Carlos Mario Rodríguez Sánchez Endocrino 31/08/23

Trastornos de la reproducción
Fisiología de la Genesis Folicular y Ciclo Menstrual
El ciclo menstrual está regulado por interacciones complejas entre el eje hipotalámico-
hipofisario-ovárico (HPO) y el útero, el hipotálamo secreta hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), que estimula a la hipófisis para que libere FSH y LH; estas
gonadotropinas pueden entonces activar al ovario para que libere un ovocito con
capacidad de fertilización. Al mismo tiempo, el ovario secreta hormonas, que actúan sobre
el recubrimiento endometrial del útero para prepararlo para la implantación. Además, las
hormonas ováricas retroalimentan al hipotálamo y la hipófisis, regulando con ello la
secreción de gonadotropinas durante las fases del ciclo menstrual.
Cambios hormonales asociados con la menstruación:

Eje hipotalámico-hipofisario
La GnRH es la iniciadora central de la reproducción, con una corta vida media de 2 a 4
minutos. Se procesa en neuronas secretoras especializadas que se originan en la plácoda
olfatoria durante el desarrollo y migra al núcleo arqueado del hipotálamo basal medial
(MBH). Estas neuronas se proyectan desde la eminencia mediana y secretan GnRH, con
un comportamiento rítmico inherente (generador de pulsos), hacia los vasos portales para
llegar a las células gonadotropas en la hipófisis anterior. La frecuencia en pulsos de la
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secreción de GnRH regula la síntesis de gonadotropinas y la secreción de gonadotropos

hipofisarios. Durante la transición lúteo-folicular, la liberación pulsátil más lenta de GnRH
—cada 90 a 120 minutos— favorece la secreción de FSH. En respuesta a la FSH, el
folículo en maduración dentro del ovario secreta estradiol; esta hormona participa en un
ciclo de retroalimentación negativa que inhibe la liberación de FSH, al disminuir de
manera indirecta la producción de GnRH por medio de neuronas de ácido
gammaaminobutírico, además de que quizá tenga un efecto directo sobre la glándula
hipófisis. El estradiol también está implicado en un ciclo de retroalimentación positiva que
aumenta la frecuencia de los pulsos de GnRH a cada 60 minutos durante la fase folicular
y actúa directamente sobre la hipófisis para estimular la secreción de LH. La LH estimula
al ovario para aumentar de modo adicional la producción de estradiol. En ese punto del
ciclo ya no hay ningún cambio adicional en la secreción pulsátil de GnRH; sin embargo, el
estradiol y otros factores reguladores aumentan la sensibilidad hipofisaria a la GnRH. Este
aumento en sensibilidad provoca una elevación rápida en la producción de LH (pico de
LH) que estimula la ovulación. Después de la ovulación, el folículo desgarrado (cuerpo
amarillo) secreta progesterona. Esta hormona participa en un ciclo de retroalimentación
negativa, de manera indirecta a través de un aumento en la actividad de opioides
endógenos y, posiblemente, de manera directa por una reducción en la secreción pulsátil
de GnRH a cada 3 a 5 horas. Lo anterior favorece la síntesis de FSH durante la transición
lúteo-folicular. A medida que caen de nuevo los niveles de progesterona, la secreción
pulsátil de GnRH aumenta, lo cual favorece la liberación de FSH.
Función del ovario
El ovario se relaciona de manera profunda con la regulación del ciclo menstrual a través
de retroalimentación de esteroides que alteran la secreción de gonadotropinas. El ovario
contiene una red intraovárica que implica factores que se sintetizan al nivel local y que
tienen una función paracrina y autocrina en la modulación de la actividad de las
gonadotropinas. Los reguladores intraováricos incluyen a la familia del factor de
crecimiento insulínico (IGF), superfamilia TGF y la familia del factor de crecimiento
epidérmico, son estos factores los que ayudan en la coordinación del desarrollo folicular,
la esteroidogénesis y la ovulación.
El ciclo menstrual de los ovarios incluye una fase folicular y una fase lútea. La fase
folicular se caracteriza por el crecimiento del folículo dominante y la ovulación. De manera
típica tiene una duración de 10 a 14 días. La fase lútea comienza después de la ovulación
y es el periodo en que el ovario secreta hormonas que son esenciales para acomodar la
implantación del producto de la concepción; esta fase es relativamente constante y
promedia 14 días (rango de 12 a 15 días) de duración.
Existe un número finito de células germinales y cada reclutamiento sucesivo
adicional disminuye la reserva germinal. Cualquier anormalidad que altere el número
de células germinales o que acelere el reclutamiento puede conducir quizás a un
agotamiento temprano de los folículos ováricos y, por ende, a una insuficiencia
reproductiva temprana .
El desarrollo de los folículos primarios es la primera etapa del crecimiento folicular. Los
folículos primarios difieren en varios sentidos de los folículos primordiales. El ovocito
comienza a crecer. A medida que progresa ese crecimiento se forma la zona pelúcida, que
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es una gruesa capa de glucoproteínas que es más probable que sintetice el propio
ovocito. Rodea por completo al ovocito y forma una barrera entre éste y la capa de células
granulosas. Cumple con varias funciones biológicas que son esenciales para la protección
del ovocito y la concepción. Por último, las células de la granulosa atraviesan por un
cambio morfológico al pasar de una forma escamosa a una cúbica. Esa etapa del
desarrollo puede durar 150 días.
Podemos resumir el ciclo ovarico en las siguientes 4 fases:
1. Fase folicular:

• El ciclo comienza con la menstruación, donde el revestimiento del útero se

desprende.
• Al mismo tiempo, en los ovarios, varios folículos primordiales comienzan a
madurar. Cada folículo contiene un óvulo inmaduro u ovocito.
• A medida que el ciclo progresa, uno de los folículos se desarrolla más rápido y se
convierte en un folículo dominante.
2. Ovulación:

• Aproximadamente a mitad del ciclo, un aumento en la hormona luteinizante (LH)

desencadena la liberación del óvulo maduro del folículo dominante.
• Esto se llama ovulación.
• El óvulo es liberado en la trompa de Falopio y está listo para ser fertilizado por un
espermatozoide.
3. Fase lútea:

• Después de la ovulación, el folículo que liberó el óvulo se convierte en el cuerpo

lúteo, una estructura temporal en el ovario.
• El cuerpo lúteo produce hormonas, como progesterona, que preparan el
revestimiento del útero para un posible embarazo.
• Si no hay fertilización, el cuerpo lúteo se degenera, disminuye la producción de
hormonas y comienza el proceso de menstruación.
4. Menstruación:

• Si no ocurre la fertilización y el embarazo, el revestimiento del útero se desprende

en forma de sangrado menstrual.
• Este sangrado marca el inicio de un nuevo ciclo ovárico y el proceso comienza
nuevamente.
• El ciclo ovárico tiene una duración promedio de 28 días, pero puede variar de una
mujer a otra. Es regulado por una compleja interacción de hormonas, incluyendo
estrógeno, progesterona, LH y hormona foliculoestimulante (FSH). Estas
hormonas son producidas por la hipófisis y los ovarios, y trabajan juntas para
controlar el desarrollo del folículo, la ovulación y la preparación del útero para un
posible embarazo. El ciclo ovárico es esencial para la reproducción y la fertilidad
en las mujeres.
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Función del útero

