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A travs de este documento podr aplicar la encuesta a los diferentes actores de la va (peatones,

los transentes, los pasajeros y conductores de vehculos automotores y no automotores, los


motociclistas, los ciclistas, los acompaantes, los pasajeros, entre otros) de su empresa,
cumpliendo con los requisitos que nos pide la ley en la construccin de los planes estratgicos de
seguridad vial.

Informacin personal Fecha de diligenciamiento

Nombre completo Grupo de trabajo al que pertenece


Seleccione la opcin correspondiente

Administrativo Comercial
Cdula Tcnico Operativo
Otro Cul?

Ciudad Tipo de contrato


Seleccione la opcin correspondiente

Definido Indefinido
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaaa)
Contratista Otro
Cul?

Categora de la licencia de conduccin


Edad Seleccione la opcin correspondiente

A1 A2
Sexo B1 B2
Seleccione la opcin correspondiente B3 C1
C2 C3
Femenino Masculino
No aplica

Cargo
Fecha de vigencia de la licencia
(dd/mm/aaaaa)

Experiencia de conduccin en meses

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2 Accidentalidad

Accidentes e Incidentes

Accidente de trnsito

Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehculo en movimiento, que


causa daos a personas y bienes involucrados en l, e igualmente afecta la normal
circulacin de los vehculos que se movilizan por la va o vas comprendidas en el lugar o
dentro de la zona de influencia del hecho (CNTT, 2002).

Ha tenido en los ltimos cinco aos algn Ha tenido en los ltimos cinco aos algn
accidente de trnsito? incidente de trnsito que hayan producido
Seleccione la opcin correspondiente daos materiales, pero no personales?
Seleccione la opcin correspondiente
Si No
Si No

Describa brevemente las circunstancias

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3 Desplazamientos

Con qu frecuencia realiza desplazamientos Que medios utiliza para el desplazamiento


en misin? en Misin?
Seleccione la opcin correspondiente Seleccione la opcin correspondiente

Automotor Bicicleta
Misin: Cumpliendo la orden directa
Motocicleta o A pie
del jefe inmediato y o el empleador o
cumpliendo las funciones de su cargo. ciclomotor Transporte
pblico

A diario Entre 1 y 2 veces al mes


Qu medios de desplazamiento utiliza
Varias veces al ao N/A para los trayectos casa trabajo y
viceversa
Seleccione la opcin correspondiente
Conduce su propio vehculo para estos
desplazamientos? A pie Automotor
Seleccione la opcin correspondiente
Bicicleta Transporte
Moto o ciclomotor Transporte
Si No N/A otorgado por
la empresa
Los desplazamientos en misin que realiza, Otro Cul?
generalmente son planificados por
Seleccione la opcin correspondiente

Indique el nmero de kilmetros diarios


Usted La empresa N/A que hay entre su lugar de trabajo y su
domicilio (trayectos ida y vuelta)
Seleccione el rango
Con cunto tiempo de antelacin se
programan mis actividades con
desplazamiento en misin? 5 a 50 km 51 a 100 km
Seleccione la opcin correspondiente 100 a 200 km 201 a 500 km
500 km o ms
Horas
Das
Meses
Aos

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Indique el tiempo promedio diario que Seale en una de las opciones, el rango
utiliza para desplazarse entre su lugar de de kilmetros que durante el mes recorre
trabajo y su domicilio en su labor profesional.
Seleccione la opcin correspondiente Seleccione el rango

Horas 5 a 50 km 51 a 100 km
Minutos 100 a 200 km 201 a 500 km
Segundos 500 km o ms

4 Factores de riesgo

Indique los principales peligros con los que usted se encuentra en los trayectos ida y vuelta del
domicilio al trabajo y en los desplazamientos en misin

Intensidad del trfico


Condiciones climatolgicas
Tipo de vehculo o sus caractersticas
Estado del vehculo
La planeacin de mi trabajo en misin
Mi propia conduccin
Su estado psicofsico
Comportamiento de otros vehculos en la va
Estado de la infraestructura vial
Falta de informacin o formacin en seguridad vial
Sitios con alto flujo de peatones
Lugares con riesgo pblico
Comportamiento de los usuarios de mi vehculo (pasajeros)
Comportamiento de los peatones
Otro Cul?

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Describa brevemente cmo se manifiesta el peligro

Indique sus propuestas para reducir el riesgo de accidente

Implementar leyes ms severas para los ciudadanos infractores


Mayor control en las vas por parte de las autoridades
Mayor educacin e informacin vial para todos los ciudadanos por parte del Estado
Mayor control de las autoridades en la expedicin de licencias de conduccin
Construir ms vas
Imponer restricciones a la venta de motos y automviles
Educacin vial para los empleados
Establecer estndares de seguridad via
Procesos disciplinarios por incumplimiento de normas de seguridad vial
Seguimiento interno a la siniestralidad
Seguimiento programas de mantenimiento vehicular
Campaas de seguridad vial
Ninguna de las anteriores
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