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18 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Institutos de Salud. Los investigadores estudiarán a
300 personas que son cognitivamente normales
pero que tienen un riesgo muy alto de desarrollar
la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de los
participantes del estudio serán de una familia
numerosa en Medellín, Colombia, que tiene un alto
riesgo de una forma genéticamente determinada
de la enfermedad de Alzheimer, caracterizada por
un inicio temprano de deterioro cognitivo seguido
de demencia completa alrededor de los 53 años. ,
crenezumab (anticuerpos contra dos tipos de
amiloide beta humano; Genentech), se está
evaluando actualmente en otros dos ensayos
clínicos en personas que ya tienen demencia de
leve a moderada, para determinar si se puede
retrasar la formación de acumulación de amiloide o
el deterioro cognitivo. Así, tanto en el estudio del
VIH discutido en el párrafo anterior como en este
estudio de la enfermedad de Alzheimer,
REFERENCIAS
1. Porta M: Diccionario de epidemiología, 5ª ed. Nueva York,
Oxford University Press, 2008.
2. Rose G: Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Int J
Epidemiol 14:32–38, 1985.
3. Nuland SB: La peste de los médicos: gérmenes, fiebre puerperal
y la extraña historia de Ignáz Semmelweis. Nueva York, WW
Norton, Atlas Books, 2003.
4. Fenner F, Henderson DA, Arita I, et al: La viruela y su
erradicación. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1988.
Ambos estudios enfatizan la necesidad de unir el tratamiento
y la prevención en nuestras visiones en desarrollo de otras
enfermedades también.
CONCLUSIÓN
La epidemiología es una herramienta invaluable para
proporcionar una base racional sobre la cual se pueden
planificar e implementar programas de prevención efectivos.
La epidemiología también tiene un valor incalculable para
realizar investigaciones clínicas a fin de evaluar tanto las
terapias nuevas como las que han estado en uso durante
algún tiempo, así como las intervenciones recientemente
desarrolladas para la prevención de enfermedades. El objetivo
final es mejorar el control de la enfermedad a través de la
prevención y el tratamiento que evitará muertes por la
enfermedad y mejorará la calidad de vida de quienes hayan
desarrollado una enfermedad grave. Los diseños de estudio
utilizados en epidemiología se analizan en capítulos
posteriores.
5. Johnson S: The Ghost Map: La historia de la epidemia más
aterradora de Londres y cómo cambió la ciencia, las ciudades y
el mundo moderno. Nueva York, Riverhead Books, 2006.
6. Markowitz M, Gordis L: Fiebre reumática, 2ª ed.
Filadelfia, WB Saunders, 1972.
7. Kass EH: Enfermedades infecciosas y cambio social. J Infect Dis
123:110–114, 1971.
8. Gordis L: La virtual desaparición de la fiebre reumática en los Estados
Unidos: lecciones sobre el auge y la caída de la enfermedad.
Circulación 72:1155–1162, 1985.
 Capítulo 2

La dinámica de la transmisión de enfermedades

Tengo seis sirvientes honestos (Me

enseñaron todo lo que sabía);
Sus nombres son qué y por qué y cuándo
y cómo y dónde y quién.
- Rudyard Kipling1(1865-1936)

Objetivos de aprendizaje mosquito o la garrapata del venado, a menudo está involucrado.

Para que tal interacción tenga lugar, el anfitrión debe ser
- Introducir conceptos relacionados con la transmisión
susceptible. La susceptibilidad humana está determinada por una
de enfermedades utilizando como modelo el enfoque
variedad de factores que incluyen antecedentes genéticos y
epidemiológico de las enfermedades transmisibles.
características nutricionales e inmunológicas. El estado inmunitario
de un individuo está determinado por muchos factores, incluida la
- Definir términos importantes relacionados con la
experiencia previa tanto con la infección natural como con la
ocurrencia de enfermedades en una población.
inmunización.
- Para calcular una tasa de ataque e ilustrar cómo se
Los factores que pueden causar enfermedades humanas
puede usar para medir la transmisión de una
incluyen factores biológicos, físicos y químicos, así como otros
enfermedad de persona a persona.
tipos, como el estrés, que pueden ser más difíciles de clasificar
- Describir los pasos en la investigación de un brote e
(Tabla 2-1).
introducir cómo se puede usar la tabulación
cruzada para identificar la fuente.
MODOS DE TRANSMISIÓN
La enfermedad humana no surge en el vacío. Es el resultado Las enfermedades se pueden transmitirdirectamenteo
de una interacción del huésped (una persona), el agente (p. indirectamente. Por ejemplo, una enfermedad puede
ej., una bacteria) y el medio ambiente (p. ej., un suministro de transmitirse de persona a persona (transmisión directa) por
agua contaminada). Aunque algunas enfermedades son en medio de contacto directo. La transmisión indirecta puede
gran medida de origen genético, prácticamente todas las ocurrir a través de un vehículo común, como un suministro de
enfermedades son el resultado de una interacción de factores agua o aire contaminado, o por un vector como el mosquito.
genéticos y ambientales, con un equilibrio exacto diferente Algunos de los modos de transmisión se muestran en Tabla
para las diferentes enfermedades. Muchos de los principios 2-2.
subyacentes que rigen la transmisión de enfermedades se Figura 2-2es una fotografía clásica que muestra la
demuestran más claramente utilizando las enfermedades dispersión de gotas después de un estornudo. Demuestra
transmisibles como modelo. Por lo tanto, este capítulo utiliza vívidamente el potencial de un individuo para infectar un
principalmente tales enfermedades como ejemplos al revisar
estos principios. Sin embargo, los conceptos discutidos
también son aplicables a enfermedades que no parecen ser
de origen infeccioso.
La enfermedad se ha descrito clásicamente como el
resultado de una tríada epidemiológica que se muestra en
Figura 2-1. De acuerdo con este diagrama, es el producto
de una interacción del huésped humano, un agente
infeccioso o de otro tipo, y el ambiente que promueve la
exposición. Un vector, como el Figura 2-1.La tríada epidemiológica de una enfermedad.

19
20 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN

TABLA 2-1.Factores que pueden estar asociados con un mayor riesgo de enfermedad humana

Características del anfitrión Tipos de agentes y ejemplos Factores ambientales

Edad Biológico Temperatura

Sexo bacterias, virus Humedad
Carrera Químico Altitud
Religión Veneno, alcohol, humo Apiñamiento

Aduanas Físico Alojamiento

Ocupación Trauma, radiación, ira Vecindario

Perfil genético nutricional Agua
Estado civil falta, exceso Leche
Trasfondo familiar Alimento

Enfermedades previas Radiación

Estado inmunológico La contaminación del aire

Ruido

TABLA 2-2.Modos de transmisión de enfermedades

1. directo
a. Contacto de persona a persona
2. Indirecto
a. vehículo común
(1) Exposición única
(2) exposiciones múltiples
(3) Exposición continua
b. Vector

gran número de personas en un breve período de tiempo.

Como ha señalado Mims:
Figura 2-2. Dispersión de gotas después de un estornudo violento.