La única función del útero es hospedar y proteger al feto. Además, el endometrio, que es
la capa que recubre la cavidad uterina, es lo que se diferencia durante el ciclo menstrual,
de modo que pueda proteger y nutrir al producto de la concepción. El endometrio se
divide en dos capas de acuerdo con su morfología: la capa basal y la capa funcional. La
capa basal está colocada junto al miometrio y contiene glándulas y vasculatura de sostén.
Proporciona los componentes necesarios para desarrollar la capa funcional. Ésta es una
capa dinámica que se regenera en cada ciclo. De manera más específica, ésta es la capa
que puede albergar la implantación del blastocisto.
Durante el ciclo menstrual, el endometrio responde a las hormonas que secretan los
ovarios. Las fases del endometrio se coordinan con las fases de la ovulación. Durante la
fase folicular, el endometrio atraviesa por la fase proliferativa, la cual comienza con
el inicio de la menstruación y concluye al momento de la ovulación. Durante la fase
lútea, el endometrio atraviesa por la fase secretora, que comienza con la ovulación
y concluye justo antes de la ovulación. Si no ocurre una implantación, ocurre una fase
degenerativa después de la secretora dentro del endometrio; esta fase es lo que produce
la menstruación.
Durante la fase folicular, el ovario secreta estrógeno, que estimula las glándulas en la
capa basal para iniciar la formación de la capa funcional.
En resumen, el ovario tiene dos fases durante el ciclo menstrual: la fase folicular y la fase
lútea. El endometrio tiene tres fases sincronizadas por el ovario. Los ciclos complejos
de retroalimentación entre el ovario y el eje hipotalámico-hipofisario regulan el ciclo
menstrual. Durante la fase folicular, el ovario secreta estradiol, que estimula al endometrio
para que entre en la fase proliferativa. Después de la ovulación (fase lútea), el ovario
secreta estrógeno y progesterona, que mantienen el endometrio y promueven la fase
secretora. En un ciclo sin embarazo, ocurre luteólisis, que provoca el cese en la
producción hormonal. La eliminación de las hormonas provoca la fase degenera tiva y la
ocurrencia de la menstruación

Amenorrea
Se define ya sea como la ausencia de menarquia para los 16 años de edad o la
ausencia de menstruación durante más de tres ciclos en una mujer que ha
presentado ciclos menstruales previos.
La amenorrea, puede ser indicación de anormalidades genéticas, endocrinas, anatómicas,
o todas las anteriores. Si la vía de salida está intacta, lo más probable es que la
amenorrea sea el resultado de alteración en el eje HPO.
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Sx Hiperandrogenismo

• Síndrome de ovarios poliquísticos. Disfunción ovulatoria con evidencia de

hiperandrogenismo, ya sea por pruebas clínicas o de laboratorio, en ausencia de
causas identificables de hiperandrogenismo. Al seguir estos criterios, la
prevalencia de anovulación hiperandrogénica crónica sin explicación se acerca a 4
a 6% y se considera el trastorno endocrino más común en mujeres en edad
reproductiva. Los criterios de Rotterdam consideran un espectro más amplio de
disfunción ovárica que las definiciones previas.

Un 50% de las mujeres

con diagnóstico de PCOS son obesas y la mayoría presentan ovarios poliquísticos
en la sonografía. Subyacentes a estas características se encuentran numerosas
anormalidades bioquímicas que se han asociado con este síndrome, incluyendo
elevación en la testosterona total circulante, testosterona libre, DHEAS e insulina,
al igual que disminución en SHBG y proporción elevada de LH-FSH. Sin embargo,
estas anormalidades no están presentes en todas las pacientes con PCOS. De
hecho, 40% de las mujeres que sólo presentan hirsutismo tienen concentraciones
elevadas de testosterona total y 30 a 70% tienen concentraciones elevadas de
DHEAS. De manera similar, la valoración de aumento en pulsatilidad de LH, en
asociación con concentraciones normales bajas de FSH (proporción LH-FSH), no
constituye una prueba diagnóstica confiable.. Recientemente se ha propuesto la
hipótesis de que la hiperinsulinemia representa un papel importante en la
patogenia del PCOS.
Diagnóstico de PCOS. Se basa de manera típica en características clínicas
(ciclos menstruales irregulares, acné, hirsutismo), aunque es posible obtener
información adicional de pruebas bioquímicas y ecografía. Es necesario excluir las
causas conocidas de hiperandrogenismo y anovulación (es decir, tumores
secretores de andrógenos, disfunción tiroidea y suprarrenal, hiperprolactinemia) en
todas las pacientes. En la mayoría de las situaciones, las manifestaciones de
PCOS inician en los años cercanos al inicio de la pubertad, en ocasiones con
pubarquia prematura y, probablemente, ciclos irregulares que persisten durante
gran parte de la vida reproductiva. La ultrasonografía puede ser útil para solidificar
el diagnóstico de PCOS en niñas, dado que la probabilidad de restauración de la
morfología ovárica normal es pequeña en tanto persistan los ciclos irregulares.
Los ovarios poliquísticos tienden a mostrar agrandamiento y se han definido de
múltiples maneras: 1) presencia de 10 o más folículos quísticos que se encuentran
entre 2 y 8 mm de diámetro y que están dispuestos siguiendo el borde subcapsular
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del ovario con una apariencia de collar de perlas y 2) 12 o más folículos de 2 a 9

