El diagnéstico de la cxistencia de un embaraz0 poede ser simple 0, por el contrario, ofrecer muchas divdas. En general es tanto mis fil cuanto més prolongada es la amenorrea, Unejemplo de diggndsiico fcillo dana pacien- te-con ana amenorrea de més de 20 semanas, con antecedsntes de menstruaciones periddicas y regu Inres, que no ofrece dficultades encl examen abdo- ‘inal y ginecol6gico. Por el contrario, un ejemplo de un diagnéstico dificil lo tenemos en ura mujer cobesa, con antzcedentes de amenorrecs sin embera- 279, poradera de un mioma de ditero y con ura fala ‘menstrual menor de 12 semanas. En el diagaéstico del embarszo temprano (ler. teimestre), el médico debe actuar con eautla: ura ‘equivocacién no se perdona, sea que la mujer desee fervientemente el embarazo 0 signia real temor por dl mismo, Es de buena prictica, cunndo no hay certeza clinica, recurir a mStodes auxliares y aun Droponer un compas de espera do 8 2 15 realizar un nuevo examen ginecologico. Dividiremas el diagnéstico de existencia del ‘embarazo en diagnéstico de presunein y probakili ad y en diagndstico de certeza, En ambos casos consideraremas ol diagnéstico clinico y el diagns- tico con métodos auxiliares de la clinica. ‘Sintomas y signos de presuncién Lamas tambign generals, son dodos por los diferentes aparatos y sistemas de Ip madre, excepto Jos Grganes génito-mamarios. Predominan los sinto- 5 Semiologia 5.1 Diagnéstico del embarazo ‘mas neurovegetativos. Junto con los signos de pro- bebilidad se utlizan para el Tlamado “diagndstico elinico temprano”. En el aparaio digestivo puede manifestarse sialorrea, anorexia, bulimia, pitnitas matutinas, ndia- seas, vémitos, acidcz géstica, constipaci6n, cl En el aparato respiratorio: taquipnea, sonsacién de ahogo, et. En Ia piel: cloasma gravidico 0 “miscara del de ta linea blanca dol abdomen (Itnca pards), pigmentacign de cicatrices, testers, En los Organos de los sentidos: slteraciones 0 cambios del gusto, rechazo de alimentos que antes ‘gradaban o apeteneia inusitada por otros, intolet cia por olores habituales (perfumes, cigarillos, comidas) En el aparato winario: polaquiuria, nicturia. En el esiado general puede manifestar astenia, somnolencia, molificaciones del eardctcr, ci Signas de probabilidad Son dados por cl aparato génivo-mamario de la ‘madre, y son de mayor valor para cl diagndstico que Jos de presuncién, La amtenorrea en una mujer en edad de proerear y bien reglada, debe ser considerada un signo de Drobabilidad de embarazo hasta que se demuestr lo contrario, El diagnéstico diferencial se puede plan- tear con amenorreas de otras causas (endocrinas, Axicas, infecciosas, medicamentosas, psicdgenas,5 1LANATOMIA, TISIOLOGIA Y CLINICA DEL EMBARAZ»9 ign Figura 1.65: Signo de Noble-Dudin») co sin embarazs b) curate el embarizo se tact el tro a wav de fondness vaginas etc.) Noha sido demostrado que una mujer embara- zada tenga verdaderas menstruaciones, pero hay ‘ocasiones en que las metrorragias pucden camasca- rar una amenorrea por embarazo (metrorragia de implantaciGn de! huevo, ginecorragias), Los signos genitales los describiremes en el ‘orden oh que se realizael examen ginccolégico, La inspeccién del intoito y parte anterior de la vagina ‘ofrecen un color Itvido 0 violdceo zzulada (signo de Faquemies-Chadwick)en lugar del color rosado observable fuera del embarazo, Al efectuar el iacto, Javagina aparece mis reblandecida y clistica que en Ja mujerno gestante. Al tactar el hocico de tenca se comprucba que se presenta reblandccido (signo de Goodell) con una consistenciasemejanteala a obtiene tocando los labios de a bose, en coarep>- sicion a la consistencia firme fuera del ember comparable a la panta de la nariz 4 Agruparemos los signos de protabilida st ‘nos en aquellos dados por Jos cambios de forma, actitud y consistencia del 6rgan. EL tamafo de! dteto zumenta con la eed embarazo. Si bien puede ayudar recordar que en las rine "as semanas cl érgano tiene tamafios compar? distintos objetos (por ejemplc: mandarina 2 semanas, naranja a las 8 y cabeza de foto 212, resulta muy variable de acuerdo con el taatog®‘5. SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL ECRAUTERIYA tenfa cl toro on cada mujer antes del embarazo (pa- ridad, miomas, metrtis, antecioflexién, aganda. siento premenstrual). Sino se habia examina a la ppciente antes del embarazo, lo que habria resultado, Sil para establecer una comparacin, ¢s del mayor interés préctico comprobar un aumento ds tamalio centre dos cxémencs. ‘Un signo basado en cl cambio de a forma, es la ‘comprobacién por el tacto bimanual de Ia pérdida del aplanammiento del cuerpo para tomarse sus cares convexas, tomando ua aspecto piriforme, Cuando el huevo se implania en uno de os fngulos tubarios, el ‘rgano s¢ vuelve asimétrico (signo de Piseacsk) Fig. 126. Cepitulo IM), Al avancar la gestacion el ‘cuerpo del stero tinde a hacerse esférico 0 globuloso y ese cambio de forma proporciona alrededor de la 12$semana uno de los signos de probabilidad uterina més importantes. Consiste en tactar el cuerpo a través de ambos fondos de sacolaerales dela vagina Gigno de Nobie-Budin), (Fig. 165 a y b). Los mio- thas uterines votuminosos o las gandes hematome- tras