Un individuo infectado puede transmitir la influenza o el
resfriado común a una veintena de personas en el
transcurso de una hora inocente en una habitación llena
de gente. Una infección venérea también debe propagarse
progresivamente de persona a persona para mantenerse
en la naturaleza, pero sería una tarea formidable
transmitir una infección venérea a tal escala.2
Por lo tanto, diferentes organismos se
diseminan de diferentes maneras, y el potencial de
un organismo dado para propagarse y producir
brotes depende de las características del
organismo, como su tasa de crecimiento y la vía
por la cual se transmite de una persona a otra.
Figura 2-3es un diagrama esquemático de las superficies
del cuerpo humano como sitios de infección y eliminación
microbiana. El tracto alimentario se puede considerar como
un tubo abierto que atraviesa el cuerpo, y los sistemas
respiratorio y urogenital se muestran como bolsas ciegas.
Cada uno ofrece una oportunidad para la infección.
(Reimpreso con permiso de Jennison MW: Aerobiology
17:102, 1947. Copyright 1947 Asociación Americana para
el Avance de la Ciencia.)
La piel es otra importante puerta de entrada de agentes
infecciosos, principalmente a través de rasguños o
lesiones. Los agentes que a menudo ingresan a través de
la piel incluyen estreptococos o estafilococos y hongos
como la tiña (tiña). Se deben señalar dos puntos al
respecto: primero, la piel no es la puerta de entrada
exclusiva para muchos de estos agentes, y las infecciones
pueden adquirirse a través de más de una vía. Las mismas
rutas también sirven como puntos de entrada para
agentes causantes de enfermedades no infecciosas. Por
ejemplo, las toxinas ambientales pueden ingerirse,
inspirarse durante la respiración o absorberse
directamente a través de la piel. Las características clínicas
y epidemiológicas en muchas condiciones infecciosas y no
infecciosas a menudo se relacionan con el sitio del
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades
exposición a un organismo o a una sustancia
ambiental y a su puerta de entrada al cuerpo.
ENFERMEDAD CLÍNICA Y SUBCLÍNICA
Es importante reconocer el amplio espectro de gravedad de la
enfermedad.Figura 2-4muestra el concepto iceberg de
enfermedad. Así como la mayor parte de un iceberg está bajo
el agua y oculto a la vista con solo su punta visible, lo mismo
ocurre con la enfermedad: solo la enfermedad clínica es
fácilmente aparente (como se ve enRespuesta del anfitrióna la
derecha deFigura 2-4). Pero las infecciones sin enfermedad
clínica son importantes, particularmente en la red de
transmisión de enfermedades, aunque no son visibles
clínicamente. EnFigura 2-4, las etapas biológicas
correspondientes de la patogénesis y la enfermedad a nivel
celular se ven en laizquierda. El concepto de iceberg es
importante porque no es suficiente contar solo
21
Figura 2-3.Superficies corporales
como sitios de infección microbiana
y excreción. (De Mims CA, Nash A,
Stephen J: Mims' Pathogenesis of
Infectious Disease, 5th ed. London,
Academic Press, 2001.)
los casos clínicamente aparentes que vemos; por ejemplo, la
mayoría de los casos de poliomielitis en los días previos a la
vacuna eran subclínicos, es decir, muchas personas que
contrajeron la poliomielitis no estaban clínicamente enfermas.
Sin embargo, todavía eran capaces de propagar el virus a
otros. Como resultado, no podemos entender ni explicar la
propagación de la poliomielitis a menos que se reconozca el
grupo de casos no aparentes.
Figura 2-5muestra el espectro de gravedad de varias
enfermedades. La mayoría de los casos de tuberculosis, por
ejemplo, son inaparentes. Sin embargo, debido a que los
casos no aparentes pueden transmitir la enfermedad, tales
casos deben identificarse para controlar la propagación de la
enfermedad. En el sarampión, muchos casos son de gravedad
moderada y solo unos pocos son inaparentes. En el otro
extremo, sin intervención, la rabia no tiene casos inaparentes
y la mayoría de los casos no tratados son fatales. Así, tenemos
un espectro de patrones de severidad que varía con
Figura 2-4.El concepto “iceberg” de las
enfermedades infecciosas a nivel de la célula y del
huésped. (Adaptado de Evans AS, Kaslow RA [eds]:
Viral Infections of Humans: Epidemiology and
Control, 4th ed. New York, Plenum, 1997.)
22 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Figura 2-5.Distribución de la gravedad clínica
para tres clases de infecciones (no dibujadas a
escala). (Adaptado de Mausner JS, Kramer S:
Epidemiology: An Introductory Text. Philadelphia,
WB Saunders, 1985, p 265.)
la enfermedad. La gravedad parece estar relacionada con
la virulencia del organismo (qué tan bueno es el
organismo para producir enfermedades) y con el sitio del
cuerpo en el que el organismo se multiplica. Todos estos
factores, así como características del huésped como la
respuesta inmunitaria, deben apreciarse para
comprender cómo se propaga la enfermedad de un
individuo a otro.
A medida que el conocimiento clínico y biológico ha aumentado a lo
largo de los años, también lo ha hecho nuestra capacidad para distinguir
las diferentes etapas de la enfermedad. Estos incluyen enfermedades
clínicas y no clínicas:
Enfermedad Clínica
La enfermedad clínica se caracteriza por signos y
síntomas.
Enfermedad no clínica (inaparente)
La enfermedad no clínica puede incluir lo siguiente:
1.Enfermedad preclínica. Enfermedad que aún no es
clínicamente aparente pero que está destinada a
progresar a enfermedad clínica.
2.Enfermedad subclínica.Enfermedad que no es clínicamente
aparente y que no está destinada a volverse clínicamente
aparente. Este tipo de enfermedad a menudo se
diagnostica por respuesta serológica (anticuerpos) o
cultivo del organismo.
3.Enfermedad persistente (crónica). Una persona no logra
“deshacerse” de la infección y persiste durante años, a
veces de por vida. En los últimos años, un fenómeno
interesante ha sido la manifestación de síntomas
muchos años después de que se creía resuelta una
infección. Algunos adultos que se recuperaron de la
poliomielitis en la infancia son
ahora reporta fatiga severa y debilidad; esto se ha
llamado síndrome post-polio en la vida adulta.
Estos se han convertido así en casos de
enfermedad clínica, aunque algo diferentes de la
enfermedad inicial.
4.Enfermedad latente. Una infección sin multiplicación
activa del agente, como cuando el ácido nucleico viral
se incorpora al núcleo de una célula como un provirus.
A diferencia de la infección persistente, solo el
mensaje genético está presente en el huésped, no el
organismo viable.
ESTADO DEL TRANSPORTISTA
Un portador es un individuo que alberga el organismo
pero no está infectado según lo medido por estudios
serológicos (sin evidencia de una respuesta de
anticuerpos) o por evidencia de enfermedad clínica. Esta
persona aún puede infectar a otros, aunque la infectividad
suele ser menor que con otras infecciones. El estado de
portador puede ser de duración limitada o puede ser
crónico, con una duración de meses o años. Uno de los
ejemplos más conocidos de una portadora a largo plazo
fue Typhoid Mary, que llevabaSalmonella typhiy murió en
1938. Durante un período de muchos años, trabajó como
cocinera en el área de la ciudad de Nueva York,
moviéndose de casa en casa con diferentes nombres. Se
consideró que había causado al menos 10 brotes de fiebre
tifoidea que incluyeron 51 casos y 3 muertes.
ENDÉMICA, EPIDEMICA Y PANDÉMICA
Es necesario definir otros tres términos:endémica, epidemia, y
pandemia.Endémicose define como la presencia habitual de
una enfermedad dentro de un determinado
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 23

mucho que esperar? No hay una respuesta precisa para

Figura 2-6. Enfermedad endémica versus epidémica.
área geográfica. También puede referirse a la ocurrencia
habitual de una enfermedad dada dentro de dicha área.
Epidemiase define como la ocurrencia en una comunidad
o región de un grupo de enfermedades de naturaleza
similar, claramente superiores a las expectativas
normales, y derivadas de una fuente común o propagada (
Figura 2-6).Pandemiase refiere a una epidemia mundial.
¿Cómo sabemos cuando tenemos un exceso sobre
lo esperado? De hecho, ¿cómo sabemos cómo
ninguna de las dos preguntas. A través de la vigilancia
continua, podemos determinar cuál puede ser el nivel
habitual o esperado. Respecto al exceso, a veces una
“prueba interocular” puede resultar convincente: la
diferencia es tan clara que te da entre los ojos.
Dos ejemplos mostrarán cómo las pandemias y el miedo a
las pandemias se relacionan con el desarrollo de políticas
públicas. En diciembre de 1952, una densa niebla cargada de
humo (smog) descendió sobre Londres (Figura 2-7). Del 6 al 9
de diciembre, la niebla fue tan espesa que la visibilidad se
redujo a 30 pies en partes de Londres. Los peatones tenían
dificultad para encontrar su camino, incluso en barrios
familiares. A veces, las personas no podían ver sus propias
manos y pies.Figura 2-8 muestra las tendencias durante este
tiempo en las tasas de mortalidad y en el dióxido de azufre
(SO2) nivel. La tan2El nivel sirve como un indicador útil de los
niveles generales de contaminación del aire. Como se vio en
Figura 2-8, la niebla estuvo acompañada de un rápido
aumento de la tasa de mortalidad, superando claramente la
tasa de mortalidad habitual. Esta tasa se mantuvo elevada
durante algún tiempo después de que se disipó la niebla. Más
de 4.000 muertes fueron

