Se denomina parto a la separacién del producto de 1a concepcion despuss de la 22° sernant. De acuerdo con su forma de comigazo et parto podri ser: 2) esponténeo;seinicia natural accion extrana; ) adic si se iniciaaniticialmente, por alguna aceién médica directa o indirscta nte, sin ninguna De acuerdo con suc: uci pod ser: a) (euidscico) si se realiza sin inconvenientes; bj disiécico,jouando en su discurrir acaecen incon- ‘venientes © problemas. De acuerdo con su terminaciGn ser: 8) -esponténce!o natural, cuando Ia expulsién so ear por la sla aceién mater; )/operaeri;)cuando el producto es exraido a Feialmente por cualquier via (abdominal 9 vaginal) Parto médico] Alrededor de 1925, Kreis, de la Escuela de Edimburgo, propuso el pario médico, (que consistia en la sisiemuitica rotura anificial tem? yrana de la bolsa de fas asociada con fa ministractoir seriada de un cnérgico espasmolti- co (Spasmalgine, ® que contenfa papaverina,atrinal ¥ pantopon). Este parto médico era preventivo, sis- iemitico, y con é! se intentata evitar las distocias inimicas, lo que no se tavo en cuenta fue queesta sistematizacién era capar de crear disdinamiasen un pparto normal y que el Spasmalgine era un intenso depresor respiratorio fetal "Pario dirigido én oposicicn al parto médico, Voron y Pigcaud (1932-1934) propuesieronelpario 6 Clinica del parto dirigido, que consistfa en la rouca.anificial sempra- ra de la botsa de Tas aguas asociada con el Spasmal- gine y con ocitécicos, en pequcfias dosis, por via i- Uamuscular, Solo cuando se presentaban trastornos dindmicos de la contractilidad uterina, El consenso actual es ser sumamente cauto en ‘a roua artificial temprana de la bolsa de las aguas, dado que la aceleracién del parto que se logra es mi- nima y se producen efectos deletéreas sobre Ia oxi sngcidn fetal. Los espasmoliticos morfinicos se ha- lan hoy totalmente preseriptos y la estimulacidn s6- Jo se realiza, cuando es necesaria, con ocitecina ad- ministrada por goteo endovenasa. Paro corregida> En nucstro medio se lama pao corregido (Beruti, 1949) a aquel que en su cvolucién recibe alguna intervencion del obstetra, pormids simple que ella fuere cpisiotomia, adminis- tracién de sedantes, maniobra de Bracht, et.) Prueba de partoSe llama prueba de parto al hecho de permitiriniciar y evolucionar un parto, con correcta vigilancia, para intentar aprovechar 1a ‘fa vaginal ante una seria posibilidad de tener qus ‘realizar una intervencién cesirea, Ello'se realiza en Jn esirechez pelviana relativa, Se ha de eatalogar la pucta de parto satistsctoria cuando Ia cabeza fetal Jogra atravesar el 1 plano de Hodge e introdacirse ‘en k pelvis menor, independientemente que el pari’ finalice por via abdominato vaginal. (Pario de prueba. En cambio, parto de prueba es el daio recogido en la anarmesis y que s¢ reficre al ‘tccodante de patos vaginales de peso normal, p= {icho o excesivo. Este dato es de interés, por ejem= ante una embarazada portadora de una esire- cee pelviana relativa, antes de brindarle la posibi- lidad de Ia prueba de parto.136 Es cl periodo previo a Ia iniciacién dol parto y que puede durar minutos, horas, das yaun semanas. © Se earactoriza por: G@) aumento de fa frecuencia ¢intensidad de tas con- ‘. traeciones de Braxton Hicks; 8) descenso del fondo uterino con senseciGn de eso en hipogastrio y genitales; (® Pride Times seios0s o sanguinolentos: @) estado deplenitad general, pesadczy aun cambio de caricter Durante este perfodo ct cuctio uterino cambia Jenta y progresivamente sus caracteristicas, contor- ‘mando un proceso que se llama maduracién del cuello, Se dice que el euello se encuentra maduro cuan- do se'ha zcortado (de 4 a S cm de largo que poseia ltega a los 2 5°3 em) se tha centralizado en el eje de Ja vagina (antes se hallaba oreniado hacia cl sacr0), se ha reblandecido aiin més de lo que estaba (por ‘edema e ingurgilacién sanguinea) y se halla franca. mente permicable al