mm en cualquiera de los ovarios, un volumen ovárico de 10 cm3 o más, o ambos.

• Hiperandrogenismo. El origen de los esteroides sexuales proviene de dos

fuentes: las gónadas y la glándula suprarrenal. El ovario produce andrógenos y
estrógenos bioactivos, al igual que hormonas precursoras. El DHEAS es el
esteroide más abundante en la circulación y sirve como precursor para los
andrógenos y estrógenos más potentes. Las glándulas suprarrenales secretan
más de 98% del DHEAS. Cerca de la mitad de las concentraciones circulantes de
androstenediona se derivan por igual de la glándula suprarrenal y de las gónadas,
y la mitad restante proviene de conversión de DHEAS (DHEA) en la periferia. El
DHEAS también sirve como sustrato para que el ovario produzca esteroides
sexuales bioactivos. Un signo clínico común de hiperandrogenismo es el
hirsutismo. El método más común de clasificación que se utiliza para el hirsutismo
se basó en el sistema de Ferriman y Gallwey. Se fundamenta en la valoración de
9 a 11 áreas corporales asignando una puntuación de 0 a 4 según la densidad del
vello. En un sentido clínico, es frecuente que se diagnostique de acuerdo con la
presencia de exceso de crecimiento de vello en las regiones localizadas de
manera central, lo cual no se encuentra comúnmente en las mujeres. Por ejemplo,
las áreas más afectadas son el rostro (patillas, bigote y barba), pecho, línea alba
o cara interna de los muslos. De modo alternativo, es posible que el
hiperandrogenismo se presente con acné o alopecia. La valoración diagnóstica del
hirsutismo debería incluir anamnesia rigurosa, al igual que una exploración física.
La etiología se puede dividir en causas no androgénicas y androgénicas. Deben
excluirse las causas orgánicas del hiperandrogenismo. Las causas no
androgénicas incluyen irritación crónica de la piel, sustancias anabólicas y, en
raros casos, acromegalia. La causa androgénica más común es el PCOS, que
afecta cuando menos a 70% de las mujeres con hirsutismo. El PCOS es un
diagnóstico por exclusión —la medición de las concentraciones séricas de
andrógenos debe representar sólo un papel limitado en la valoración—.
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Infertilidad Femenina
Se define como la incapacidad de una pareja para concebir después de un año de tener
coito frecuente sin protección y sin uso de anticoncepción.
La edad en sí misma tiene un impacto significativo en la fertilidad y afecta a la mujer
muchos años antes del inicio de la menopausia. Un factor es la pérdida de folículos
ováricos que se asocia con la edad. Una mujer de 38 años tiene 25% de la
fecundabilidad de una mujer menor a 30 años. Otro factor de subfertilidad relacionado
con la edad es que la frecuencia de abortos espontáneos. El aumento en la pérdida del
producto se puede atribuir en gran medida a las anormalidades en el ovocito en proceso
de envejecimiento; los folículos más viejos tienen una mayor tasa de disfunción meiótica,
lo cual produce tasas más altas de anormalidades cromosómicas.
Las principales causas de subfertilidad femenina se pueden clasificar del siguiente modo:
1) defectos ovulatorios; 2) trastornos pélvicos, y 3) factores asociados con el varón;
dichos factores representan de 80 a 85% de las parejas con un diagnóstico de
infertilidad.
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