A B
Figura 2-7.Horario diurno (10:30soy)fotografías de la contaminación tóxica del Gran Smog.A,Debido a la visibilidad reducida, un autobús es guiado
por un oficial (abajo a la izquierda, en silueta) con una linterna.B,La tenue bola gris anaranjada en el cielo es el Sol. (Ade Keystone/Hulton Archive, Getty
Images.Bde Central Press/Hulton Archive, Getty Images).
24 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Figura 2-8.Mortalidad semanal aproximada y anhídrido sulfuroso (SO2) concentraciones para el Gran Londres, 1952–1953. (De Bell ML, Davis DL:
Reevaluación de la letal niebla londinense de 1952: nuevos indicadores de las consecuencias agudas y crónicas de la exposición aguda a la
contaminación del aire. Environ Health Perspect 109[Suppl 3]:389–394, 2001.)
atribuido a la niebla. Recientemente, análisis adicionales
han sugerido que se produjeron alrededor de 12 000
muertes en exceso desde diciembre de 1952 hasta
febrero de 1953.3Muchas de estas muertes ocurrieron en
personas que ya padecían enfermedades pulmonares o
cardiovasculares crónicas. El desastre de la Niebla de
Londres, o el Gran Smog, como se le conoció, condujo a
una legislación, incluidas las Leyes de Aire Limpio de 1956
y 1968, que prohibió las emisiones de humo negro y
exigió a los residentes de áreas urbanas y a los
operadores de fábricas que se convirtieran en
combustible sin humo.
El segundo ejemplo involucra un problema que surgió
en 2011 relacionado con la investigación de laboratorio
sobre el virus H5N1, o "bird lu" (Figura 2-9). Aunque la
transmisión del H5N1 natural se ha limitado
principalmente a aquellos que tienen contacto directo con
Figura 2-9.Micrografía electrónica de transmisión coloreada de los
virus de la influenza aviar A H5N1 (vistos en dorado) cultivados en
células MDCK (vistos en verde). (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades, cortesía de Cynthia Goldsmith, Jacqueline
Katz y Sherif R. Zaki).
animales infectados, en los casos inusuales en los que las
personas adquieren la infección de los animales, la
enfermedad suele ser muy grave con muertes frecuentes.
Por lo tanto, ha habido una gran preocupación de que
ciertas mutaciones en el virus puedan aumentar la
transmisibilidad del virus a los seres humanos y, por lo
tanto, podrían dar lugar a una pandemia humana. Para
comprender completamente la posibilidad de tal
mutación y el potencial para prevenirla, dos laboratorios
financiados por el gobierno, uno en el Centro Médico
Erasmus en los Países Bajos y otro en la Universidad de
Wisconsin-Madison en los Estados Unidos, crearon cepas
H5N1 modificadas genéticamente. que podría
transmitirse entre mamíferos (hurones) a través del aire.
Después de revisar los dos estudios, por primera vez
en su historia, el Consejo Asesor Científico Nacional para
la Bioseguridad de EE. UU. recomendó no publicar los
detalles de las metodologías utilizadas en estos estudios.
La Junta citó el posible uso indebido por parte de
“aquellos que buscarían hacer daño” al participar en
actividades bioterroristas. Sin embargo, otros científicos,
incluidos miembros de un panel de expertos reunidos por
la Organización Mundial de la Salud (OMS), no estuvieron
de acuerdo y afirmaron que el trabajo era importante
para los esfuerzos de salud pública para prevenir una
posible pandemia en humanos. En enero de 2012, los
investigadores se autoimpusieron una moratoria sobre
algunos tipos de investigación sobre el virus H5N1 para
dar tiempo a que los expertos y el público discutieran
estas preocupaciones. Los resultados de los dos estudios
se publicaron posteriormente en mayo y junio de 2012.4,5
El principal problema sin resolver es si los beneficios
potenciales para la sociedad de los resultados de este tipo
de estudios superan los riesgos de la propagación
descontrolada del virus mutado, lo que resulta en
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades
ya sea por fallas en la bioseguridad en el laboratorio
(liberación accidental del virus) o por actividad
bioterrorista (liberación intencional del virus). Los
científicos y los formuladores de políticas deben
desarrollar métodos para evaluar los riesgos y beneficios
de realizar diferentes tipos de investigación experimental.
Además, estos eventos ilustran que la censura y la libertad
académica en la ciencia siguen siendo temas muy
relevantes en la actualidad.
BROTES DE ENFERMEDADES
Supongamos que un alimento se contamina con un
microorganismo. Si ocurre un brote en el grupo de personas
que han comido el alimento, se le llama brote.exposición de
vehículos comunes, porque todos los casos que se
desarrollaron fueron en personas expuestas al alimento en
cuestión. La comida se puede servir solo una vez, por ejemplo,
en un almuerzo con servicio de catering, lo que resulta en un
exposición únicaa las personas que la comen, o la comida
puede ser servida más de una vez, resultando enexposiciones
múltiplesa las personas que lo comen más de una vez. Cuando
un suministro de agua está contaminado con aguas residuales
debido a tuberías con fugas, la contaminación puede ser:
periódico, causando múltiples exposiciones como resultado
de presiones cambiantes en el sistema de suministro de agua
que pueden causar contaminación intermitente, ocontinuo, en
el que una fuga constante conduce a una contaminación
persistente. El cuadro epidemiológico que se manifiesta
depende de si la exposición es única, múltiple o continua.
Para efectos de esta discusión, nos centraremos en
labrote de vehículo común de exposición única
90
80
70
60
50
Casos
40
30
Crucero
20 empieza
10
0
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3
Oct
Fecha de inicio
25
porque los temas discutidos se ven más claramente en
este tipo de brotes. ¿Cuáles son las características de tal
brote? Primero, tales brotes son explosivos, es decir, hay
un aumento repentino y rápido en el número de casos de
una enfermedad en una población. En segundo lugar, los
casos se limitan a personas que comparten la exposición
común. Esto es evidente, porque en la primera ola de
casos no esperaríamos que la enfermedad se desarrollara
en personas que no estuvieron expuestas a menos que
hubiera otra fuente de la enfermedad en la comunidad.
Tercero, en un brote transmitido por los alimentos, los
casos rara vez ocurren en personas que adquieren la
enfermedad de un caso primario. La razón de la relativa
rareza de tales casos secundarios en este tipo de brote no
se comprende bien.
En los Estados Unidos, la principal causa de
enfermedades transmitidas por alimentos es la
contaminación con norovirus (de la familia de virus
Norwalk). En las últimas décadas, se ha producido un
número creciente de brotes de gastroenteritis aguda
(GEA) a bordo de cruceros. Durante los primeros 11 meses
de 2002, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) recibieron informes de 21 brotes de
AGE, de los cuales 9 fueron confirmados por pruebas de
laboratorio de muestras de heces asociadas con
norovirus. Uno de estos brotes se muestra enFigura 2-10.6
El 25 de octubre, un crucero con 2.882 pasajeros y 944
tripulantes partió de España para realizar un crucero de
14 días a Florida. El 28 de octubre un total de 70 (2,5%) de
los pasajeros acudieron a enfermería con AGE. Al 2 de
noviembre, un total de 106 pasajeros (5%) y 25 (3%) de la
tripulación habían reportado enfermedades.Figura 2-10
muestra el rápido aumento en el número de casos y la
Pasajeros
Multitud
Figura 2-10. Número de pasajeros y
miembros de la tripulación que se presentaron en la
enfermería del barco con síntomas de gastroenteritis
aguda durante un crucero de 14 días según la fecha de
aparición de la enfermedad, de España a Florida, del 25
de octubre al 8 de noviembre de 2002. (De los Centros
Crucero para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brotes
termina de gastroenteritis asociados con norovirus en cruceros—
Estados Unidos, 2002. MMWR 51:1112–1115, 2002.)
4 5 6 7 8
Nov
26 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
disminuyendo gradualmente de la curva epidémica, típica de
los brotes de vehículos comunes de exposición única. Los
resultados de las pruebas en muestras de heces de cuatro de
seis pasajeros dieron positivo para una cepa de norovirus
diferente a la observada en brotes anteriores en cruceros. Los
miembros de la tripulación enfermos fueron puestos en
cuarentena hasta que estuvieron libres de síntomas durante
72 horas, se desinfectó el barco y se reforzaron las prácticas
sanitarias. No se informaron brotes adicionales en cruceros
posteriores en este barco.6El Programa de saneamiento de
embarcaciones de los CDC monitorea los brotes en los
cruceros y trabaja para prevenir y controlar la transmisión de
enfermedades a bordo de estos barcos. Los datos de cada
brote están disponibles en su sitio web,http://www.cdc.gov/
nceh/vsp/.
INMUNIDAD Y SUSCEPTIBILIDAD
La cantidad de enfermedad en una población
depende de un equilibrio entre la cantidad de
personas en esa población que son susceptibles y,
por lo tanto, en riesgo de contraer la enfermedad,
y la cantidad de personas que no son susceptibles
o inmunes y, por lo tanto, no están en riesgo.
Pueden ser inmunes porque han tenido la
enfermedad previamente o porque han sido
inmunizados. También pueden no ser susceptibles
sobre una base genética. Claramente, si toda la
población es inmune, no se desarrollará ninguna
epidemia. Pero el equilibrio generalmente se
encuentra en algún lugar entre la inmunidad y la
susceptibilidad, y cuando se mueve hacia la
susceptibilidad, aumenta la probabilidad de un
brote. Esto se ha observado particularmente en
poblaciones anteriormente aisladas que estuvieron
expuestas a enfermedades. Por ejemplo, en el siglo
XIX,7En otro ejemplo, se desarrollaron brotes
severos de dolores de garganta estreptocócicos
cuando nuevos reclutas susceptibles llegaron a la
Estación Naval de los Grandes Lagos.8
LA INMUNIDAD DE GRUPO
La inmunidad de grupopuede definirse como la resistencia de
un grupo de personas al ataque de una enfermedad a la que
son inmunes una gran proporción de los miembros del grupo.
Si un gran porcentaje de la población es inmune, es probable
que toda la población esté protegida, no solo aquellos que
son inmunes. ¿Por qué se produce la inmunidad colectiva?
Ocurre porque la enfermedad se propaga de una persona a
otra en cualquier comunidad. Una vez que cierta proporción
de personas en el
comunidad son inmunes, la probabilidad de que una
persona infectada se encuentre con una persona
susceptible a la que pueda transmitir la infección es
pequeña; más de sus encuentros serán con personas que
son inmunes. La presencia de una gran proporción de
personas inmunes en la población disminuye la
probabilidad de que una persona con la enfermedad
entre en contacto con una persona susceptible.
¿Por qué es tan importante el concepto de
inmunidad colectiva? Cuando llevamos a cabo
programas de inmunización, puede que no sea
necesario lograr tasas de inmunización del 100 % para
inmunizar a la población con éxito. Podemos
conseguir una protección muy eficaz inmunizando a
gran parte de la población; la parte restante estará
protegida por la inmunidad colectiva.
Para que exista inmunidad colectiva, se deben cumplir
ciertas condiciones. El agente de la enfermedad debe
estar restringido a una sola especie huésped dentro de la
cual se produce la transmisión, y esa transmisión debe ser
relativamente directa de un miembro de la especie
huésped a otro. Si tenemos un reservorio en el que el
organismo puede existir fuera del huésped humano, la
inmunidad colectiva no funcionará porque hay otros
medios de transmisión disponibles. Además, las
infecciones deben inducir una inmunidad sólida. Si la
inmunidad es solo parcial, no crearemos una gran
subpoblación de personas inmunes en la comunidad.
¿Qué quiere decir esto? La inmunidad colectiva opera
si la probabilidad de que una persona infectada se
encuentre con cadaotra personaen la población (mezcla
aleatoria) es la misma. Pero si una persona está infectada
y todas sus interacciones son con personas que son
susceptibles (es decir, no hay una mezcla aleatoria de la
población), es probable que transmita la enfermedad a
otras personas susceptibles. La inmunidad colectiva
funciona de manera óptima cuando las poblaciones se
mezclan constantemente. Este es un concepto teórico
porque, obviamente, las poblaciones nunca se mezclan
completamente al azar. Todos nos asociamos con
familiares y amigos, por ejemplo, más que con extraños.
Sin embargo, el grado en que se logra la inmunidad
colectiva depende de la medida en que la población se
acerca a una mezcla aleatoria. Por lo tanto, podemos
interrumpir la transmisión de enfermedades incluso si no
todos en la población son inmunes, siempre que un
porcentaje crítico de la población sea inmune.
¿Qué porcentaje de una población debe ser
inmune para que funcione la inmunidad colectiva?
Este porcentaje varía de una enfermedad a otra. Por
ejemplo, en el caso del sarampión, que es altamente
transmisible, se ha estimado que el 94% de
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 27