dedo en toto su trayecto. Desile yaeeste proceso de maduracién durantc el preparto es élinicamente més facil de observar en la primipata, porque Ia multfpara puede presentarlo varios mesos IL PARTO NORMAL 6.1 Preparto cemocional de la mista. mvc jeres inician su trabajo de parto sin las moles =a (2, abrupiamente, y otras presentan un prepa- FE en Cinco babajo da pan gin siueinaio- Jogfa de alarma, ; ‘A veces las molestias del preparto soa tanimpor- tantes que plantean la duda sobre sila gestante se halla aun en el prepario o ya se encuentra evolu- cionando su parto, - Se pod imtentar diagnosticar la iniciacidn det trabajo de parto indicando a la presunia parturienta que se cologue un supesitorio antiespasmédico y analgésico, y que Tuego continie controlando sus contacciones. Habitualmente, si solo se hala en Preparto, 20 a 30 minutos después vera que Sus Conirzeciones se espacian y las molesias eden En 1 caso de hallarsé en trabajo de parto las contraccio- hes no se atemperan y aun pueden aumentar sa fre- ‘cuenci, intensidad y duracicn. Puntuaci6n de Bishop Es una puntuacién destinada a evaluar la posibi- idad’Ge un parto vaginal. Los factores a tener én Cuenta estin indicados en el cuadro, segiin la carac- antes del paro, . teristica de cada variable se le adjudica un valor y 1a Las molestias que este perfodo provocan cn 1a ‘Suma de todos los valores de las variables indica la embarazada dependen en alta medida do la tensién probabilidad de un parte vaginal. CUADRO PLNTUACION DE BISHOP Factores ios patos as sos cervicales 0 7 m 2 ” 3 * consistencia firme mediana blanda - peels Posterior intermedia | — anterior = » borramicnto 0-30% 50% 60-70% » dilatacion cerrado. 12cm 34cm '» descenso de sobre el Iplano Ui Ja presentacion estrecho superior plano ‘Total posible 0 -13 - Desvaforable: 0-5 - Favorable: 6-13, 76 CUNICA DE PARTO 187 6.2 Diagnéstico de inicio del trabajo de parto Esa veces surmamente engorroso difereneiar un srbajo de parto de un preparto doloroso, Por ellen las Matemiades, ante la duda, sobre todo si es noc. tuma,se prefiereintemar un falso trabajo de parto de iis y no un tabajo de parto verdattero de menos, Elwabajo de partocsun fenémeno dindmico, ti «il de diagnosticar cuando se halla medianamente nando (4a S cm de dilatacién, 3 coniracciones cada 10 min,-cic.), pero dilfcit ds aclarar en sus primeras etapas. La emborazaida consulta por presentar contec- cionesritmicas cada 10 a 15 minutos que eausan © no dolor. Ademes,refiere que “se siente distinta” a veces sin saber en qué consiste ese hecho. Enalaunas oportunidades refioe diarea o polar quiura,yfrecuentemente pesadez hipogistrca, No @Sinecuente la pérdida de limos sanguinolentos 0 de guido amnitico, A realizar cl examen genital nos hallamos an- teuncaelio madurc, habitvaimente con la bolsa de Jas aguas bien formaca y con una dilatacion y bora- siento que evoluciona con el tiempo. Es decir, que Por ejemplo, el primer tacto pecmitia opreciar tna dilatacign cervical de 1,5 cm y un uayecto de 25m, el segundo taco cfectuado 40 a 60 minutos Aespués,nosofrecerd'3 cm de dilatacién y un uayee= to de slo 1,52 cm, En los primeros momentos del trabajo de pata, 3! dggnbstico en un solo examen puede ser impo- sible, En estos casos se deberd invitar a la presunta Parurionta a realizar un nuovo examen 45 a 60 mi- ats después “i La “prucha_de1_supositorio antiegpasmedico” paedsTlegara ser un excelente aus cuando Ia Corsulia se realizar telofGnicamente, sin Ta presen- ci fsica de la embavazads. ATENCION DEL PARTO Generatidades Laatencién del parto constituye un acto médica (ura trascendencia sanitaria enorme, dado que Ia Asistencia se realizard sobre el binomio madre-hijo ¥ *pecialmente sobre este tiltimo existe un clovado riesgo de muere ode queda con seeueas, especial ‘mente neuroldgicas, a ancien Adems, elms nomal de lo embarazos puede culminar con el mas citi de los partes: pr ello linea condacta médica