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MES ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGOS. SEP. OCT. NOV. DIC.
FECHA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
FORMULARIO DE GESTIÓN
CHECK LIST - BOTIQUIN TIPO IV
Código: MC-SSO-FOR-051 versión 02
Fecha de aprobación 5/30/2020 Página: 1 de 1
ÁREA AÑO
UBICACIÓN
MENSUAL TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL
INSPECCIÓN
MES ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGOS. SEP. OCT. NOV. DIC.
FECHA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
N° ITEMS DE INSPECCIÓN PRINCIPAL UND. CANT. FECCHA VCTO B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M
1 Alcohol de 70° de 120 ml. UND. 1
2 Jabón Antisépticos UND. 1
3 Gasas Estériles de 10 cm x 10 cm PAQ. 5
4 Apósito estéril 10 cm x 10 cm PAQ. 1
5 Esparadrapo de 2.5 cm x 5 UND. 1
6 Venda elástica 4" x 5 yardas UND. 1
7 Venda Adhwsivas UND. 10
8 Guantes Quirúrgicos 7.5 PAR. 1
9 Algodón de 50 gr PAQ. 1
10 Tijera de trauma UND. 1
MES ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGOS. SEP. OCT. NOV. DIC.
FECHA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
N° ITEMS DE INSPECCIÓN PRINCIPAL UND. CANT. FECCHA VCTO B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M
1 Venda elástica 4"x5 yardas UND. 2
2 Venda elástica 8"x5 yardas UND. 2
3 Algodón de 25 gr. UND. 1
4 Esparadrapo de 2.5 cm x 9.14 m UND. 1
5 Gasas Estériles de 10 cm x 10 cm PAQ. 10
6 Apósito de gasas de 10 cm x 10 cm PAQ. 2
7 Venditas Adhesivas (Curitas) UND. 10
8 Guantes Quirúrgicos PAR. 2
9 Tijera de trauma UND. 1
10 CIN 9% 500 CC UND. 1
11 Alcohol de 70° de 120 ml. UND. 1
12 Barrera de respiración RCP UND. 1
Iniciales del Encargado de la Inspección
Firma del Encargado de la Inspección