la población debe ser inmune antes de que se

interrumpa la cadena de transmisión.
Consideremos la inmunización contra la poliomielitis y
la inmunidad colectiva. De 1951 a 1954, se produjeron en
los Estados Unidos un promedio de 24.220 casos de
poliomielitis paralítica cada año. Hay dos tipos de vacunas
disponibles. La vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) no
solo protege a quienes están vacunados, sino que
también protege a otros en la comunidad a través de la
inmunidad secundaria, que se produce cuando el
individuo vacunado transmite el virus activo de la vacuna
a sus contactos. En efecto, los contactos son inmunizados
por la propagación del virus de la persona vacunada. Si
suficientes personas en la comunidad están protegidas de
esta manera, la cadena de transmisión se interrumpe. Sin
embargo, incluso la vacuna del poliovirus inactivado (IPV),
que no produce inmunidad secundaria (no propaga el
virus), puede producir inmunidad colectiva si se inmuniza
a una cantidad suficiente de la población; incluso aquellos
que no están inmunizados estarán protegidos porque la
cadena de transmisión en la comunidad se ha
interrumpido.
De 1958 a 1961, solo IPV estuvo disponible en los
Estados Unidos.Figura 2-11Amuestra el número
esperado de casos cada año si la vacuna hubiera
protegido solo a quienes recibieron la vacuna.Figura
2-11Bmuestra el número de casos de poliomielitis
realmente observados. Claramente, la cantidad de
casos que ocurrieron fue mucho menor de lo que se
hubiera esperado solo por los efectos directos de la
vacuna. La diferencia entre las dos curvas representa
el efecto de la inmunidad colectiva de la vacuna. Por lo
tanto, las personas no inmunizadas pueden obtener
cierta protección con la OPV o la IPV.
PERÍODO DE INCUBACIÓN
El período de incubación se define como elintervalo desde la
recepción de la infección hasta el momento del inicio de la
enfermedad clínica. Si se infecta hoy, es posible que la
enfermedad con la que está infectado no se desarrolle
durante varios días o semanas. Durante este tiempo, el
período de incubación, se siente completamente bien y no
muestra signos de la enfermedad.
¿Por qué la enfermedad no se desarrolla
inmediatamente en el momento de la infección? ¿Qué
explica el período de incubación? Puede reflejar el tiempo
necesario para que el organismo se replique lo suficiente
hasta que alcance la masa crítica necesaria para que se
produzca la enfermedad clínica. Probablemente también
se relacione con el sitio del cuerpo en el que se replica el
organismo, ya sea superficialmente, cerca de la superficie
de la piel o más profundamente en el cuerpo. La dosis del
agente infeccioso recibida en el momento de la infección
también puede influir en la duración del período de
incubación. Con una dosis grande, el período de
incubación puede ser más corto.
El período de incubación también es de interés
histórico porque está relacionado con lo que pudo haber
sido el único avance médico asociado con la Peste Negra
en Europa. En 1374, cuando la gente estaba terriblemente
asustada por la peste negra, la República de Venecia
nombró a tres oficiales que serían responsables de
inspeccionar todos los barcos que entraban en el puerto y
de excluir los barcos que llevaban enfermos a bordo. Se
esperaba que esta intervención protegiera a la
comunidad. En 1377, en el puerto marítimo italiano de
Ragusa, los viajeros fueron detenidos en un área aislada
durante 30 días (trentini giorni) después de la llegada

A B
Figura 2-11.Efecto de la inmunidad colectiva, Estados Unidos, 1958-1961:A,Número esperado de casos de poliomielitis paralítica si el efecto de la
vacuna se limitara a las personas vacunadas.B,Número de casos observados como resultado de la inmunidad colectiva. (Adaptado de Noticias de la
Academia Estadounidense de Pediatría. Copyright 1998. De Stickle G: Poliomielitis observada y esperada en los Estados Unidos, 1958–1961. Am J Public
Health 54:1222–1229, 1964.)
28 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
para ver si se desarrolló una infección. Este período
se consideró insuficiente y el período de detención
se prolongó a 40 días (cuarentena giorni). Este es el
origen de la palabra.cuarentena.
¿Cuánto tiempo querríamos aislar a una persona? Nos
gustaría aislar a una persona hasta que ya no sea
contagiosa para los demás. Cuando una persona está
clínicamente enferma, generalmente tenemos un signo
claro de posible infecciosidad. Surge un problema
importanteantes la persona se enferma clínicamente, es
decir, durante el período de incubación. Si supiéramos
cuándo se infectó y también la duración general del
período de incubación de la enfermedad, querríamos
aislar a la persona infectada durante este período para
evitar la transmisión de la enfermedad a otros. En la
mayoría de las situaciones, sin embargo, no sabemos que
una persona ha sido infectada y es posible que no lo
sepamos hasta que se manifiesten los signos de la
enfermedad clínica.
Esto lleva a una pregunta importante: ¿Vale la pena
poner en cuarentena, aislar, a un paciente, como un niño
con varicela? El problema es que, durante al menos parte
del período de incubación, cuando una persona todavía
está libre de enfermedad clínica, puede transmitir la
enfermedad a otros. Así, tenemos personas que (todavía)
no están clínicamente enfermas, pero que han sido
infectadas y son capaces de transmitir la enfermedad.
Para muchas enfermedades comunes de la niñez, cuando
la enfermedad clínica se desarrolla en el niño, él o ella ya
ha transmitido la enfermedad a otros. Por lo tanto, aislar
a esa persona en el momento en que se enferma
clínicamente no será necesariamente efectivo. Por otro
lado, el aislamiento puede ser muy valioso. En febrero de
2003 se notificó por primera vez en Asia una enfermedad
respiratoria grave (ocurrida en 2002)
TABLA 2-3.Casos probables de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), relacionado con el SRAS
Muertes y casos fatales por SARS, por país, 1 de noviembre de 2002 a 31 de julio de 2003
País Número acumulativo de casos
Canadá 251
Porcelana 5,327
China, Hong Kong 1,755
Singapur 238
Taiwán 346
Estados Unidos 27
Vietnam 63
Todos los demás países 89
Todos los países 8,096
Datos de la Organización Mundial de la Salud,http://who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/index.html. Consultado el 27 de mayo de 2013.
y fue denominadoSíndrome respiratorio agudo severo
(SRAS). La enfermedad se caracteriza por fiebre superior a
38°C, dolor de cabeza, malestar general y, después de 2 a
7 días, desarrollo de tos y dificultad para respirar en
algunos pacientes. Se ha demostrado que la causa del
SARS es la infección con un coronavirus humano
previamente no reconocido, llamadocoronavirus asociado
al SARS.
El SARS parece propagarse por contacto cercano de
persona a persona. Debido a que los viajes modernos,
particularmente los viajes aéreos, facilitan la propagación
rápida y extensa de la enfermedad, en unos pocos meses la
enfermedad se había extendido a más de dos docenas de
países en América del Norte, América del Sur, Europa y Asia.
Sin embargo, a finales de julio de 2003 no se notificaban
nuevos casos y se consideraba que el brote estaba contenido.
Sin embargo, sigue existiendo la posibilidad de que los brotes
de SARS vuelvan a ocurrir en el futuro.
La Organización Mundial de la Salud informó que, en todo
el mundo, 8.437 personas enfermaron de SARS durante el
brote de noviembre de 2002 a julio de 2003 y de ellas, 813
fallecieron (Tabla 2-3). Las diferencias en la letalidad (la
proporción de casos con la enfermedad que luego mueren a
causa de la enfermedad) entre diferentes países se atribuyen,
al menos parcialmente, a diferencias en la exhaustividad de
los informes y a variaciones internacionales en la definición y
el diagnóstico del SRAS. Un factor importante que contribuyó
al control de la epidemia fueron probablemente las fuertes
medidas implementadas tempranamente para aislar los casos
probables de SARS y para reducir los contactos
interpersonales de los viajeros con antecedentes de viajes a
áreas altamente afectadas.
Diferentes enfermedades tienen diferentes períodos de
incubación. No existe un período de incubación preciso para una
determinada enfermedad; más bien, un rango de incubación
Número de muertes Caso-Fatalidad (%)
43 17.0
349 7.0
299 17.0
33 14.0
37 11.0
0 0.0
5 8.0
8 9.0
744 9.6
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades
Figura 2-12.Períodos de incubación de enfermedades virales. (De Evans AS, Kaslow RA [eds]: Viral Infections of Humans: Epidemiology and
Control, 4th ed. New York, Plenum, 1997.)
períodos es característico de esa enfermedad.Figura 2-12
muestra el rango de períodos de incubación para varias
enfermedades. En general, la duración del período de
incubación es característica del organismo infeccioso.
El período de incubación de las enfermedades infecciosas tiene
su analogía en las enfermedades no infecciosas. Por lo tanto,
incluso cuando un individuo está expuesto a un carcinógeno u otra
toxina, la enfermedad a menudo se manifiesta solo después de
meses o años. Por ejemplo, los mesoteliomas resultantes de la
exposición al asbesto pueden ocurrir de 20 a 30 años después de la
exposición.
Figura 2-13es una representación gráfica de un brote
deSalmonella typhimuriumen una conferencia médica en
Gales en 1986. Cada barra representa el número de casos
de enfermedad que se desarrollan en un determinado
29
punto en el tiempo después de la exposición; el número de
horas desde la exposición se muestra a lo largo del eje
horizontal. Si dibujamos una línea que conecta la parte
superior de las barras, se llamacurva epidémica, que se define
como la distribución de los tiempos de aparición de la
enfermedad. en unexposición única, epidemia de vehículo
común,la curva epidémica representa la distribución de los
períodos de incubación. Esto debería ser intuitivamente
evidente: si la infección tuvo lugar en un momento dado, el
intervalo desde ese momento hasta el inicio de cada caso es el
período de incubación en esa persona.
Como se vio enFigura 2-12, hubo un aumento rápido y
explosivo en el número de casos en las primeras 16 horas,
lo que sugiere una epidemia de vehículo común de
exposición única. De hecho, este patrón es
Figura 2-13.Períodos de incubación para 191
delegados afectados por unSalmonella
typhimuriumbrote en una conferencia médica
en Gales, 1986. (Adaptado de Glynn JR, Palmer
SR: período de incubación, gravedad de la
enfermedad y dosis infecciosa: evidencia de un
brote de Salmonella. Am J Epidemiol 136: 1369–
1377, 1992).
30 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Figura 2-14.Número de casos graficados contra el tiempo y contra el logaritmo del tiempo.
la curva epidémica clásica para un brote de vehículo
común de exposición única (Figura 2-14,izquierda). Se
desconoce el motivo de esta configuración. Pero tiene una
propiedad interesante: si la curva se traza contra el
logaritmo del tiempo en lugar de contra el tiempo, la
curva se convierte en una curva normal, que tiene
propiedades estadísticas útiles (verFigura 2-14,bien). Si se
traza en papel cuadriculado logarítmico normal, se
obtiene una línea recta y se facilita la estimación del
período medio de incubación.
Las tres variables críticas en la investigación de un
brote o epidemia son:
(1) ¿Cuándo tuvo lugar la exposición?
(2) ¿Cuándo comenzó la enfermedad?
(3) ¿Cuál fue el período de incubación de la
enfermedad?
Si conocemos dos de estos, podemos calcular el
tercero.
TASA DE ATAQUE
Una tasa de ataque se define como:
Número de personas en riesgo en las que
se desarrolla cierta enfermedad
Número total de personas en riesgo
La tasa de ataque es útil para comparar el riesgo de
enfermedad en grupos con diferentes exposiciones. La tasa
de ataque puede ser especíica para una exposición dada. Por
ejemplo, la tasa de ataque en personas que comieron cierto
alimento se llamatasa de ataque específica de alimentos. Se
calcula por:
Número de personas que comieron un determinado alimento
y se enfermó
Número total de personas que comieron ese alimento
En general,tiempono se especifica explícitamente en una tasa de
ataque; dado lo que generalmente se sabe acerca de cuánto tiempo
después de una exposición se desarrollan la mayoría de los casos, el
período de tiempo está implícito en la tasa de ataque. Ejemplos de
cálculo de tasas de ataque se ven enTabla 2-5en la página 36.
Una persona que adquiere la enfermedad por esa
exposición (p. ej., por un alimento contaminado) se denomina
caso primario. Una persona que adquiere la enfermedad por
exposición a un caso primario se denominacaso secundario. El
tasa de ataque secundariose define por tanto como la tasa de
ataque en personas susceptibles que han estado expuestas a
un caso primario. Es una buena medida de la propagación de
la enfermedad de persona a persona después de que la
enfermedad se ha introducido en una población, y puede
considerarse como una onda que se aleja del caso primario. A
menudo calculamos la tasa de ataque secundario en los
familiares del caso índice.
La tasa de ataque secundario también tiene aplicación en
enfermedades no infecciosas cuando se examina a los miembros
de la familia para determinar hasta qué punto una enfermedad se
agrupa entre los familiares de primer grado de un caso índice, lo
que puede dar una pista sobre las contribuciones relativas de los
factores genéticos y ambientales a la enfermedad. causa de una
enfermedad.
EXPLORANDO LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
Los conceptos esbozados en este capítulo constituyen la
base para explorar la aparición de enfermedades. Cuando
una enfermedad parece haber ocurrido a un nivel
superior al endémico y deseamos investigar su
ocurrencia, preguntamos:
OMSfue atacado por la enfermedad?
Cuandose produjo la enfermedad?
Dóndesurgieron los casos?
Es bien sabido que el riesgo de enfermedad se ve afectado por
todos estos factores.
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 31