aepuable Set preparrse Jara ta atencién como sodas los patos Tucan Tineke, Ya hace atos que exe ua rama de a Medi- cina que lama Perinatology que se ocupa Jo todo lo que ataie al nacimiento, con la finalidad due solo se oxen tn ni sao yuna made vi va sin datos ongnicos, sino quo! roveso de ea. Bars y part sorstys un sch sumaments pla ceniroy que de se guard el mejor os ee des, conel in de aaa emocionamenie el grupo tami or lo dsto se debts prestar especial ten cidn ant ala fa etic con aa skal, in perfectamente coordinado en un ambiente especial- mente preparado ad hoc. El equipo estaré integrado por: el obstetra, el neonat6logo, cl anestesista, la obstétrica, ta enfer- mera y la nurse. Ademés, contard con el apoyo de tan laboratorio yun banco de sangre adecuados. EI ambionte seri una Matemnicad construida al cfecto, oc! piso correspondiente que funcione-en un hospital 0 sanatorio general Hoy es inamisible, en el ambiente urtano, fa tencidn obstétricaefectuada en una casa privada, ya que cl riesgo para la made y thio se eleva vertigi- fosamente aie Ia carencia de lt infraestructura adecuada. Contro de atencion obstétrica Un centro de atencién obsiéirica deberd contar con os siguientes ambiente, ubicados en un espacio fisico contigua (Fig Il 38-A). 1) Consultorio de admisién de pacientes ‘Se halla en directo coniacto con el exterior. Deberd contar con una camilla ginecolégica y todosgen UIA: Vite det conjuto de cere ebstric, Ea ‘riner plato = aprecia la zona sem-esringid, donde se ea Senin Tae slat de periodo dlitente, Despuss de la pi ‘mera pcr comienza Ia 70narestingida, con salad xpultive, Al fondo se cbuceva ol quitSfane (How Arccich”) los elementos para un adecuado examen obsisirico: guantas esterilizados, lubricantes esterilizados, es {etoscopios, esfingomandmetro, aparato detector de Iatidos fetales por ultra sonido, sustancias antisépui- ces para el lavado genital exterior, chatas, ot. En este ambiente debe existir un bat. El personal auxitiar (enfermera, mucama) que se doscmperie en este consultorio no deberd desarrollar ninguna tareaen la Sala de Partos nin el Quis6fano. 2) Cenuro de Vigtlancia del per‘odo ditaante Es una zona semi-restringida y contari con ca- mas portadoras de movimienios jparciates y bano completo. En este ambiente se controlari ef periodo dila- tante hasta Jos 8.2 10 em. en las primerizas y hasta Jos 7 w Sem, en Las multiparas. Se dcberd coniar con estetoscopios, csfingoma- németro, aparato detector de latides fetales por ul- trasonido, chatas, sustancias antisépticas, guantes esterilizados, cajas preparadas para realizar la am- nniotomfa, gasas, apbsitos y drogas. Es muy dil que existan uno 0 varios cardioto- cSgrafos, con consola central ono, para controlar los, latidas fetales y fa contracttidad uterina de todas 1. PARTO NORMAL, tas pacientes 0 solo de las portacdoras de emburazos dd alto riesgo, segiin cl eriterio imperanic en cas insttuci6n. Lacamilla de wansporte de parturientas hacia ta Sata de Pastos no deberi tener contacto con elexte- rior. Los sitemas de oxigenacién serdn centraes para exliar el anspone de 10s bos de oxigeno «my través, 3) Sala de Partos Es una zona absolutamente resiringida, donde todo el grupo humano doberi vestise "actu ‘como en un quit6fano. El personal de la Sala de artos (enfermera, mucama) pod actuar soioen la Sala de Operaciones, estando absolulamente ve- ‘ada su actuacion en las Salas de Intem: tos consultorios. Contaré con toda ta arquitectura de un quir6- Fano, esto es: con azalejado hasta cl techo y sin cle- ‘mentos que puedan favorecer el deposito del palvo ambiente, Dispondride una cama de partes o camillas para Partos 0 cama dura, do las que existen miiiples ‘modelos. Lo esencial es que disponga de una base «que permita colocar la parturiemta en decbitoinci- ferente, en posicin de Trandolemburg, elevar sucx- {como dorsocefilico y adoptar Ia posicién ginccol tsica, Debe coniar con piemeras