pueden dar lugar a este signo, por lo cual no es un signo de certeza, La disminucién de la consistencia del cuerpo tring (véase Modificaciones locales del embara- 20), sobre todo nivel de determinadas zonas permi- te ecoger algunos signos cuyo valores sismpre de probabilidad. Puede comprobarse por el tacto re- blandecimiento del istmo en su cara anterior (signo de Landin). Lo que no nos parecen aconsejables son las maniobras bimanuales (maniabras de Hlegar) que procuran comprobar la menor consistencia de isto tratando de tocar los dedos vaginales con los dedos que palpan e abdomen. Se trata de maniobras de fucrza que pucden producir un aboro. También puede comprobarse el reblandecimiento dsl cusmo lterino a nivel de Ia inserciéa del huevo (signo de Braun-Femwald), La comprobacién durante el examen de cam- bios de consistencia por contracciones del miome- tro, también debe tenerse en cuenta para el ciagn6s- tico. Estas contracciones pusden sor provocadas de- liberedamente por la mano abdominal (signo de Braxton Hicks). Los signos basados en la actitud del euerpo se refieren a la comprobacién de una anteflexign (AF) © reuoflexién (RF) exageraéa en mujeres que tenian sa posicién en forma moderada antes de la ameno- ‘rea, o también el cambio de la AF 2 la RF sin causa justficada. Tambign puede consignarse el descen- 0 del cuello en las grandes multipares al comenzar el embarazo Los signos mamarios que pueden comprobarse son aumento y wrgencia de las mamas, aréola primi- tiva mds pigmentada y convoxa (vidrio de reloj), 56 ‘mds tubéreulos de Montgomery, aréola secundaria o atigrada y red venosa subdérmica, muy visible en ‘mujeres de piel clara (red de Halles), apariciGn es- pontinea o provocada por expresi6n manual de ca- lsiro por el pezén, que se presenta por lo general cxéctl y mas sensible (telodinia). A medida que avanca el embarazo estos signas son ms frecuentes Fig. 1.66). Signos de certera ‘También tlamados de certidumbre médico-te- fg, son dattos poral foto, En el examen clinico se ‘ma-nifiesan después de la 20" semana de ameno- rea, Elos son) latidos tales auscultados con el estetsscopo obstrica de Pinard. Es de buena pric catomarsimultineamentcepuiso mater fetales individualizadas por palpaci6n (manioteas de Leopelé) 6 teto vaginal. ‘fetal y los miembros fetales constituyen eng] “tumor uterino” signos inequfvocos de embarazo43) movi- Iientos fetales activos © pasivos. Los primeras, prodacidos espontdazamente por el feto, pueden ser Pereibidos por la made o comprotados por el médi- co. Enel primer caso entra en juego un factor subje- tivo que lleva en ocasiones a contusion con mi mien inestnals, o aimaginar un embarazo ine- xistemte (seudociesi), La comprobacion de los mo- tos actives por el médico puede ser por in- speceién (grandes multiparas delgadas con embara~ 20 adelantado) o por auscultacién (ruidas o roces), Pers 16 Sarma de rotated ce enar 1) rica secundaria 2) bros de Men'ganery. enn ‘red venoss de Halles. eleLAXATOMIA,SOLOCTA CLE DL yyy * 20 Yo * a PP iin lent Pent ns ee Pay stoma oc te) s pero fundamentalmente por palpacién abominal y ‘acto vaginal, Los mavimigntos pasivos son los que see puede imprimir la cabeza fetal al impalsarla y esperar con Tamarivet chogue de vuelta tal como steede con un eubito de hielo en un vaso de agua (pelotco de la cabeza). Para poderlo realizar es indispensable que la cabeza de fto se eneuentre sobre el estrecho su. peror-de-la pelvis, las membianas integras y que cxista una regular cantidad de liquido amnigtico. Métodos auxiliares ‘También pueden diviitse en métados de proba- bilidad y de cereza, asta que se manitiestan clinicamente los signos fetales (mas 0 menos 20 sernas ls procedimicn- tos auxilares son tambicn de probabilidad, excepto 1a ayscullacion de laidos tales por ultrasonido (ecto Dopp) que puede ser a partir de ta 12° Semana y por ecogratia a paris de la $* semana, ‘Comi puede verse, no Son solo la eaeciones ba sadas en Ia gonadotrofinas corignicas que alean- 7zan su méximo entre los $0 y 70 dias desputs de la fecundacion, sito que hay otros eximenes muy sim ples al alearcs de cualquier latoratoro y pruckas clinieas que puede realizar el médico, De la juiciosarecoleccién de datos oi cos de ‘resunciny probabilidady fa tlizacon del mayor nGimero de estos métodos auiliares, puede egar con bastante exact a dignéstice do exisensia de embararo en el primer rimeste, cuando ain no hay signos de cenera, Enel cinco 10 hacemos un resumen de los mé- todos que fueron uilizados (reacciones $i y de los que se empleanactyalmente para. tico de embarazo. Tienen plena vigencia nes inmunolégicas, la determinacién de 1s ecografia, wigs irae ‘ap Octy iagn6stico diferencial Puede plantearse en la primera mitad, con ny ‘mas uterinos, blastomas quisticos de ovarin, ents 70 cci6pico, hematometra, seudociess Cuandoexisie wn mioma notiene poryuS ars ensteuacién y en caso que se encuenreen met sea habri que pensar en. In coneomitancia cone bbarazo y procedercon el mayorcuiad a descr: Jo antes de tomar una conducta quiring Los miomassuelen serfirmesy duos condos aden y recen ripidamente debe porsrea ‘embarazo azreyato, El mioma no aumena wile ‘memente de tamafio como ol embargo; eusdols