OMS tos ferina

Las características del huésped humano están claramente relacionadas
con el riesgo de enfermedad. Factores como el sexo, la edad y la raza
tienen un efecto importante.
Gonorrea
Como se muestra enFigura 2-15, las tasas de gonorrea
históricamente han sido más altas en hombres que en
mujeres, y esta diferencia de sexo se observa al menos desde
1960 (no se muestra en este gráfico). Debido a que las
mujeres son más propensas a ser asintomáticas, es probable
que la enfermedad en mujeres no se haya notificado. Las
tasas se han estabilizado tanto en hombres como en mujeres
durante las últimas décadas y, en los últimos años, la
diferencia de sexo ha desaparecido en gran medida,
posiblemente como resultado del aumento de las pruebas de
detección en las mujeres.
La incidencia de la tos ferina en los Estados Unidos
alcanzó su punto máximo en 2004; la tasa llegó a 8,9
casos por 100.000 habitantes, más del doble de lo
notificado en 2003. En 1994 la tasa fue de 1,8. El número
de casos en 2004 fue el más alto informado desde 1959.
Aunque los niveles de cobertura de la vacuna contra la tos
ferina infantil son altos en los Estados Unidos, la tos ferina
continúa causando morbilidad. Parte de este aumento
puede deberse a mejores diagnósticos, así como al
reconocimiento y notificación de casos. Como se vio en
Figura 2-16, las tasas más bajas de tos ferina en los
Estados Unidos se observaron entre 1979 y 1981. Aunque
la incidencia en 2009 no fue tan alta como en 2004, las
tasas de incidencia aumentaron entre 2008 y 2009 y
siguen siendo más altas que las tasas de la década de
1990.

Figura 2-15.Gonorrea: tasas por sexo, Estados Unidos, 1990–2010. (De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Vigilancia de
enfermedades de transmisión sexual 2010. Atlanta: EE. UU..Departamento de Salud y Servicios Humanos; 2011.http://www.cdc.gov/std/stats10/igures/
15.htm. Consultado el 11 de abril de 2013.)

Figura 2-16.Incidencia de tos ferina (tos ferina) por 100 000

habitantes por año, Estados Unidos, 1979–2009. (De los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades:
Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos,
2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:1–100, 2011).
32 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Figura 2-17.Tos ferina (tos ferina), número de casos notificados por grupo de edad, Estados Unidos, 2009. (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades: Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:1–100, 2011 .)
La aparición de tos ferina está claramente relacionada con
la edad (Figura 2-17). Aunque el más altotasade tos ferina fue
en lactantes menores de 6 meses de edad (126,9 por 100.000
habitantes), elnúmerode casos notificados fue mayor en niños
de 7 a 10 años (la cantidad de casos notificados de tos ferina
se muestra enFigura 2-17). En los últimos años, el porcentaje
del total de casos comprendidos por niños de 7 a 10 años ha
ido en aumento, del 13 % en 2007 al 23 % en 2009.
Aproximadamente la mitad de los casos de tos ferina
notificados en 2009 fueron en adolescentes de 10 a 19 años.
años y adultos mayores de 20 años. Aunque se desconoce la
causa especíica de este fenómeno, podría deberse a una
disminución de la protección de 5 a 10 años después de la
vacunación contra la tos ferina.
Cuando
Ciertas enfermedades ocurren con cierta periodicidad. Por
ejemplo, la meningitis aséptica alcanza su punto máximo cada año
(Figura 2-18). A menudo, hay un patrón estacional en la variación
temporal. Por ejemplo, la enfermedad diarreica es más común
durante los meses de verano y la enfermedad respiratoria es más
común durante los meses de invierno. La pregunta decuando
también se aborda examinando las tendencias en la incidencia de
la enfermedad a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en los Estados
Unidos, tanto la incidencia como las muertes por el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) aumentaron durante muchos
años, pero comenzaron a disminuir en 1996, en gran parte como
resultado de nuevas terapias y esfuerzos de educación sanitaria.
Dónde
La enfermedad no se distribuye al azar en el tiempo o el
lugar. Por ejemplo,Figura 2-19muestra la distribución
geográfica de la enfermedad de Lyme en los Estados
Unidos, por condado, en 2009. Hay una clara agrupación
de casos a lo largo de la costa noreste, en la parte norte
central del país y en la región de la costa del Pacífico. Los
estados en los que se establecieron ciclos enzoóticos de
Borrelia burgdorferi, el agente causal, se ha informado
que representó el 94% de los casos. La distribución de la
enfermedad es muy similar a la del vector de la garrapata
del venado.
Un ejemplo dramático de la propagación de la enfermedad se
ve con el virus del Nilo Occidental (WNV) en los Estados Unidos.9
El WNV se aisló e identificó por primera vez en 1937 en la
región del Nilo Occidental de Uganda y, durante muchos años,
se encontró solo en el hemisferio oriental. El ciclo básico de la
enfermedad es pájaro-mosquito-pájaro. Los mosquitos se
infectan cuando pican aves infectadas. Cuando los mosquitos
que pican tanto a las aves como a los humanos se infectan,
representan una amenaza para las personas. La mayoría de
las infecciones humanas son subclínicas, pero
aproximadamente 1 de cada 150 infecciones en los últimos
años resultó en meningitis o encefalitis. El riesgo de
enfermedad neurológica aumenta significativamente en
personas mayores de 50 años. Otros síntomas incluyen fiebre,
náuseas y vómitos, sarpullido, dolor de cabeza y debilidad
muscular. La letalidad, o la proporción de personas que
desarrollan la enfermedad (casos)
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 33

Figura 2-18.Meningitis aséptica, casos notificados por 100 000 habitantes por mes, Estados Unidos, 1986–1993. (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades: Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos, 1993. MMWR 42:22, 1994.)

Figura 2-19.Enfermedad de Lyme, casos notificados por condado, Estados Unidos, 2009. (De los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades: Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:1–100, 2011.)
34 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN

Figura 2-20.Actividad del virus del Nilo Occidental por estado, Estados Unidos, 1999–2002. NHC, sin casos humanos. (De los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades: resumen de vigilancia provisional de la epidemia del virus del Nilo Occidental, Estados Unidos, enero–noviembre de 2002. MMWR 51:1129–1133,
2002.)

que luego mueren a causa de la enfermedad, puede llegar al 14%.

La edad avanzada es un factor de riesgo importante para la muerte
por WNV, y un estudio informó muertes nueve veces más
frecuentes en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes. El
tratamiento es de apoyo y la prevención se aborda en gran medida
mediante el control de mosquitos y el uso de repelentes de
insectos. El seguimiento de la distribución de la enfermedad
depende de la vigilancia de casos humanos y del seguimiento de
aves y animales para detectar la enfermedad y las muertes por la
enfermedad. La vigilancia se trata con más detalle en el Capítulo 3
en la página 38.
El WNV se identificó por primera vez en la ciudad de Nueva
York en 1999.Figura 2-20muestra la rápida propagación del
WNV en los Estados Unidos desde 1999 hasta 2002. En 2002,
Figura 2-21. Número de meningoencefalia humana del Nilo Occidental
se informaron casos humanos en 619 condados en 37 estados casos de alitis, por ubicación y semana y mes de inicio de la enfermedad,
y el Distrito de Columbia. De los 3389 casos de enfermedad Estados Unidos, junio–noviembre de 2002. (De los Centros para el Control y la

asociada al WNV informados, 2354 pacientes (69 %) tenían
meningoencefalitis del Nilo Occidental. En cuanto a los datos
del brote de meningoencefalitis WNV de 2002 enFigura 2-21,
vemos que la epidemia alcanzó su punto máximo en agosto, y
el pico se produjo 1 semana antes en el sur (barras grises) que
en el norte (barras azules). El nueve por ciento de las personas
que desarrollaron meningoencefalitis del Nilo Occidental
murieron. Queda mucho por aprender sobre esta enfermedad
para facilitar el tratamiento, la prevención y el control.
Prevención de Enfermedades: resumen de vigilancia provisional de la epidemia
del virus del Nilo Occidental, Estados Unidos, enero–noviembre de 2002.
MMWR 51:1129–1133, 2002).
INVESTIGACIÓN DE BROTES
Las características que acabamos de discutir son los
temas centrales en prácticamente todas las
investigaciones de brotes. Los pasos para investigar un
brote siguen este patrón general (Tabla 2-4).
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 35