lo mas cémodas y acolchadas posible y hombreras para evitar el des- plazamiento de la paciente durante los pujos. Tam- bien dispondra de dos soportes slidos para que a combarazada pueda apoyarse durante los pujos Fig. 1.38, B). En algunos ambienies la cama de part ha sido reemplazada por algin tipo de sillda obststico (Como el de Perrusi, por ejemplo) que seatin sus sxdoptos permitiia una posicién mas ebmoda para la Taciente, Con todo, st uso, reterado desde have muchos sigios, no es generalizado en fa prictica obst6iica (Fig. 1L38, C) En a Sala de Partes se deer contar con uname: sa dedicada exclusivamente al uso anest¢sico, con todos los elementos para poder realizar una ancste- sia inhalante, endovenoss o un bloqueo peridaral. En um lugar de Ia Sala de Partos se orden los clementes para la atencién del parto: 1) paquetes 6 tambores con compresas, ropa esiei- ada, gas, aPSsitOS Y guanes, 2)paquetes o cajas para partos que contara con 4 pinzas de Kocher por lo menos, 1 pinza con dlionte de raion, 1 pinza portahisopes, portage Jas, agujas, bisturf, 2 tijeras y una jeringa co varios Lipos de aguiass{6CLINICA DE PARTO 4)paquetes 0 cajas para el examen del cucllo uteri- ro tras el parto con 2.a 4 pinzas de Foester, 4 piraas de Kocher largas, I pinza larga con disn- {es de ratn y 2 valvas vaginales; 4)paquetes 0 cajas con forceps; S}paquetes 0 cajas con fetStomos; Gjpaquete o caja con la ventosa extractora; ‘ypaquete o caja para taponamiento titero-vaginal; 8)¢rogas y sucros, Sjaniisépticos, 10}material de’sutura: catgut, lino, nylon y ours materiales sintSticos madernos; Mesteoscopio de Pinard, aparato ultrasnico para Iatidos fetaes ¢ idealmentc monitor para conipu- tarlos latidos fetales y las contraceiones uterinas, metro, de un banco giratorio para el obstetra, una es- calerilla de dos tres peldafios y una buena fucnte de Jz, que podri ser reemplazada por el Frontolux de Finochietto, ‘Ancxo inmediatamente a 1a Sala de Partos y fuera del alcance visual de la parturionta deberi hallarse el Sector de recepcién y reanimacién del recién nacido, que contari con una mesa acolchada para el neonaio, y donde actuaréel neonatslogo, con Figura 138.09 ¢ Cicer ee ee ge 159 todos sus clementos y una buena fuente cal6rica. Adjunto a este sector existc una pileta donde se fectvard el lavado del recién nacido cuando se to requiera, Entre el sector de vigilancia del perfodo dilatante y la Sala de Partos, donde se atenderé el perfodo ‘xpulsivo, existtd un ambiente con favabos para el personal médico actuante, 4) Quirdfano Su ubicacién debers ser contfgua a la Sala de Partos com la finalidad de poder trasladar inmediata- ‘mente a toda parturienta compliceda que requiera ‘una intorvenciGn quirGrgica (Fig. I. 38-D). Sus re slas y elementos generales en nada se aparian de un ‘quit6tano convencional,sslvoen la necesidad de un ambiente para recepcidn y reanimaci6n del recién nacido, que podri ser el mismo existente en la Sala do Partos, 5) Internaciin de recién nacidos patolégicos Por razones obvias de wraslado del recién na- «ido, deberé ubicarse contiguo a la Sala de Partos y Quirofano. e ge je ome :160 Figura 1138: Quirfano contiguo ala sala de peiato expdsive. Mesa do aestsia, (spit "Cosme Arges 6) Sala de reeuperacién Serd un ambiente dowado dz camas méviles y cunas donde sc observarin durante una hora aproxi- ‘madamente ala madre y a su hijo. En todos los ambientes es de utilidad la existen- cla de mdisica adecuada que atemperaa las parturien- tas, madres y al personal actuante. En cuanto a Ia climatizaci6n de los ambientes es Gitil recordar que lo que resulta muy cémodo y placentero para Ia madre y el personal, suele ser nocivo para el recién nacido, habituado a una tem- peratura intrautcrina de 37°, Por ello la climati- zacién de la Sala de Partos, Quiréfano, Internacisn de recién nacidos y Recuperacién debera ser suma- mente prudente. y el hijo en una maternidad La embarazada