombres y Apellidos:

1.2.-Edad:

1.3.-Sexo:

1.4.-Grado de instrucción:

1.5.-Domicilio:

1.6.-Nombre de los padres y edad:

1.7.-Número de hermanos:

1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos:

1.9.-Religión:

1.10.-Procedencia:

II.-DESCRIPCION DEL AMBIENTE, FISICA Y COMPORTAMENTAL:

III.-MOTIVO DE CONSULTA:
IV.-PROBLEMA ACTUAL:

V.-HIPOSTESIS EXPLICATIVAS:

5.1.- Hipótesis 1:

5.2.- Hipótesis 2:

5.3.- Hipótesis 3:

VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

6.1.-Historia personal:

6.2.-Historia Familiar:
VII.-CONCLUSIONES:

-C1:

-C2:

-C3:

VIII.- RECOMENDACIONES

-R1

-R2

-R3
 FICHA DE SEGUIMIENTO

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION :
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Telefono:……………………………….Direccion: ………………………….
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../…... Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador(a):………………………………………………………………………………….

II. DIAGNOSTICO:

III. ACTIVIDADES REALIZADAS

SESION FECHA ACTIVIDAD REALIZADA

Sesion 1

Sesion 2

Sesion 3
Sesion 4