TABLA 2-4.Pasos para investigar un brote agudo

La investigación de un brote agudo puede ser principalmente deductiva (es decir, razonar a partir de premisas o proposiciones
demostradas previamente) o inductiva (es decir, razonar a partir de hechos particulares para llegar a una conclusión general), o puede ser
una combinación de ambas.
Las consideraciones importantes en la investigación de un brote agudo de enfermedades infecciosas incluyen la determinación de que
efectivamente se ha producido un brote y la definición de la extensión de la población en riesgo, la determinación de la medida de la propagación y
el reservorio, y la caracterización del agente.
Los pasos comúnmente utilizados se enumeran a continuación, pero según el brote, el orden exacto puede diferir.
1.Definir el brote y validar la existencia de un brote
a. Deine el “numerador” (casos)
(1) Características clínicas: ¿se conoce la enfermedad?
(2) ¿Cuáles son sus aspectos serológicos o culturales?
(3) ¿Se entienden parcialmente las causas?
b. Defina el “denominador”: ¿Cuál es la población en riesgo de desarrollar la enfermedad (es decir, susceptible)?
C. Determinar si el número observado de casos excede claramente el número esperado
d. Calcular las tasas de ataque
2.Examinar la distribución de casos de la siguiente manera:
}
a. Tiempo Busca interacciones tiempo-lugar
b. Lugar
3.Busque combinaciones (interacciones) de variables relevantes
4.Desarrollar hipótesis basadas en lo siguiente:
a. Conocimiento existente (si lo hay) de la enfermedad
b. Analogía con enfermedades de etiología conocida
C. Hallazgos de la investigación del brote
5.Prueba de hipótesis
a. Analizar más a fondo los datos existentes (estudios de casos y controles)

b. Reine hipótesis y recopile datos adicionales que puedan ser necesarios

6.Recomendar medidas de control
a. Control del brote actual
b. Prevención de futuros brotes similares
7.Preparar un informe escrito de la investigación y los hallazgos.
8.Comunicar los hallazgos a los involucrados en el desarrollo e implementación de políticas y al público.

Tabulación cruzada EnTabla 2-5, para cada una de las exposiciones

Cuando se enfrenta a varios posibles agentes causales, como
suele ser el caso en un brote de enfermedad transmitida por
los alimentos, un método muy útil para determinar cuál de los
posibles agentes es probable que sea la causa se llama
tabulación cruzada. Esto se ilustra con un brote de
enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos en
una cárcel de Florida informado hace algunos años por los
CDC.10
En agosto de 1974, un brote de faringitis por
estreptococo β-hemolítico del grupo A afectó a 325 de 690
reclusos. En un cuestionario administrado a 185 reclusos
seleccionados al azar, el 47 % reportó dolor de garganta
entre el 16 y el 22 de agosto. Con base en un segundo
cuestionario, las tasas de ataques específicos de
alimentos para los artículos que se sirvieron a los reclusos
seleccionados al azar mostraron una asociación entre dos
alimentos y el riesgo de desarrollar dolor de garganta:
bebida y ensalada de huevo servida en el almuerzo el 16
de agosto (verTabla 2-5).
sospechosas (bebidas y ensalada de huevo), se calculó la tasa
de ataque para quienes comieron o bebieron el artículo
(estuvieron expuestos) y quienes no comieron ni bebieron el
artículo (no estuvieron expuestos). Tanto para la bebida como
para la ensalada de huevo, las tasas de ataque son claramente
más altas entre quienes comieron o bebieron el artículo que
entre quienes no lo hicieron. Sin embargo, esta tabla no nos
permite determinar si la bebida o la ensalada de huevo fueron
responsables del brote.
Para responder a esta pregunta, utilizamos la técnica de la
tabulación cruzada. EnTabla 2-6, nuevamente examinamos las
tasas de ataque en quienes comieron ensalada de huevo en
comparación con quienes no lo hicieron, pero esta vez lo
hacemos por separado para quienes bebieron la bebida y
quienes no lo hicieron.
Mirando los datos por columnas, vemos que tanto
entre los que comieron ensalada de huevo como entre
los que no, beber la bebida no aumentó la incidencia
de enfermedad estreptocócica (75,6% vs.
36 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN

TABLA 2-5.Tasas de ataques específicos de alimentos para artículos consumidos el 16 de agosto de 1974, Dade
Cárcel del condado, Miami

COMIÓ NO COMIÓ

Artículo consumido Enfermo Total % enfermo (tasa de ataque) Enfermo % total de enfermos (tasa de ataque) PAG
Bebida 179 264 67.8 22 50 44.0 <.010
Sándwiches de ensalada de huevo 176 226 77,9 27 73 37.0 <.001

De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brote de enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos. MMWR 23:365, 1974.

TABLA 2-6.Análisis de tablas cruzadas para ensalada de huevo y bebida consumida el 16 de agosto de
1974, cárcel del condado de Dade, Miami

ENSALADA DE HUEVO NO COMÍ ENSALADA DE HUEVO

Enfermo Bien % total de enfermos (tasa de ataque) enfermos Bien % total de enfermos (tasa de ataque)

bebió bebida 152 49 201 75,6 19 53 72 26.4

no bebió 12 3 15 80.0 7 21 28 25,0
bebida
De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brote de enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos. MMWR 23:365, 1974.

80% y 26,4% vs. 25%, respectivamente). Sin embargo, al
observar los datos de la tabla en forma horizontal, vemos que
comer la ensalada de huevo aumentó la tasa de ataque de la
enfermedad, tanto en quienes bebieron la bebida (75,6 %
frente a 26,4 %) como en quienes no (80 %). vs 25%). Por lo
tanto, la ensalada de huevo está claramente implicada. Se
puede encontrar una discusión más detallada sobre el análisis
y la interpretación de la tabulación cruzada enCapítulo 11.
Este ejemplo demuestra el uso de la tabulación cruzada en
un brote de una enfermedad infecciosa transmitida por los
alimentos, pero el método tiene una amplia aplicabilidad a
cualquier condición en la que se sospechen múltiples factores
etiológicos. Se discute más adelante enCapítulo 15.
CONCLUSIÓN
Este capítulo revisó algunos conceptos básicos que subyacen
en el enfoque epidemiológico de la enfermedad aguda.
Enfermedades contagiosas. Muchos de estos conceptos
se aplican igualmente bien a enfermedades no agudas
que en este momento no parecen ser de origen
infeccioso. Además, para un número cada vez mayor de
enfermedades crónicas que originalmente se pensaba
que no eran infecciosas, la infección parece desempeñar
algún papel. Por lo tanto, la infección por hepatitis B es
una causa importante de cáncer de hígado primario. Los
virus del papiloma se han implicado en el cáncer de cuello
uterino y el virus de Epstein-Barr se ha implicado en la
enfermedad de Hodgkin. El límite entre la epidemiología
de las enfermedades infecciosas y no infecciosas se ha
desdibujado en muchas áreas. Además, incluso para
enfermedades que no son de origen infeccioso, los
patrones de propagación comparten muchas de las
mismas dinámicas, y los problemas metodológicos para
estudiarlos son similares. Muchos de estos temas se
discuten en detalle en la Sección II.

REFERENCIAS

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Reimpreso por Everyman's Library Children's Classics.
Nueva York, Alfred A. Knopf, 1992, pág. 79.
2. Mims CA: Patogénesis de las enfermedades infecciosas, 3.ª ed.
Londres, Prensa Académica, 1987.
3. Bell ML, Davis DL: Reevaluación de la niebla letal de Londres de 1952:
Nuevos indicadores de enfermedades agudas y crónicas.
Consecuencias de la exposición aguda a la contaminación del aire.
Environ Health Perspect 109 (Suplemento 3): 389–394, 2001.
4. Imai M, Watanabe T, Hatta M, et al: La adaptación experimental de
un influenza H5 HA confiere la transmisión de gotitas respiratorias
a un virus H5 HA/H1N1 reordenado en hurones. Naturaleza
486:420-428, 2012.
 Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 37

5. Herfst S, Schrauwen EJ, Linster M, et al: Transmisión aérea del
virus de la influenza A/H5N1 entre hurones. Ciencia
336:1534-1541, 2012.
6. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades:
Brotes de gastroenteritis asociados con norovirus en cruceros
—Estados Unidos, 2002. MMWR 51:1112–1115, 2002.
7. Panum PL: Observaciones realizadas durante la epidemia de
sarampión en las Islas Feroe en el año 1846. Nueva York,
Sociedad Delta Omega, distribuida por la Asociación
Estadounidense de Salud Pública, 1940.
8. Frank PF, Stollerman GH, Miller LF: Protección de una población
militar contra la fiebre reumática. JAMA 193:775, 1965.
9. Petersen LR, Marin AA: Virus del Nilo Occidental: un manual básico
para el médico. Ann Intern Med 137:173–179, 2002.
10. Brote de enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos. MMWR
23:365, 1974.

PREGUNTAS DE REPASO PARA EL CAPÍTULO 2

1.Endémicosignifica que una enfermedad: 2.¿Cuál es la tasa de ataque de dolor de garganta en personas que
a.Ocurre claramente por encima de la expectativa normal comieron ensalada de huevo y atún?
b.Está habitualmente presente en las poblaciones humanas. a.60/75
C.Afecta a un gran número de países b.70/200
simultáneamente C.60/135
d.Muestra un patrón estacional. d.60/275
mi.Prevalece entre los animales. mi.Ninguna de las anteriores

Las preguntas 2 y 3 se basan en la información proporcionada

3.De acuerdo con los resultados que se muestran en las
a continuación:
tablas anteriores, ¿cuál de los siguientes alimentos (o
La primera tabla muestra el número total de personas que
combinación de alimentos) es más probable que sea
comieron cada uno de los dos alimentos especificados que
infeccioso?
posiblemente eran infecciosos con estreptococos del grupo A.
a.Solo atún
La segunda tabla muestra el número de personas enfermas
b.solo ensalada de huevo
(con dolor de garganta agudo) que comieron cada una de las
C.Ensalada ni de atún ni de huevo
diversas combinaciones especificadas de alimentos.
d.Ensalada de atún y huevo
mi.No se puede calcular a partir de los datos proporcionados.