have en forma asimétrica debe pensarse encencont tancia con el embaravo, Los métodos iis de gran ayuda en estos eases, El quite de ovario puede dreds ish mente dl ero cuando exanoe gE wealizaen el comienso del embarara, Ms poede oul pore tama del embe ontario los qusts de gran tamato pocie? peer les carters dl iter EI sigto de Piscack en algines 258 J plantar el diagréstico difrenil con & ee 20 ecpico, un moma reblandei un ovaro, El examen girecolgico dete IEE! >“a ol upp ~ jae ca ns) soatanorue e399 Ge H199) suo egu(ttg0) even eopUpHICD wgpoeuniewson fo amtenes omiepiaeypountauy 9 Saenid. WT ‘ayjoniopeuos v sopeaqtes vouDoma ey sp ugergnqu 9p 984d “SaNOIOVAURSE0 A NOIDWLaNaUALNT ‘OLNaINiaaDowe 3uaNON ‘SVOIDOTONANN! SANOIOOVAY -(oeses seaptsod sens) ree Tp ouaid yo2e0 aHUHDg ‘odes steep oongsan ‘pipe & ct08 1p soto. oop epyesixs coors uo (egioteevoue8) “oprenpes 01903 ope ewe soposoveunedes swe ‘wae oP RT 3P924H1 ure @ 0002 * vost) Commseere odsen>) upistttag, mee er # or 2p efou03 wruysont “8 0002 * O02) st (otrseere odtons) upIeeIs4o stor aise th © 01 ap we00) wow nia seuwusst 99 (ouewe odors) us e196 sovegydead seqoeet §—9PUBZ IORNORY NOIDwAUBSSO WOU OGVDIGNI OZVEVENS Gouna ‘OuNaIniaa20ue veanua aa Wainy jaw ‘SaNoIownuas 3 ee), Naiwa33% an auawow rououos Seuonopeudt Se UD sprseq oHOHEIORST oP FegERAL T sy91901018 S4NOIDDVAA -Y jgoud 4a SOAOLAN onvavana 144 OdINITO OOUSONDVIG Tad SAVFHXAY SOGOLAN or owavadsuagsopun i vous wpradntaneaS vou wo 1 {8 ure) oxsoge op exer rod soatyeton sores SOT “Mpessotos! <1 2} u0> fa? opis op souorrec sem se 2p o1passy wertons0409 ‘S3NOIOVAW3SEO A NOIOVISUAUSINI ‘OuNaiWIgaDO%E auawow ordo1¥uoavT aa svagnud'y ‘oresequis [ep sofvOUOY seUO}DE|AO> 5 Mo HEPEREG 5EGORA4 “TL “HHI Woe epenmas uqjooess wp opnd VU FT orsepenoes ef ‘op eeyp ot sor © onemequis sensouep spond 25 "Vin OOF “PEPIMAISUOS “rao Sanne PUSH, (yar ruequoe ‘2p satondcoas 3p sstfubOrDEE {od 20H 2p upporieI2g (gw sazorndns sas01e4 38 sft Uo reuo ZeTTA 9p wuoesioy o 20d votveos ies ap uote! et ‘Fuoioy ap ely prpauo eun « zutn ed od. imo Cynp ssstrurcunurorpet ‘euyjonopmuos m ap tig peprunans 01988 0 full» H99 Ave ap ysvdNN ws (ier ea) vs seprauospe uoushi anb cat op semaine ‘eu uproeunaitem ap egania (qumove 4) uo2nroutong i eos oa GanoIavAwasu0 A NOIDWAauaWaINI ‘OunaINiaa2oue‘VoURUHD [ap soauoqunAouH { emp» prpLANce ssErEDE 6c FEL M1 9p MUIR © eanN0d Jot opané so(e2; topAM 99 UoH ‘amy otionbas fp worsen SBNOIDVAWESEO A NOIDVISUGURLIT ‘OiNsioaouE zane 3a soaoan Tsoseud Worstsadoid 2p tuesIG0" eT Uorsesuaap soe rides ‘OINaIWNGaD0uE ‘S3NOIDVAUSSOO A NOIDVISNAUGINE OZVAVENE 30 TYNONYOH ODLLSONDY! ‘CANaIWIO300N6 SvOINTIO S¥aanua'® ‘opipeatxe ceasosgo tant causeraniodato y en cambio un gesto arinoso puede brindar tana felicidad Una correiaanarnnesis debe nclir los siguien- tes captalor: 4) Datos personales; ») Antecedentes heredofamiliares; ©) Amecedentes personales: 5.3 Examen clinico-obstétrico 4d) Antecedentes tocoginecolégicos; ©) Antecedentes ecol6gicos; 1 Antecedemtes referidos al embarazo acta. 8) Datos personales El nombre y la racionalidad o procedencs #8 importantes no solo para su identificacign, sino por que cxiston cirtos hibitos y patologiascaracterit- cas de determinadas razas 6 naciones (por empl, Ja preponderancia del subgrupo sanguiticn Rh nee tivo en las vascas, cierto tipo de anemias oa as sriegas y algunas meditersincas, la rareza dl carci oma cel cuello terino en las isretes, eee. La edail de las pacientes permits reconorr las. primerizas tempranas (de menos de 16 aos) y 18 Drimerizas tardias (de més de 35 aflos). En ests mujeres se dan mds frecuentementz, por inobilt «dad werinay otros faetores no totalmente conocido, ieras patologias del embarazo (preeclampsia, PO" «jemplo) y del parto disdiramias, hemoragias de slumbrantiento, ctc,). Es importante recordar Me06H, UBACON FETAL DRAUTERUNA 1 tan tenido su timo paro cinco.o ss les ran pra la finalidad bstticn, ts as oro prmerzas. meomcida tambisn Ia mayor frecuencia de gra pacogiareontal despats de los 35440 anos sem ecu con el monglismo), estado civil (sltera,casada, consensual fj, gcd 0 vind) también debs ser averiguado, ts stuciones sentimentles incompletament¢ fedoras joeBan nn pope! importante en cuanto setglibvio madre-ijo durante el embarazoel par. asta el nacimieno. Son mis frecuentes las pre- sey pas ls dsdinamin, las hipogalactas, te 1) Antecedentes heredofamiliares Se deberé estudiar concienzudamente Ta pato- ‘ogia familiar que pueda repercutir en el embarazo ‘wiual, “La diabetes familia, por ejemplo, puede ser ‘causa de muchos trastomos, hasta tal punto que ‘onsituyeuna de ls variables mas importantes del Sinrome de mayorriesgo diabetclégico (véase Dia teed) Latuberculosis, a sifilisy las enfermedades ‘bias en general obligan a un planicodiagnésti- coy tepéutico muy paniculas. Cuando existen parios gemelares en los parien- ‘es mfs cercanos, es mayor la posiblidad que esta tincién se opta en cl embarazo actualmente en exolcin Encuanto a las caracteristicas favorables o des- {aorables dels embarazos y partos de los parienes ins drectos, se deberd see Sumamente caato en su valorzaci6n y aclarar especificamente a la paciente {ue ess culidades