llega al Consultorio de Admi- , si6n, zona abiorta al exterior. Si se halla en trabajo de parto pasard al Centro de vigilancia del perio- do dilatamte (zona semi-restringida), donde se la bafiard si es necesario y se le colocaré ropa limpia preparada al efecto, Alii se le practicard una enema on caso necesario. El perfodo expulsivo sera atendido en la Sala de Partos y Quiréfano, zonas absolutamente 1es- tringidas, De allf Ia madre pasaré a ta Sala de Recuperacién primero y a la Sala de Internacign después EI nconato normal es sometido a Ja observa ci6n primaria en el sector adjunto a Ia Sala de Pat tos, De allf vuelve a los brazos de la madre pasan- do juntos a Recuperacion y a Internacicn conjunta después. EL recign nacido patolégico, del Sector de Reanimacién primaria de la Sala de Partos pasa a lt Sala de Intemacion de recién nacidos patol6si- ‘cos donde quedard internado 0 no de acuerdo con su evolucién,6 CLINICA DEPARTO Preparacion de ta parturienta Laparturienta serd objeto de las siguiemtesaccio- res por parte de la enfermera: 1) Higiene corporal cn caso necesario, salvo que se halle ea un perfodo dilatante avancado, 2) Enema evacuante. No se practicard en las pri- infparas-con mis de 6 cm de dilatacién ni en las multiparas con mis de 4 a 5 cm, pues es po- Sible que la paciente no alcance a evacuar total- ‘meats su materia fecal y la climine en e! periodo expulsvo. 3) Higiene de la zona perineal con agua, jabén Ysustancias antisépticas. Rasurado compicio del perineo. En caso de ejecutarse una operacisn cesivea se procederd ademés al rasurado de Ia zona pubiana. Atencin médica del periodo dilatante Lapresencia de la obsiétrica debe ser permanen- ley elmSdiza se mantendr presente, sin ausentarse, cede los 7_cm_de dilatacién en las primerizas y esdelos 45cm en las muliparas, controls a efectuarse sorin los siguiontes: 1) Examen obstétrico. 2) Avseultacién fetal cada 5.a.20 minutos de-acuet- Oa Ta dilatacion cervieal, siempre que el parto ‘curse sin complicaciones. La técnica uilizadaes a descripta en el cap. Su/timienio fetal agudo. 9 Control de 1a dinmica uterina. 4) Testo vaginal. Serd practicado cada 20 minutos 2 dos horas, o menos ain, de acuerdo con Ia di- tact cervical P Seam de pulso, presién y temperauura_cada_ 161 6.3 Atencién del periodo dilatante El wabajo de parto puede y debe ser un periodlo especialmente agradable en la vida de la mujer. Por lo, sparte del trato amiable, cl médico y su equipo pueden brindara la partrienta sedantes G05, de los que son especialmente uilizads ef 3epan(10.a20 mg,ea dosacuairo administraciones, Tor Vin endovenosa o intramuscular, la meperidina @5.a 100 mg, por via endovencsa o intramuscular), cl blogueo periduraly distintas anticspasméicos ¥ analgSsicos de siniesis. En el confort del period ditatanteinterviene es- pecialmente ta preparacién psicotfsica para el parto y laconfianza y cl conocimicnto qu la parturienta tenga del equipo actuante o de Ia Instituei6n, ‘Cuando el abajo de parto es absolutamente nor smal y no se administxé droga alguna, Ja parturienta puede. deambular. En caso contrario guardaré a- ma en el dectbito que ella prefiera, recordando que cl lateral izquierdo es especialmente recomendable ‘pues mejora el flujo interuteroplacentario, La otura de la bolsa de las aguas en los trabajos / de parto normals, cuando.no-s¢-produ | camente, ser ¢ ‘al alcan- | ara cilatacion completa, La rotura de la bolsa sera | practicada con sumo cuidado con una rama de la pinza de Kécher, fuera de la contracci6n para cvitar elries c Ta otura artificial precoz di toisa, es decir ‘antes de lograse la dilataci6n completa, en condi- ‘cones de eutecia, no logra ni abreviar la dura- cin del parto ni disminuir las molestias, pero st limita fa salud inicial de los neonates, ya que sus puntuaciones de Apgar soa menores que cuando se conserva la integridad de [a-bolsa.hasta completar- ‘AL finalizar ol poriodo dilstante, si no