4.En el estudio de un brote de una enfermedad

Número total de personas que comieron cada infecciosa, trazar una curva epidémica es útil
Combinación específica de alimentos porque:
a.Ayuda a determinar qué tipo de brote (p. ej., de
No
una sola fuente, de persona a persona) se ha
Comí atún comer atun
producido
Comí ensalada de huevo 75 100 b.Muestra si se ha producido inmunidad colectiva.
No comí ensalada de huevo. 200 50 C.Ayuda a determinar el período medio de
incubación.
d.ayC
mi.un, b,yC
Número total de personas que comieron
cada combinación específica de alimentos
5.¿Cuál de las siguientes es característica de un brote
y que más tarde se enfermó (con dolor de
de vehículo común de exposición única?
garganta agudo)
a.Casos secundarios frecuentes
No b.Aumento de la gravedad con el aumento de la edad

Comí atún comer atun C.Explosivo

d.Los casos incluyen tanto a las personas que han estado
Comí ensalada de huevo 60 75
expuestas como a las que no lo han estado
No comí ensalada de huevo. 70 15
mi.Todo lo anterior
 Capítulo 3

La ocurrencia de la enfermedad:
I. Vigilancia de enfermedades y medidas
de morbilidad
Todos los grandes avances en el conocimiento se los debemos a aquellos que se esfuerzan por
descubrir cuánto hay de algo.
— James Maxwell, físico (1831–1879)

Si puedes medir aquello de lo que hablas y puedes expresarlo con un número,

sabes algo de tu tema, pero si no puedes medirlo, tu conocimiento es escaso
e insatisfactorio.
— William Thomson, Lord Kelvin, ingeniero, matemático y físico
(1824–1907)

Objetivos de aprendizaje capítulo (verCapítulo 4), pasaremos a expresar la

- Describir el importante papel de la epidemiología en la
vigilancia de enfermedades.
- Para comparar diferentes medidas de
morbilidad, incluidas las tasas de incidencia,
incidencia, tasas de ataque, prevalencia y
persona-tiempo en riesgo.
- Ilustrar por qué los datos de incidencia son
necesarios para medir el riesgo.
- Discutir la interrelación entre
incidencia y prevalencia.
- Describir las limitaciones en la definición de los
numeradores y denominadores de las medidas de
incidencia y prevalencia.
EnCapitulo 2, discutimos cómo se transmiten las
enfermedades. Queda claro a partir de esa discusión que para
examinar la transmisión de enfermedades en las poblaciones
humanas, necesitamos poder medir la frecuencia tanto de la
ocurrencia de la enfermedad como de las muertes por la
enfermedad. En este capítulo, describiremos la vigilancia de
enfermedades en poblaciones humanas y su importancia para
proporcionar información sobre la morbilidad de la
enfermedad. Luego discutiremos cómo usamos tasas y
proporciones para expresar el grado de morbilidad resultante
de una enfermedad, y en el siguiente
magnitud de la mortalidad en términos cuantitativos.
VIGILANCIA
La vigilancia es un papel fundamental de la salud pública. La
vigilancia puede llevarse a cabo para monitorear los cambios
en la frecuencia de la enfermedad o para monitorear los
cambios en los niveles de los factores de riesgo. Gran parte de
nuestra información sobre morbilidad y mortalidad por
enfermedades proviene de programas de vigilancia
sistemática de enfermedades. La vigilancia se realiza con
mayor frecuencia para enfermedades infecciosas, pero en los
últimos años se ha vuelto cada vez más importante para
monitorear cambios en otros tipos de condiciones, como
malformaciones congénitas, cáncer, asma e intoxicación
química, y para lesiones y enfermedades después de
desastres naturales como huracanes. o terremotos. La
vigilancia también se utiliza para controlar la integridad de la
cobertura de vacunación y la protección de una población y la
prevalencia de organismos resistentes a los medicamentos,
como la tuberculosis y la malaria resistentes a los
medicamentos.
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) definieron la vigilancia epidemiológica
como la “recopilación, análisis e interpretación sistemáticos y
continuos de datos de salud esenciales para el

38
 Capítulo 3La aparición de enfermedades: I. Vigilancia de enfermedades y medidas de morbilidad
planificación, implementación y evaluación de la
práctica de la salud pública estrechamente integradas
con la difusión oportuna de estos datos a quienes
necesitan saber”.1
Un elemento importante de esta y otras definiciones de
vigilancia es proporcionar a los encargados de tomar decisiones
una guía para desarrollar e implementar las mejores estrategias
para los programas de prevención y control de enfermedades.
Para permitir que los países o estados desarrollen enfoques de
salud pública coordinados, los mecanismos para el intercambio de
información son esenciales. En consecuencia, se necesitan
definiciones estandarizadas de enfermedad y criterios de
diagnóstico que puedan aplicarse en diferentes países. Los
formularios utilizados para la presentación de informes también
deben estar estandarizados.
Vigilancia Pasiva y Activa
Vigilancia pasivadenota vigilancia en la que se utilizan
los datos disponibles sobre enfermedades de
notificación obligatoria, o en la que se exige o solicita
la notificación de enfermedades, y la responsabilidad
de la notificación suele recaer en el proveedor de
atención médica o el funcionario de salud del distrito.
Este tipo de reporte también se llamainformes pasivos
. La integridad y la calidad de los datos informados
dependen en gran medida de esta persona y su
personal, que a menudo asumen esta función sin
fondos ni recursos adicionales. Como resultado, es
probable que se presenten informes insuficientes y
que los informes no estén completos; para minimizar
este problema, los instrumentos de notificación deben
ser simples y breves. Cuando se utiliza la notificación
pasiva, es posible que se pasen por alto los brotes
locales porque el número relativamente pequeño de
casos que a menudo se determina se diluye en un
denominador grande de la población total de una
provincia o país. Sin embargo, un sistema de reporte
pasivo es relativamente económico y relativamente
fácil de desarrollar inicialmente. Además, dado que
muchos países tienen sistemas de notificación pasiva
para una serie de enfermedades de notificación
obligatoria que generalmente son infecciosas,
Vigilancia activadenota un sistema en el cual el personal
del proyecto es reclutado para llevar a cabo un programa de
vigilancia. Son reclutados para realizar visitas de campo
periódicas a los establecimientos de atención de la salud,
como clínicas y hospitales, a fin de identificar nuevos casos de
una enfermedad o enfermedades o muertes por la
enfermedad que se han producido (búsqueda de casos). La
vigilancia activa puede implicar entrevistar a médicos y
pacientes, revisar registros médicos y, al desarrollar
39
países y áreas rurales, encuestando aldeas y pueblos
para detectar casos, ya sea periódicamente de forma
rutinaria o después de que se haya notificado un caso
índice. La notificación es generalmente más precisa
cuando la vigilancia es activa que cuando es pasiva
porque la vigilancia activa la llevan a cabo personas
que han sido específicamente empleadas para llevar a
cabo esta responsabilidad.
Cuando se utiliza la vigilancia pasiva, a menudo se pide
a los miembros del personal existentes que informen de
nuevos casos. Sin embargo, a menudo están
sobrecargados por sus responsabilidades principales de
brindar atención médica y administrar servicios de salud.
Para ellos, archivar informes de nuevos casos es una
carga adicional que a menudo consideran secundaria a
sus principales responsabilidades. Además, con informes
activos, generalmente se identifican brotes locales. Pero la
información activa es más costosa de mantener que la
información pasiva y, a menudo, es más difícil de
desarrollar inicialmente.
La vigilancia en los países en desarrollo puede presentar
problemas adicionales. Por ejemplo, puede ser difícil llegar a
las áreas que necesitan vigilancia, y puede ser difícil mantener
la comunicación desde dichas áreas con las autoridades
centrales, quienes deben tomar decisiones políticas y asignar
los recursos necesarios para el seguimiento y el control y la
prevención de enfermedades. Además, las definiciones de
enfermedad que se usan en los países desarrollados a veces
pueden ser inapropiadas o inutilizables en los países en
desarrollo debido a la falta de laboratorio y otros recursos
sofisticados necesarios para la evaluación diagnóstica
completa de los casos sospechosos. Por lo tanto, el resultado
puede ser un subregistro de los casos clínicos observados.
Un ejemplo de los desafíos en la vigilancia de
enfermedades utilizando datos de mortalidad es el
problema de las diferentes estimaciones de
mortalidad por malaria, una de las principales
causas de muerte en la actualidad, especialmente
en los países pobres en desarrollo. En 2004, hubo
un pico mundial de muertes por paludismo. Desde
entonces, las muertes por paludismo han
disminuido sustancialmente, particularmente en el
África subsahariana. Esto se ha atribuido a la
exitosa expansión de las actividades de control de
vectores, como mosquiteros tratados con
insecticida para prevenir infecciones y mejorar el
tratamiento de quienes ya están infectados. Murray
et al publicaron un análisis en 2012 en el que
informaron que la carga global de mortalidad por
malaria, particularmente entre adultos y niños de 5
años o más,2Este
40 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN

la disparidad en las estimaciones destaca las dificultades RESULTADO:

Curar
para obtener datos confiables en ausencia de un sistema Control
Discapacidad
de vigilancia estandarizado, registro civil y pruebas de Muerte
SALUDABLE
diagnóstico.
Enfermedad Síntomas Buscar diagnóstico
La vigilancia también se puede llevar a cabo para evaluar comienzo cuidado Tratamiento
los cambios en los niveles de los factores ambientales de
A
riesgo de enfermedad. Por ejemplo, se pueden realizar
RESULTADO:
controles de los niveles de contaminación del aire por Curar
Control
partículas o de radiación atmosférica, especialmente después Discapacidad

de que se haya informado de un accidente, como la explosión SALUDABLE

Muerte

en el reactor nuclear de Three Mile Island en Pensilvania en Enfermedad Síntomas Buscar Diagnóstico
los Estados Unidos en 1979, la peor planta de energía nuclear comienzo cuidado Tratamiento

comercial. colapso en la historia de los Estados Unidos.3Dicho Entrevistas

monitoreo puede dar una alerta temprana sobre un posible FUENTES Registros médicos
aumento en las tasas de enfermedades asociadas con ese DE DATOS Hospital
agente ambiental. Por lo tanto, la vigilancia de los cambios en registros
las tasas de enfermedad o los niveles de los factores de riesgo B
ambientales puede servir como una medida de la gravedad Figura 3-1.A,La historia natural de la enfermedad.B,La historia natural
de la enfermedad y algunas fuentes de datos relacionados con cada
del accidente y señalar posibles direcciones para reducir tales
intervalo.
peligros en el futuro.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD EN UN
INDIVIDUO Y EN UNA POBLACIÓN
Consideremos ahora los niveles de una enfermedad en
una población durante un período de tiempo y cómo los
individuos pasan de un nivel de enfermedad a otro en la
población.
Figura 3-1muestra la línea de tiempo para el desarrollo de
una enfermedad en un individuo. Un individuo está sano (es
decir, sin enfermedad) y, en algún momento, se produce la
aparición biológica de una enfermedad. La persona a menudo
no es consciente del momento en que comienza la
enfermedad. Más tarde, los síntomas se desarrollan y llevan al
paciente a buscar atención médica. En determinadas
situaciones, puede ser necesaria la hospitalización, ya sea
para el diagnóstico o para el tratamiento, o para ambos. En
cualquier caso, en algún momento se realiza un diagnóstico y
se inicia el tratamiento. Entonces puede resultar uno de varios
resultados: cura, control de la enfermedad, discapacidad o
muerte. (Esto se examinará con más detalle encapitulo 18bajo
"La historia natural de la enfermedad".)
Figura 3-2A–Dmuestra la progresión de la enfermedad
en una población reflejada por los niveles de enfermedad
y atención médica. El rectángulo exterior representa la
población total (verFigura 3-2A), y el rectángulo más
pequeño representa el subconjunto más pequeño de
personas enfermas (verFigura 3-2B). Cuando una persona
se enferma, se traslada dentro del grupo de enfermos a
los que buscan atención y al subconjunto de los que están
hospitalizados, del rectángulo exterior al
rectángulos progresivamente más pequeños en el diagrama
como lo muestran las flechas curvas (verFigura 3-2C). Como se
vio enFigura 3-2D, las muertes ocurren en todos estos
rectángulos, como lo muestran las pequeñas flechas rectas,
pero la tasa de mortalidad es proporcionalmente mayor en los
grupos con enfermedades más graves, como los que están
hospitalizados.
¿Qué fuentes de datos se pueden utilizar para obtener
información sobre la enfermedad de la persona? Para el
período de la enfermedad que requiere hospitalización,
los registros médicos y hospitalarios son útiles (ver Figura
3-1B). Si no se requiere hospitalización, los registros
médicos pueden ser la mejor fuente. Si queremos
información sobre la enfermedad incluso antes de buscar
atención médica, podemos obtener esta información del
paciente mediante un cuestionario o una entrevista. Si el
paciente no puede proporcionar esta información,
podemos obtenerla de un familiar o de otra persona que
esté familiarizada con el estado de salud del paciente. En
esta figura no se muestran los registros de las
aseguradoras de salud, que en ocasiones pueden brindar
información muy útil.
La fuente de datos a partir de la cual se identifican los
casos influye claramente en las tasas que calculamos para
expresar la frecuencia de la enfermedad. Por ejemplo, los
registros hospitalarios no incluirán datos sobre pacientes que
obtuvieron atención solo en consultorios médicos. En
consecuencia, cuando vemos tasas para la frecuencia de
 Capítulo 3La aparición de enfermedades: I. Vigilancia de enfermedades y medidas de morbilidad
Población total
A B
Población total
Enfermo
buscar cuidado
C hospitalizado
Figura 3-2.A–C,La población: progresión de la salud a diversos grados de gravedad de la enfermedad.D,La población: la ocurrencia de
muertes en cada grupo. (Adaptado de White KL, Williams TF, Greenberg BG: La ecología de la atención médica. N Engl J Med 265:885–892,
1961.)
ocurrencia de una determinada enfermedad, debemos
identificar las fuentes de los casos y determinar cómo se
identificaron los casos. Cuando interpretamos las tasas y
las comparamos con tasas reportadas en otras
poblaciones y en otros momentos, debemos tener en
cuenta las características de las fuentes de donde se
obtuvieron los datos.
La ocurrencia de la enfermedad se puede medir
usando tasas o proporciones.Tarifasdíganos qué tan
rápido está ocurriendo la enfermedad en una población;
dimensionesdíganos qué fracción de la población está
afectada. Pasemos a cómo usamos tasas y proporciones
para expresar la extensión de la enfermedad en una
comunidad u otra población. En este capítulo discutimos
medidas de enfermedad o morbilidad; las medidas de
mortalidad se discuten enCapítulo 4.
MEDIDAS DE MORBILIDAD
Tasa de incidencia
La tasa de incidencia de una enfermedad se define como el
número de casos nuevos de una enfermedad que ocurren durante
un período de tiempo específico en una población en riesgo de
desarrollar la enfermedad.
41
Población total
Enfermo
Población total
Enfermo
buscar cuidado
D hospitalizado
---------------- MORIR--------------
Tasa de incidencia por 1.000 =
N.° de casos nuevos de una enfermedad que se presentan
en la población durante un
período de tiempo determinado
×1,000
No. de personas que están en riesgo de
desarrollar la enfermedad durante
ese periodo de tiempo
En esta tasa, el resultado se ha multiplicado por 1.000
para que podamos expresar la incidencia por 1.000
personas. La elección de 1000 es completamente
arbitraria: podríamos haber usado 10 000, 1 millón o
cualquier otra cifra.
El elemento crítico en la definición de la tasa de incidencia es
NUEVOcasos de enfermedad. La tasa de incidencia es una medida
de eventos: la enfermedad se identiica en una persona que
desarrolla la enfermedad y que no la padecía previamente. Debido
a que la tasa de incidencia es una medida de eventos (es decir, la
transición de un estado de no enfermedad a uno de enfermedad),
la tasa de incidencia es una medida de riesgo. Este riesgo se puede
observar en cualquier grupo de población, como un grupo de edad
en particular, hombres o mujeres, un grupo ocupacional o un
grupo que ha estado expuesto a un determinado agente
ambiental,
42 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Figura 3-3.Tendencias de la incidencia del cáncer de tiroides
infantil en Bielorrusia, Ucrania y Rusia, 1986–1994. (De Bard D,
Verger P, Hubert P: Chernobyl, 10 años después: Consecuencias
para la salud. Epidemiol Rev 19:187–204, 1997.)
como la radiación o una toxina química. Por ejemplo,
Figura 3-3muestra las tendencias en la incidencia del
cáncer de tiroides en niños de Bielorrusia, Ucrania y Rusia
entre 1986 y 1994, obtenidas a partir de datos de
vigilancia tras una explosión en el reactor de Chernobyl.4
Las tasas de incidencia más altas se encontraron en las
áreas más contaminadas: Gomel en el sur de Bielorrusia y
partes del norte de Ucrania. Sin embargo, un problema al
interpretar tales datos es la posibilidad de que el aumento
observado pueda deberse a la detección intensiva que se
inició después del accidente. Dicho examen podría haber
identificado tumores de tiroides que de otro modo no se
habrían detectado. Sin embargo, ahora existe un acuerdo
general de que el aumento observado en el cáncer de
tiroides en niños y adolescentes en áreas expuestas a la
lluvia radiactiva de Chernobyl fue, de hecho, real.
El denominador de una tasa de incidencia representa
el número de personas que están en riesgo de desarrollar
la enfermedad. Para que una tasa de incidencia sea
significativa, cualquier individuo que se incluya en el
denominador debe tener el potencial de convertirse en
parte del grupo que se cuenta en el numerador. Por lo
tanto, si estamos calculando la incidencia de cáncer de
útero, el denominador debe incluir solo a las mujeres,
porque los hombres no tendrían el potencial de formar
parte del grupo que cuenta el numerador, es decir, los
hombres no tienen riesgo de desarrollar cáncer de útero. .
Aunque este punto parece obvio, no siempre es tan claro,
y volveremos a este tema más adelante en la discusión.
Otro tema importante con respecto al denominador es el tema
del tiempo. Las medidas de incidencia pueden utilizar dos tipos de
denominadores: personas en riesgo que son observadas a lo largo
de un período de tiempo definido; o, cuando no se observa a todas
las personas durante el período de tiempo completo, persona-
tiempo (o unidades de tiempo cuando cada
persona es observada). Consideremos cada uno de estos
enfoques.
Personas en riesgo que son observadas durante un
período de tiempo definido
En el primer tipo de denominador para la tasa de incidencia,
especificamos un período de tiempo y debemos saber que
todos los individuos del grupo representado por el
denominador han sido seguidos durantetodo ese periodo. La
elección del período de tiempo es arbitraria: podríamos
calcular la incidencia en 1 semana, la incidencia en 1 mes, la
tasa de incidencia en 1 año, la tasa de incidencia en 5 años,
etc. El punto importante es que cualquier período de tiempo
que se utilice en el cálculo debe especificarse claramente, y
todos los individuos incluidos en el cálculo deben haber sido
observados (en riesgo) durante todo el período. La incidencia
calculada utilizando un período de tiempo durante el cual se
considera que todos los individuos de la población están en
riesgo del resultado también se denominaincidencia
acumulada, que es una medida de riesgo.
Cuando no se observa a todas las personas durante el período
de tiempo completo, persona-tiempo o unidades de tiempo
cuando se observa a cada persona
A menudo, sin embargo, no se ha seguido a cada individuo en
el denominador durante el tiempo completo especificado por
una variedad de razones, que incluyen la pérdida durante el
seguimiento o la muerte por una causa distinta a la que se
está estudiando. Cuando se observan diferentes individuos
durante diferentes períodos de tiempo, calculamos una tasa
de incidencia (también llamada tasa de incidencia).densidad
de incidencia), en el que el denominador consiste en la suma
de las unidades de tiempo que cada individuo estuvo en
riesgo y fue observado. Se llamapersona-tiempoya menudo se
expresa en términos de persona-mes o persona-año de
observación.