odsfecios obstsicos no tienen Fergus repetise, dado que en mucho dependen de ‘ss cactrsticas psicosomaticas de cada mujer. ©) Aniecedentes personales Se investigarin las enfermedades padecidas y Jnirvenciones quinirgicas a que fue sometida 1k Ueciette en estudio, Ente las enfermedades merecon consignayse qnills que pueden influir negativamente en Ia Samp emtarazo,aumentandosuries0 (pe Ey pt: nelzopatias cardiopatias,hemopatias, te)- pantera verifcar la existencia de anticuerpos eae bcola, para lo que pregumuaremas si uv9 Iota. En caso de duda puede solicitarse al ingot a titlacién de esos anticuerpos. ES te saber que larubeolaen el primer terciode ta z Sstei6n constituye un facior de riesgo impor: 93 ‘ame po laposbilidad de produccién 7 sors yor producciGa de malforma. ‘intervenciones quinirgieas a que fue someti- hla pacione seen especialmeme valores, sob ‘odo si fueron tocoginecol6gias, interrogndose ‘ademés sobre el fapso transcurrdo desde la opera én hasta cl embarazo actual Aquells operaciones ue obtigan a la apertura de la pared wierina (mio Metrectomias, cesireas, etc.) constituyen un factor que aumenta a posiilidad de otura uterina durante el embarszo y el parto, ‘Sinvestigarin ls hibitosexistentes, ales como cl tabaguismo que tisne ura aceién vasoespéstica sobre as areriasplacentarias y quizds por ese meca nismo actia produciendo una disminacién de la «duraci6a del embarazo (de 8 210 dias como prome- 4c) y del peso det neonato (150 gramos de pro- madi), Ese beso pode sr tmscndcts ca una ‘mujer sana, pero mas ain en un hipectensa previa, iabética, abortadore habiwal o en una paciente ‘con antecedenes de hijos con bajo peso parala edad gestacioral La drogaciccign y el alcoholisimo son impor- tantes para la made y el hijo, ya que se conocs el \deletéreo efecto que producen el sleohol y algunas drogas como la herofna et digo listrgco, y el ssumento de riesgo de aborto y prematurez. Se averiguar sobre le cnsimo habitual de me- icamenios que pueden ser teratogénicos(alidomi- a, hidartofna, ote.) 4) Antecedentes tocoginecolégicos La menatea y el sino y caratericas mes rales habia son date portant, pues pe: inten dar uaidea del esa endcnno re-xisen- te Stel ro om reulry nomal poi sig Me mayor valor sos ellos dt cha probe tera, I ala la uina monsruacén et valor da con catl ora osha ce evo, eSar present el ess se buscar coufimacin. Se Inerrogard seb lov caracerst normales © 290% ttf ma menstaocion y se eteonsamo Ae aovoltoris que Uenden a esis pines Sruaones qu s producen tas a supresa. 5 investgar et nmero do gestalones at ss: ms ena wa ge sare pine embarzo le rotleremos como pin foal levemosnstsegandoenbar7asceundi scar sles ene ror: egesta yd allen ade fae muldgea ‘ramble avergneremes el nimero departs anteriores: sino los tuvo ¢s nulipara; si tuvo ano:” 1. ANATOMIA, FISIOLOGIA ¥ CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL Drimfpara; dos: secundiparay tres: ercfpara; cuatro y ‘cinco: multipara y seis o més: gran mulkipara, En cuanto a los abortos anteriores, ellos pudic- Fon ser espoatineos © provocados, Los espontd- ‘eos serén objeto de un especial y minucioso interto- glorio para tratar de descubrir su etiologfa ¢ insti- {wir el tratamiento preventivo adecuado, Los provo- cados, dada la extrema rareza del aborto terapéutico cn nuestro medio, habitualmente son criminales, lo ue obligaré a investigar sus complicaciones inme- diatas.a fin deabrirjuicio sobre las posibles secuolas (perforaciones, salpingitis, etc). En los abortos espontineas se averiguari la edad gestacional en que st prodijeran, dado que los abor- {os pequefios obedecen habitualimente a una etiolo- gia distinta do los mayores; si sc acompalaron 0 no de dolores c6licos (ya que los motivados por una in- Competencia fstimico-cervical suelen ser indolo- 10s); i requiricronraspado uterino (puesel riesgo de complicaciones cercanas y alcjadas es mayor) y sise realiz6 un estudio histopatol6gico del material, ya ue mediante el mismo podemos a veces orientar ‘nuestra pesquisa ctiol6gica y descartar la existencia de turmores (mola hidatiforme, corioncarcinoma, etc.) También se preguniard si esos aborics espont- ‘eos anteriores son atribuidos al mismo padre del embarazo actual, a fin de descartar 0 no el factor genético masculino, Se averiguarin las muertes perinatales anterio- res, si correspondieron a embarazos de téxmino 0 de Dre 0 postérmino y si hubo necropsia o por lo menos estudio neonatoldgico ciinico. Todo ello con la fi- nalidad de oricntar nuestra pesquisa etiopatogénica, tra variable a considerar con cuidadocs la exis- tencia de_embarazos nrevios con nios malforma- dos, con enfermedartes congénitas 0 con traumatis. ‘mos obsiéricos. Este tema podrd requerir un est. dio del metabolismo hidrocarbonado 0 una investi- gaci6n cromosémica, Es importante también consignar el peso de losrecién nacidos anteriores, dado que los pesos ele- vados, por ejemplo, son muy frecuentes en las diabé- ticas, y las caracteristicas de los partos, es decir, si fueron espontineos, inducidos, corregidos u opera- tories y, més aun, tratar de averiguar el porqué. ‘También y sobre todo si el parto fue operato- rio, se preguntard dénde tavo lugar su atenciGn, En ‘nuestro pais hay zonas donde ain no se efoctian cc sdreas segmentarias y se contindan realizando, como aflos atrds, histerotomias corporales. Este dato es trascendente, ya que si bien una cesérea segmentaria anterior no siempre significa una nuevacesdrea enel ‘embarazo actwal, una cesSrea corporal anteriores in- ddicacién precisa de nueva cesérea olectiva, sin raba- Jo de panto, por el elevado riesgo de rotura uterina, Duracién del embarazo. Clculo de ta fecha probable de parto Como es muy diffeil asegurar la fecka de la ovulzcién, por més elementos auxiliares que se ‘uenten, en Ia préctica médica todos los célculos de. duracién del embarazo se refieren al dfa en que se inicié ta Gitima menstruaci6a. Asi pues, estricta- ‘mente, ningtin cfleulo es real, porque a la verdadera edad del embarazo se le afiaden unas dos semanas. Tomando el primer dia de Ia citima menstrua- ign la dureciGn promedio del embarazo es de unos 10 meses Tunares (40. scmanzs) es decir unos 282 dias, Pero esta cifra ¢s s6lo un promedio estadistico ‘no siendo raro que en mujeres eumenorreicas la focha probable de pario se postergue tna o dos se- ‘manas. Es por ello que en distintos paises se recono- ce lalegitimidad del hijo nacido atin mas alla de Los 300 dias tras la muerte del marido. Si se conoce la fecha de coito tinico el préctico odd manejarse con distintos almanaques obstétri- £08 0 con el eéleulo mental de acuerdo con algunas simples reglas matemsticas. Las més usadas son: 1) Laregla de Wahl-Beruti: consiste en afiadir 10 dias ala fecha inicial de te Gltima mensiruacién y restarle tres meses. Por ejemplo, si la dltima ‘menstruaci6n se inicié el 1%de agosto se afladen 10 dias (10 de agosto) y se sustraen 3 meses: 10 de mayo, 2) La regla de Naegele: se le agregan 7 dias a la fecha inicial de la tltima menstruacién y se le restan 3 meses. 3) La regla de Pinard: se le agregan 10 dias a la fecha terminal de la Gltima monsutraci6n y se le estan 3 meses, En nuestro medio la regla més usada es la de Wahl-Berut, El calendario obstétrico consiste en dos circulos supetpuestos: en el exterior, fijo,figuran los meses del afio con sus respectivos dfas (18,306 31) yen el interior, mévil, las semanas de embarazo, Un ejem- plo explicaré su uso: si la dltima menstruacién sc inici6 el 10 de agosto, debe hacerse coincidir Ia flecha que schata el comienzo de la misma (cfrculo interior) con el 10 de agosto (circulo exterior y ast podrin calcularse fécil y répidamente las semanas de embarazo: del 10 de agosto al 31 de diciembre, 21 semanas). EL mEdico debe ser cauto al informar a lapacion- ‘ey su familia la fecha probable de parto y hablar de5, SEMIOLOGIA. UBICACION PETAL INTRAUTERINA ¢pocas y no de des, dado que la simple enuneiacién de la fecha promedio, cuando se sobrepasa 0 no se alcanza, pueden crear incertidumbre initles que complicaran el acto médico. &) Antecedentes ecoldgicas Aqui se detallan los antecedentcs sociales, cultu- rales, econémicos y del medio. Estos datos son su- ‘mamente importantes, pues es Sabido que cierta pa- tologfa, como la pre-eclampsia y la prematurez por cjemplo, se da con mayor frecuencia en las clases sociales mds desprovistas y en las mujeres psfqui- camente mis agredidas, por razones alimentatias, cultures, por imposibilidad de un control médico adecuado, por una meiopragia generalizada de lar- ga data, cic. ‘Averiguaremos el domicilio y el tipo de vivien- da, datos que ya permiten visualizar el nivel econé El nivel socioeconsmico y cultural puede sor valorado de muchas maneras y una de ellas es a trae vés de la ocupacidn dl esposo, segin el esquema de Graffar. Asi podremos determinar una actividad no especificada, desocupaciGn, obrero calilicado, brer0 independiente, empleado sin especificacién, templeado con estudio secundario completo, patsén, profesional y ejecutivo. La ocupacién de la embarazaia también es im- Porlantc, pucs habitualmente la actividad excesiva ‘np es beneficiosa. No se olvidar que el reposo re- lativo ha demosirado scr unia excelente profilaais de 1a prematurez. ‘Se valorard el tipo de actividad y Ia duracién de Ja misma, teniéndose en cuenta que‘ lo referido por la pacienic se debert afiadir la actividad domésti cca, tanto més agotadora cuantos més hijos tenga y ‘menos colaboracin disponga de personal auxiliar 0 aticntes, £) Antecedentes referidos al embarazo actual ‘Apart de las caractersticas y fecha de fa dhima rmenstruaci6n sc avcriguarin las sfecciones. que pueden influir negativamente en la evoluciGn del cembarazo: hipertensin, nefropaifas, cudocrinopa- tias, isoinumnizaci6n por factor Rh, infeeciones es- pecificas (como la tuberculosis, siflis, wxoplasmo- sis, listeriosis, sida, cc.), virosis, psicopatias,ctc. Es imporante consignar la existencia de iradicciones (erapia radiante y radiografs absiominales sobre todo) y més ain si fueron efectuadas en kx primera ‘mitad del embarazo. Su ricsgo aun es motivo de dis- 9s ‘cusi6n dado que todavia no han sido realizados es- ‘dios sobre varias generacioneshumanas, Con todo, en Ia actualidad se acepta Ta realizacién de radio- trafiassélo en casos de impreseindible necesilad y en la finalizacin del embarazo. La terapia radiante polrd serreaizadacon