so hizo antes, se fect venopuntura a fa pacien administrari suero dentrosado al Sse tendrd asi ina vit por donde administar medicamentos d ranié el perfodo expulsivo y en caso = deextroma urgencia se ganaran minglosquea veces son inmensamente valiosos "gin ef caso que la parturienta desee pujar sin dilatacién completa, se le aconsejar indicar no hacerlo. Es de especial ayuda al efecio el cambio ide decabito y aun la administraci6n de sedantes.182 La correecién de las distocias dindmicas que udicran presentarse es detaliada en el capitulo correspondiente, La presencia del esposo, cuando la atencién se tealiza en ambientes amplios ¢ individuales, pue- ‘de ser beneficiosa cuando es solicitada. Desde ya es Se realiza en la Sala de Partos con la asistencia el mEdico obsictra, el médico neoratdlogo, la obs: \étrica y laenfermera especializada de Salade Panto: ‘y/o quit6fano, Eventualmente puede ser necesaria la presencia del médico anestesidlogo. Este grupo humano perinatol6gico debe hallarse presente idenfectiblomente en todos les patos, por és “normales” que ellos fueren. Las modernas escuelas psicolégicas propugnan Ja presencia del esposo en la Sala de Partos; esic hecho es aceptado por alguncs y resistido por otos, 1La posicién que alopta la parturienta en nuestro medio ¢s la clisica obstéirica (fig. 1.39) en decibito dorsal, con los mustos en flexién y abduccién. La posicidn inglesa de Sims consisie en el deciiito lateral izquierdo con las picrmas y los muslos flexio- rnados y un almohadén colocade entre las rodillas. El equipo humano se vestiri y lavaré como lo hace para realizar cualquier intervencidn quirirgica ‘en un quirSfano y 1a paciente seré preparada como para efectuar una intervencién quinirgica perineal Se pincelara ampliamente la 2ona con un anti- séptico. La iodopovidona y cl mercurocromo son de probada eficacia antisSpiica. La iodopovidona no produce ardor y estoes importante dado que la partu- ricnta se halla rasurada y frecuentemente despicrta, Secolocarin 4 campos esterilizados: 1 debajo de las nalgas, I cubriendo cada pierna y el Gitimo sobre cl abdomen, . Enconuindose It pacente con istacién com eta y la bolsa rota, si no puja espontincamento, so fe invarda hacerlo, con as nalgns en el bord de ln cama de partos, las hombreras comrectamente colo- cadas y ucolchadas, traccionando hacia sf las ma- nijas colocadas ad hoc y con la cabeza flexionada sobre el pecho. T PARTO NORMAL, imposible cuando los ambientes son generales por las molestias que esa presencia puede generar en cxras parturientas. —~ La multipara serd derivada a la Sala do Partes cm de dilatacién y la primipara con dila- cin completa. —— 64 Atencion del periodo expulsivo Se alentarn tos _pujos con. palabras tecanfar. tantes, no existiendo inconveniente para adminis. trar un sedante volatil entre pujo y pujo (pentra- fe, por ejemplo). Deberin omitirse toalmente los s extemporsineos, gritos y conversaciones que puedan perturbar a Ia parturienta Ta obsiéirica auscultard Ios latidos fetales to. menos cada 5 minuig, salvo que el reas expulsivo se prolongara, en cuyo caso lo hard mais frecuentemente, El obstetr, tras preparar la mesa com el instr ‘menial Fig. 1.40) valoraré por tacto vaginal el des- jcenso y roiacida de Ia presentacion y efectuar la infltacién ancstésica local o pudenda, de acuerdo ‘cada caso en particular (Fig. 41), Es proferible que la paciente haya evacundo su vejiga recientemiente, $i no Io ha hecho se pod realizar la evacuacién urinaria instrumental, con luna sonia metilica rigida o una sonda de Nolatoa La sonda de Nelaton es muy ciffcil de introducir cuando la presentaciGn se halla baja. La sonda rigita require una técnica adocuada para no producir una falsa via: se la introduciré de arriba abajo. y de afuera adentro con respecto al subpubis, mientras que la mano iequieeda intrava- inal, con sus dedos indice y medio repararin la ure- tea y rechazardn suavemente la