ENCUESTA DE SEGURIDAD VIAL

INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR

PERMITANOS CONOCER INFORMACIÓN RELACIONADA CON SU MOVILIDAD Y OTROS ASPECTOS DE SEGURIDAD VIAL
RESPONDIENDO EL SIGUIENTE CUESTIONARIO

Nombres Apellidos Número de Identificación

Género (Marque con una X) Masculino Femenino Edad (Marque 18-25 26-30 31-35 36-40 41-55 56 ó más
Cargo en la empresa con una X)

Administrativa Operativa Otra Indefinido Definido Contratista Otro

A que área o grupo de trabajo de la Que tipo de contrato o vinculación tiene
empresa pertenece (Marque con una X) con la empresa (Marque con una X)

INFORMACIÓN GENERAL DE TRABAJADORES QUE TIENEN LICENCIA PARA CONDUCIR VEHÍCULOS (Diligencie solo si tiene licencia de conducción)
1. Tiene licencia de Conducción SI NO
para vehículos? 2. Si tiene Licencia de A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3
(Marque con una X) conducción (Marque con
3. Cuando se vence su Licencia de una X la categoría)
Día / Mes / Año
conducción?
4. Cuantos años de experiencia SI NO Cual? SI NO
5. Tiene restricciones para conducir
tiene en la conducción de 6. Tiene Multas?
vehículos?
vehículos?

INFORMACIÓN GENERAL DE TRABAJADORES QUE HAN SUFRIDO ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
(Todos los trabajadores deben diligenciar la información)

SI NO 8. Si Sufrió un accidente de tránsito Peatón Conductor Pasajero 9. Si recibio Dias que recibio de incapacidad (Si aplica)
7. Ha sufrido accidentes de tránsito
en los últimos 5 años incapacidad,
en los últimos 5 años (Marque con una
(Marque con una X el rol en que se vio o estuvo indique el
X)
involucrado) número de días

INFORMACIÓN DE TRABAJADORES QUE SE DESPLAZAN, SE TRANSPORTAN O CONDUCEN VEHÍCULOS PARA CUMPLIR SUS FUNCIONES
DENTRO DE LA JORNADA LABORAL O EN MISIÓN
Automóvil
Transporte Otro
10. Se transporta y/o conduce SI NO 11. Que medio de transporte o Motocicleta Bicicleta Patinetas Campero Taxi
Público Cual?
vehículos motorizados o no vehículos utiliza para sus Camioneta
motorizados dentro de su jornada desplazamientos dentro de la jornada
laboral o actividades misionales? laboral o en actividades misionales?
(Marque con una X) (Marque con una X)

12. En caso que conduzca Algunas Algunas

13. Con que frecuencia, conduce Algunas veces al 14. Quien Planea
vehículos dentro de su jornada De la empresa Propio A diario veces a la veces en el Ud mismo La empresa
vehículos para sus desplazamientos año los
laboral o en mision, (Indique con una X semana mes
dentro de la jornada laboral o en desplazamientos
si el vehículo es de su propiedad o es de la
empresa)
misión (Marque con una X) ?

16. Identifique los peligros

15. Cuantas horas de la jornada laboral Menos de 2 Entre 3 y 5 Entre 5 y 8 Más de 8 asociados al factor Velocidad Distracción Estrés Imprudencia de otros Sueño Fatíga
o de sus actividades misionales, dedica Humano que pueden poner
a la conducción? en riesgo su seguridad
Vial.
Vehículos sin 18. Identifique los peligros
Falta de Fallas Falta de Obras
Ergonomía Inspecciones Clima Estado de la vía Falta de Señalización Cruces peligrosos
17. Identifique los peligros asociados al mantenimiento mecánicas asociados al factor vía o iluminación en las vías
Preoperativas
factor vehículo que pueden poner en Infraestructura que pueden
riesgo su seguridad Vial. poner en riesgo su
seguridad Vial.

19. Identifique y describa otros peligros que puedan afectar su seguridad vial o ser causas de accidentes de tránsito

INFORMACIÓN DE SEGURIDAD VIAL ASOCIADA A LOS TRABAJADORES Y SUS DESPLAZAMIENTOS DE LA CASA AL TRABAJO Y VICERVERSA

Automóvil
Motocicleta Bicicleta
Transporte Otro 21. Cuantos kilómetros Menos o entre 5 Entre 10
20. En que medio o como se desplaza o A pie Campero
Público
Taxi
Cual? y 10 Kms y 30 Kms
Más de 30 Kms
Camioneta aproximadamente, recorre a diario
se transporta desde su casa hasta el
entre su casa y el trabajo. (Sume
trabajo y vicerversa? (Marque con una X)
ambos trayectos)

Imprudencia Por mi propia Vehículos en Mal estado de la Falta de Obras

Distracción Estrés Afán Clima Falta de Señalización Cruces peligrosos
22. Identifique los peligros que pueden de otros Imprudencia mal estado vía iluminación en las vías
poner en riesgo su seguridad Vial.

23. Identifique y describa otros peligros que puedan afectar su seguridad vial o ser causas de accidentes de tránsito

24. Mencione sugerencias o recomendaciones para mejorar la seguridad vial en la empresa.

Legislación y
26. Si ha recibido Transporte de Manejo Seguridad vial
Mecanica Básica y
Primeros Otro
SI NO mercancias normatividad Alistamiento de Señalización Vial
25. Ha recibido capacitación en capacitación en seguridad defensivo generalidades Auxilios Cual?
peligrosas vial vehículos
seguridad vial en los ultimos 3 años? vial, en los últimos tres
años, mencione los temas.

28. En el caso de utilizar Canilleras,

Casco
27. Cuando conduce bicicleta o SI NO elementos para su entregado por Casco genérico Botas o calzado tobilleras, Rodilleras Traje Antifricción Guantes Impermeable
motocicleta dentro de la jornada laboral protección como personal de seguridad
UT coderas
o fuera de esta, utiliza elementos para motociclista o ciclista,
su protección? describa que elementos
usa.
Firma del trabajador
c.c.