telecobaltotcapia wilizando la téenicas adccuadas para la gravider. lerrogar4, ademés, sobre las enfermedades ropiasde la gestacion actual, las queaun soluciona- as pucden influir negativamente, Si hubo amenaza de aborto 0 de parto prematuro, pre-eclampsia, he- rmorragias de fa segunda mitad, embarazo miiltipl, poli_u oligohidramnios, rotura prematura do Tas» rmembranas ovulaes, ot ‘Se averiguaré cl peso inicial para wavar la curva Ponderal y s¢ consignarin las caracteristicas del control prenatal: dénde fue realizado, fecha de ta Primera consul, nimero y periodicidad de los controles y si se cumplicron o no las indicaciones ‘efectuadas por el médico. Es importante recalcar ka fntima relaci6a existente entre un control prenatal adecuado y la apariciGn de cesta patologia como la pre-eclampsia, obesidad, hemorragins, ete. en la ma- Ae y la depresisn respirator, bajo peso, infeccio~ res, etc. en el recién nacido, EXAMEN Ci INICO Elexamenclinico se llevar a cabo en dos tapas sucesivas y complementarias. En primer lugar se realizar el examen clinico general al que seguird el ‘examen clinico obstétrico. Examen elinico general eberdiser practicado cada vez questa conirola- ‘a la embarazada, Si bien en lineas generales no se aparta del ya estilo en medicina general, ofrece algunas porticularidades que deben ser indagadas ‘especialmente. ‘Asf se ponded especial Enfasis en el control de! peso y ol egisto de la tension arterial, base de un ‘correcto control prenatal Sehadescripto la “actitudorgullosa” de a emba- sazada que consiste cn la hiperlordosis Tumbar que compensa e} cambio del ceniro de gravedad, im- ‘rescindible para poser llevar consigo permanenie- ‘mente un “tumor” abdominal anterior de importan- te volomen, Esta actitud es en todo comparable a la que cualquiera de nosotros debiera adopiar situviera que llevar un paquetc con ambas manos por delante bl viontre,Va T.ANATOMIA, FISIOLOGIA Y CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL CALENDARIO OBSTETRICO spoién > Ly. Concey \ sed | oe Rein a5, SMIOLOGIA. URICACION FETAL INTRAUTERINA. Peroes de notar que muchas veces la embarazada adopia esta actitud ya en Tos primeros meses de ges- taci6n, cuando no existe causa mecénica evidente. Enestoscasos cl hecho se interpreta comoel incons- ciento orgullo de la Futura madre que quiere mostrar al mundo ese hijo que la lena de satisfacciéa. La deambulacién con los miembros inferiores separados es caracteristica de los iltimos meses y se produce para mejorar la sustentacién alterada por el cambio de actitud. El examen del sistema ésco puede aleriar nos sobre posibles anomalias de la pelvis, La estatura pequefia, las curvaturas patelogicas de la columna vertebral, Ios estigmas raquiticos (pecho en embu- do, incurvacién de los huesos largos, tumefaeciones epifisarias, cabeza cuadrada, et.) la deambulacién anormal y'las secuclas poliomeilticas son algunos clementos a investigar. EXAMEN GENITAL Esté constituido por: a) Examen de los genitales externos ) Inspeccién oérvico-vaginal 6) Tacto vaginal ) Eventualmente tacto rectal Examen de los genitales externos Con la embarazada en posici6n ginecolégica y ‘buena iluminaciGn se observan los labios mayores y menores, el clitoris, el introito, el meato urinario y las glindulas de Bartholino, La ingurgitacién, el edema y cl cambio de color son caracteristicas ds la mujer gestante, observindo- se con alguna frecuencia procesos inflamatorios o varicosos locales que requieren tratamiento, dado ‘que ocasionan una gran incomodilad El eblandecimiento y la amplitud del introito ‘aumenian a medida que progresa el embarazo. Habitualmente este examen es efectundo duran- teel primer control del embaravo y se reitera, de no ir sintomatologfa, al finalizar la gestacién Inspecci6n eérvico-vaginal Es realizada durante el embarazo con ua esp6e Jovaginal adecuadlo (habitwalmente ennesiro medio Jos modelos de Collin) y durante y después del parto con valvas vaginales. El espéculo elegido dependerd del calibre de la vagina, siendo peligrosa la introduccién de wun es- péculo inadecuadamente grande, pues, por la. in- ‘gurgitacion vaginal, se pueden ocasionar heridas sangrantes. La especuloscopta ser efectuada durante el pri- mer control del embarazo.conlafinalidad le recono- cer las caractersticas cérvico-vaginales y extraer ¢l ‘material adecuado para la pesquisa oncoldgica con el método de Papanicolaou, Es aconsejable lareali- del examen colposcdpico en este primer con- teal. Constitaye un grave error omitir Ia especulos- copia por temores otabses,dado que se puede perder Ja oportunidad de realizar un diagnéstico adeeuado Yy un tratamiento curative. De no existr sintomatologia este examen con «spéculo no seré eiterado durante el embarazo para ‘no molestar inttilmente a la gestante. Desde ya toda gravida que consulta por una sginccorragia deberd. ser exhaustivamente. exami- nada con espéculo anies de establecer un dingnds- tico. No olvidar que las hemorragias de la gestacion pueden criginarse en un trastomo del huevo, pero también en una afecci6n ginecolégica cualquiera (Cincer de cuello, polipos, ectopias, varices cer- vicales, etc). Durante y después del pario el examen cérvico- ‘vaginal se efecuuard