presenlacidn. Durante los pujos es frecucate que a través dol ano se elimine materia fecal. Lamnisma seri limpia- da por el obsictra eoIOeIMAo antiséptico y cambin- do el campo estcritizadoy sus guantes is veces que fuere necasaro. ELneonatslogo, por suparte, preparard todos sus eloncatosy conan nis ete aS para laobservaeién y eventual eanimacion primaria ‘el recién nacido,16 Fgwall.3: Poscionobritrica para Is tens del periodoexpitivo, Se prepa cleanpe cbtico como para eliza ual ger speiingeingica perineal niger interpreta del tesco [Atencion del desprendimiento de Ia presentacién eefiliea Nos referiremos aqui exclusivamente al des prendimiento dela presentacién cefélica, dao que todo orcativo ela presentacicn pelvianaesdescrip- tw endl capitulo Parto peiviano. A medida que la DPeseatcién desciende, la vulva tende a entreabrise Yasbombar cl perinco. A esta altura el obstetra ‘end dos posibilidades: si el perinco es emplia Piura HWPATL 0: Mesa de instrumental para 1a figura os soxtencs de los mienbvoshansidaclocadorsbbree camp estesizado, sclamemt pare mente complaciente (como ocurre en las grandes ‘multiparas), se realizard Ia proteccién del perineo ‘para cvitar desgarros, La proteccién se realiza colo- ‘candi la mano derechs con su cara palmar apoyada sobre tina gasa que cubre la zona anogenital, micn- ‘vas lamano izquicrda se apoya sobre la cabeza fetal ayudando a su flexi6a primero y a su deflexién des- ‘uss (Fig. 1L42). Bs esencial que el desprendimien- to sca lento y_gradualmente progrcsivo. ‘La segunda posibilidad es la realizacién de una -=_—S Ie Ak —— : atencifn de wr pata nonmat164 episiotomia que enderezaré, ampliard y acoriard eb Sno del pa. Es conveniente que en caso de duda sobre si efeciuar‘o no una episiotomia, ésta sea realizada, dado que la tralida ei proieecon perineal no -¢s proteger la picl sino los mdsculos y fascias con el fin de evitar distopias perineales ¢ incontinencias Tn 1s shim momentos del desprendimieno colaborard la obstétrica con un suave apoyo manual sobre las nalgas del recign nacido. Creemos que la antigua maniobra de Kristeller, que consiste onl enérgico apoyo mono o bimanual sobre el fondo.del ‘itero, debe estar formalmente proscripia por los Feogos que puede ocasotar desprondimisnta pl Ceniario prema, lsioes corerles ye del recién nacido, traumatismos de! itero, ta mato 'A veces ay clapas finales del desprendimiento cefilco se ornan uy diicultogs En esas cans. tancias, antes de acudir a la ventosa cxtactora 0 al trcops, es il praetiar ta hanfabva de‘Rigen GF. 143)-La misma coincte en color lst dos de in mano lzaulrdn ene el COs Yt 0 Vikconpehin ot les asia bees Oa foie ln cbor et con ln aan queria sede fleaiona a cabera micas ia Grech ayuda 3 ta selene La manicbra de Ritgen Oldshausen so dieren cia de la areror en quel cei tnce de In rao iaguierdines colocalo dena de! eeien cemplaro de lama taqierda colocaado plano sire ape Sacre Eset ets pans retums de peed anverior del eo, ~ IL PARTO NORMAL, Desde ya estas maniobras son sealizadlas durante las contracciones y suspendidas al cesar las mismas, Atencién del desprendimiento de los hombros y del cuerpo Ya expulsada In cabeza suele rotar esponts- rneamente 90° produciéndose la expulsién comple. ta del cuerpo sin intervencién activa de! obstera, Foe void sland rd gue A sco bs res iE veuentsniey exgaa sila Simoni: Ja répida rotacién externa el médico rotard la cabeza ‘con sus dos manos colocadas a ambos costados dela misma IL 44). A continuacién descenderé la bcc cal tin dus oat toner eta que debajo del pubis y se desprenda. Luego levan- tard la cabeza para que cl hombro posterior también ouny aoe Tl vest leurs se desprende con facia, Pusdcnesisirculares cordate cuello que se destizarin por sobre Ia cabeza antes de theprendcoe los bontietediss eves ct oy sfesads se scolonard el cordon umbiealenes momento cntre dos pinzas de Kocher. El recién nacido seré entregado al 1W5loz0 deb