con dos valvas vaginales, por- «que la gran distensibilidad y l edema impiden una Correcta visualizacién del campo con los espécalos communes. ‘Tacto vaginal Permitiré explorar Ia vagina, ol tero y sus ane sos y la caracierfsicas pelvianas (pelvigratfa). Deberd ser realizado durante el primer control prenatal y reiterado en el prepart. Durante el parto, o si existira una rotura pre- maturade membranas, el tacto vaginal noconstituye tna maniobra inocua, pues puede provocar una au- toinfecci6n ascendente, Por cllo seré realizado s6lo ‘uando sea imprescindible y rodeado de las mayores medidas de antisepsia: guaine perfectamente esteri- lizado, téeniea adecuada y lavado previo de los ge- nitales extemos con un buen antssptico, En eiertas eventualidades, como por ejemplo Ia sospecha de placenia previa, e! tacto vaginal sera realizado ¢x- clasivamente en cl qurdfano, por el riesgo de hemo- rragia grave, La técnica del tacto vaginal es la siguiente: 1} Entreabrir los genitales externos con el pulgar ¢| 1. ANATOMIA, FISIOLOGIA ¥ CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL indice de ta mano libre enguantada 0 con el ulgar y mentique dle la mano que tacta, 2) Tntroducctén de los dedos indice y mayorprovia- ‘mente lubricados con nna sustancia esterlizada, 3) Evaluar la distensibilidad vulvar, 4) Porcibir las caractersticas vaginales en cuanto a grado de clasticidad, longitud, orientacion y amplitud, descariando ta presencia de tabiques Tongitudinates o transversales. Se evaluarin les caracteristcas de los cuatro fondos de sco vaginales 5) Evaluacién det cuctlo uterino en cuanto a situa ccidn (central, posterior, anterior, o lateral), lori gitud (Si existe o no el acortamiento caracteristi- 0 del parto o preparto), forma (cilindrica, e6ni- 2a, en barril como se ve en el infrecuente embi~ raz cervical), consistencia (mayor 0 menor re- blandecimionto) y permeabilidad de los crificios cervicales (orificio cervical externo permeable al pulpejo del deco, orificio cervical interno pe ‘meable, cuello en apaga-velas con el oificio ex- ferno mucho més dilaiado que el interno, como se observa en las grandes multiparas, etc). ©) Evaluaci6n de ia altura de ta presentacién, de acotchonamiento cate la presentacién y el dedo. ue tacta, comose obscrva.en la placenta previa. 7) Caracteristicas del cuerpo uterino por medio det tacto bimanual, 8) Estado de los anexos uterinos. 9) Pelvigrafia, ‘Tacto rectal En la actuafidad su uso se halla muy restringido, porque la gravedad de Ia sepsis puerperal ccasiona- da por el tacto vaginal es mucho menos importante ‘que en otra Spoca. Su realizacién es inexcusable ‘cuando se estudia alguna patologia adjunia al emba- azo (céncer de cuclo uterino, por ejemplo). Deno de este capitulo de examen genital no se décjari_pasar por alto la enorme importancia contol ciépico paral rsteo neopaso. a ppocas oportunidades de su vida la mujer concurre instruirala ‘misma sobre las veniajas de ese control. Desde ya es importante que junto con el mate- tial, cl citSlogo reciba datos escritos sobre Ia existen- cia del embarazo, que por si mismo puede products alteraciones celulares, EXAMEN CLINICO ORSTETRICO El examen clinico obstéu co-consa de 4 partes. 4) Exploracidn de tas mamas por inspeccign palpacion, ae b) cl abdomen por palpacién, medi- cidn y de ser necesario por un esti dio ecogritico y/o radiogritico, ©) Exploracicn de los genitales por maniobras ‘combinadas, 7 4) Exploracién des pelvis por visualizacién exter- a, maniobras extemas, maniobras internas y radiopelvimetria, ) Exploracién de las mamas Serealiza mediante ainspeccién ypalpaciénde tas misma. Sebuscarita presencia de mamassuper- nnumeratias en las anilas y el abdomen, observénido= selas con mayor faeilidad quo fucra dé la gestacicn or su aumento de volumen, ‘Mediantc la patpacicn se investigard lapresencia ‘de tumores y de seerecién calosial, Los tumores serin palpados con fa misma técni- a ullizada en la mujer no gestane,no omiticndose Aingura de fas menicbeas conocidas nila palpacicn rotunda del hueco zxiar. abitualmente se observari un aumento del vo- lumen mamnario por hiperplasia ¢ higerrofia del pa rénquima, 1ocaal consttuys un elemento favorsee. dor de 1a Tutura lactancia. Sin embargo es errinco Yaticinar una excsleate galactopoyesis futura s6l0 pore! hecho de observar una gran targencia mamaria 0 una exagerada climinzcion del eslostr, Lacapresidn mamaria para la bisqueda de calos- teo se debo realizar con una adecuada tGcnica, pata 10 provocar dolor y extracr con mas facilad la se ‘recidn, Se tomard la mama con el hueco de una ‘mano 0 de las dos manos sila mama es muy volu: rosa y desde la hase del seno se ejerveri una presién ‘concéntrica en direccién al pe76a (Fig. 1.79 y 1.80), No se deber exprimir la mama desde la zona paraa- reolar pues se extraeri calostro.con mayor dificultad ¥¥ se ocasionari dolor.{¢ SeMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERIA k D>. oN we Figura 1.19: Expresién mamaria para ls bisqueds de calosro, Cuando ‘earpnd In marta eno hugo e a an no es cxersivsrente voluminoss se resliaré Fr 120: ince rari pre pte coo Conds wena anes nin cagndol mao ‘So fmde er arm100 b) Exploracién del abdomen Una mujer cmbarazada puede presentar una lesién en el abdomen o en la fosa renal; por ello la exploracion general del abdomen no se omitiré Jamas. Después de realizar esta cxploracién general se deberd efectuar el examen obstéirico propiaments dicho que consta de cinco partes: inspeccién, palpa- ign, medicion, zuscultacin, estudio ecogrifico,ra- diogréfico o por resonancia nuclear magnética. Inspecci6n: Sumayor utlidad la brinda la segun- da mitad del embarazo. Se obscrvarén las esirfas 0 “bergetures” recien- {es y antiguas, las pigmentaciones de la linea blanca, combligo y cicatrices quirirgicas y Ia protrusién del ombligo. Permitiré valorar la forma y el tamanio del abdo- ‘men, Generalmente las primerizas presentan un abdomen ovoideo con eje mayor longitudinal y las ‘multiparas, en cambio, uno esférico. Cuando cl oje \ L ANATOMIA, FIS(OLOGIA ¥ CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL. mayor es transversal podemos presumir Ia existen. cia de un feto en situacién wansversa 0 de un iter ‘con una anomalfa congénita, En posicin de pie puede observarse el vientre péndulo de las grandes maltiparas, més evidente ain cuando existe una estechez pelviana (Fig. 181), Esta patologia en las primiparas condiciona el “ah: _domen en punta” (Fig. 1.82). Con la enferma en decsibito dorsal pueden visua. lizarse aumentos uniformes del volumen uterine, caracterfsticos de los embarazos miltiples y de log polihidramnios. En otras oportunidades el abdomen se halla irre. gularmente aumentado de tamaiio, Esto ocure cuan. do los embarazos se complican con distensiones vesicales, conamenaza de rotura uterina,con micma 9.con estrechez pelviara importante que impiden ef ingreso de la presentacién fetal en la pelvis menor. Durante los altimos meses de gestacisn, en las ‘mujeres delgadas se pueden observar los movimien. tos activos del feto con extrema claridad. En general el vientre de una embarazada de més Figura L82: “Abdomen de punta” de waa prinigesa‘5, SMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA Figera 123: Primera manibra de Leopold para determina extrema superior ofonso del tera. de-4 meses tiene caracteristicas tan peculiares que muy ¢iffcilmente puede ser confundido con un tumor ‘de oto origen (ascitis, quistes, etc.) Palpacién: La palpacién obstétrica se debe rea- lizar con una sisterética bsadaen las cuairocldsicas mmaniobras de Leopold, a las que se puede aia la de Budin. Es una palpacién profurda que requiere previamente tranguilizar a la paciente y obiener su ‘elajacién muscular. Seré efectuads con la embara: zada en decibito dorsal y de ser necesario, sila re lajacidn no es perfecta, se indicard la flexiGn de los miembros inferiores.. [Los movimientos del exsminador se practicarén con la articulacion de la muneca, evitando pellizca~ ‘mientosconas puntas de los dedos, que ocasionarin dolor y contractura muscular reef, dificultandose. In maniobra. La primera maniobra so realira mirando a la ceabera de la paciente, Con los bordes cubitales de ‘ambas manos (Fig. 1.83) y sus palmas abrarando cl fondo uterino se intentafimitar en la profuncldad el cexremossuperior de! ero; sno se hallarcen linea rmotia, sc lo ubicaré suavemenie en e3e lugar. ‘Con esta maniobra se refiere el fondo del tiero ‘auna zona de a piel del abdomen, paraas{poder cal- ular aproximadamente la edad gestacional. Como se observa en la Fig 1.84, los S meses corresponden ‘una Hinea que comta perpendicularmente la vert- ccaLxifopubiana a laaltura del ombligo. Los 6 meses ‘se referirn a una linea paralela a la anterior y ubi- ‘eada.ados traveses de dedo por encima de amisma manera los 4 meses se referirdn a una linca paralela ‘alas anteriores pero ubicada 2 traveses de deco por debajo de Ta del quinto mes y asi sucesivamente, 101 Los factoes de errr son el anormal tamafo fe- tal lacatidad mayor o menor de guido amnissico, Inaltum deleorduta de parto en que se encuentte la ‘presenta, e espeso de la pared del iro (por ¢)- tmiomas) la siwacién fetal (longitudinal otransver- sal) laeristencia de un vientrepéndu'ooen delantal 1 a aja estatura de Ia pacieme, ‘Al mismo tiempo reconoceremos agin polo fe- tale pelvianos regular blando,indoloroy no pe- Jotea on facia ceflico os regular, duro, pes fetameni redono, algo doloroso y polotea muy fi- cilmente, Deno reconocerse ningtin polo en el fon 4o uterno posiblements nos hallemos ante wa si- twaci6n transverse, La segunda mariobra requicre 1a misma ubica- ign del examinador, quien eolocaré las caras pal- mares de sus manos en cada costado del iter, diti- sien la punta de los dedos hacia Ja cabeza de la paciente (fig. 1.85). Mientras una mano palpa activa ‘mente, laotra acta como sopote pasivo para evitar 1 desplazamienio lateral Gel fct0, El operador alter- naré Ia actividad o pasividad de sus manos para rea- lizar esia maniobra. Se podré diagnosticar la posicién derecha 0 iz ‘quierda del feto, Se reconocerd el dorso como una superficie dura y plana que manticne fa misma resis- tencia desdelas nalgas hasta la cabeza. Las pequetias portes foals (miembros superiores ¢ inferiores) se pelparin como formaciones méviles pequetas, sa- liemtes ¢ imegulares. Figura U8: Alnwa serita sepin los disintes meses de enbarazo,