onion ne ee Joa Elina srdcolseao,te fe BSE cordén, a la: dam altura de lamad evita pers fanmade gad fo paleo aon Tinos de snot 6 eS BS Laseceién del cordén entre dos pinzas de Kocher vocd ioctoads toe tle teveen ts bobo oe Hip. unaver que tay djaiece Bir ereoeBES Figura IAL: Anestesia focal para efectua a epsiotamiaoblicua dereca,Fipwra 1142, 165 apresuraré esta maniobra cuando el nconato sca Prematuro, se observe depresién neonatal, sensibili- 2ac\6n del recign nacido por el facior Rh o exista algin problema agudo de la madre. El cordén seri seccionado a mayor distancia det Ins e 40 minutos por fo que si iaenes ‘aps era alguna urgencia materna o fetal, Se proceileri a su terminacidn instrumental (aplica- cin de frceps 0 vacumn. : _, Una vez et recién nacido en manos del neona- ‘6logo, el obsteta procederi a esperar el alumbra iniento. Si existira una estimulaciGa previa con ocitocina Ia misma no debe ser incrementaca, mas bien debe ser disminvfdaal minimo, para que n0 se prodazea un espasmo de cuello que difieulte I ex- pulsiGn plicentara ‘Una vez producido el alumbramiento se favorc- cers la formacién del globo de seguridad de Pinard on derivados del cornezuclo de. centeno por vi cendovenosa, sin tra Ia estimulacign con ocito na 3i so Ie hubiors coloeado, hasta que finalice el frasco de suero. ‘A continuaciGa se efectuard una correcta ins- peceidn del cucio uterno y vagina con valvas vagi- nales, para diagnosticar los eventuales desgarrs. Esta inspecei6a seri realizada en todos tos partos sin esperar elsigno“ quea veces no se presenta o es tanto. Si existicran desgaros serén suturados con la séenica adecuada (véase el capitulo Desgarros geni- toles de causa obstirica). ‘Por ilkimo se realza la cpisiorafia. Despuss de tural pel perineal es aconsejable realizarun tac- to rectal para evaluar la integridad anaiGmica ano- recial. Se controlan las pérdidas sanguineas genita- Tes y $2 lava la zona exteriommente con alguna sus- tancia antiséptica. ‘Lapérdida sangufaca habitual encustquierparto normal es de alrededor de meso lio. “Tras colocar un apOsito esterilizado sobre los genitales se horizontaliza la paciente, se controta fb tensign arterial y se la tastada a la Sala de roca acl. Dowpara ia correcta atensién del pato recordsmos las siguieates reglas elementales 1) Contar con fa infraestructura humana, instra- menial y ambiental adecuada, 2) Noclvidar que del embarazo y partocifnicamen- te mas normales puede nacer el recién nacidoTL PARTO Nonaga, Higa Aeieins a cabera errs ln derecha costar para qv ete (eid cea lens y pogrsien 143: Monisba de Ritzen. Con ts mare ingen se més. patol6gico, Por ello la asistencia neo natoldgica debe ser prevista con la debida a telacion, 3) Tanto dafia al producto un parto muy lento como ‘otro “en avalancha”. Las urgencias privadas det ‘obstetra no son motivo para apresurar innecesa- riamemts lo que cursa con normalidad. 4) La violencia verbal a fisica no debe existir en la atencién del parto, Seri suplida por el apoyo spiritual y Ios conocimientos y habilidades médicas necesarios. 5) El control en todos los casos del conducto det pparto ira cl alumbramiento evar hemorragias ¢ infecciones obsttricas tardias y ginccopatias innecesarias. (fibroconjuntivits pelvianas de ‘Condamin, protapsos, incontienencias, et.) igura HA4: Rotaan de fa cabeza y desprendimiat hombe seer: ne cbtiane Is eabena. parto es un suceso importantismo en la vida ia paroja. Conservar un hermoso recueio ‘del mismo constituye un elemento positivo pr ala futura salud de la misma y para la educt- eign del nfo Control de la puérpera reciente ‘Serd realizado en la Sala de recuperaciGn pera ‘obstétrica con la supervisién del médico obstetr Consist er 1) Contra de paso, resign arterial y empress anil. ia 2) Vigilancia de las pérdidas sanguincas gent 3) Control de! eee yy de Ia sutura de i pil perineal 4) Conwol de la altura uterina y de la corrects traccién del fitero.