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    MONITOREO I_merged (1)

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    a ico en las arterias umbilicales va au- ep i ns asin antes ralmente-aceptado para areria umbilical (fndice AY B) es de hasia 3.0. Una disminucién en el flujo iastolico por aumento en Ia resistencia placentaria 6 por menor gasio cardfaco fexal, aumentaria estos Indices expresando una alteracién en la circulacién fetoplacentaria (Figuras V.25 y V.26). Asimismo ta resistencia periférica en las anterias uterinas va disminuyendo a lo largo del embarazo, aumentando el flujo diastélico y disminuyendo los indice A/B, YP 0 IR. En casos patol6gicos, habra tuna disminucién del Mujo diastolico y aumento de Jos indices, También se aprecia la aparicién de una ‘muesca al comienzo del componente distélico de las ondas de flujo obtenidas. A partir de Ia semana 25 el {indice generalmente acepiadlo (A/B) es de hasta 2.5 @iguras V.27 y V.28). Mediiante la medicién de las arterias carGtidas 0 su rama la cerebral media y Ia aorta abdominal se puede completar el estudio de la circulacién feta, Volumen de liquido amnistico Puede apreciarse y medirse por ccografia me: diante Ta visualizacién de lagos amnicticos. Distin- tos autores han propuesto diversas formas de evaluar dicho volumen. Algunos toman como pardmetro de normalidad bolsillos de liquido amniético de 1 x 1 cm (Manning), otros de 2x 2.em, etc. Se coincide en Ta actualidad, que se trata de una apreciacién subje- tiva que se basa en la experiencia del observador. ‘Sumedici6n es emplcada en distintas patologias, aleanzando gran importancia su disminucién como signo de alteracién de la salud fetal en el embarazo prolongado y en el retardo de crecimiento intraute- ino (ver capitulos respectivos). Por el contrario su aumento asociado a patologfas como la diabetes em- peora su prondstico. (ver capftulo endocrinopatfas). V. EMDARAZO DE ALTORIESGO Monitoreo fetal por cardiotocografia Laactividad cardtacaen el feto humano comien. xm alrededor de tos 21 28 dias despuss de la von. cepeién. Si bien una de las propiedades del corazdn esel automatism, cl sisemanerieseaes ee ‘nando el ritmo cartiao para adaplari «las nese dades del organism, El cora76 | én esti inervado por {as seeciones simpéticas y parasimpaticas del sit, ma nervioso auténomo. el parasim, i ce cl neeo dos del bab rules nee funcién cardicmoderatora. Anie un esfmule sa onde bruscamente, con un muy breve perioto de Intencia disminuyendo la frecuencia cardiaca te. tomando ripidamente a sus niveles previos al cer cl mismo. EI simpatico, cardioacelerador, se oiging ‘en la médula tordcica, Ante el estimuto, acelera la frecuencia cardiaca, luego de un perfodo de latencia Inds prolongado y tarda mis en volver asus niveles ‘revios una vez Cesadlo el mismo, Estos sistemas son ‘modificados por una serie de reflejos, osm impor. tantes de los cuales tienen su origen en la poreién ‘nicial de Ia aorta yen el seno earotideo. En estas regiones encontramos barorren guimiorrecepiores, Los primeros ante unaelevacién dela tensién arterial descargan impulsos que actuan- do sobre los centros cardiorregulador y vasomotor Producen disminucién de la. frecuencia cardia fetal y vasodilatacion. Ante una disminucign dela tensiGn arterial la respuesta es fa tnquicardia y la va- soconsiriceién, Los quimiorreceptores se estimulen ante la hipoxia, hipereapnia y acidosis. En el adalio 610s prociucen bradicardia y aumento en Ia tension arterial, En tos fetos de t&mino se produce primets- mente una taquicardia y luego si persiste elestinula de hipoxia severa, bradicardia, El sistema simpitioo responce primero por set mis sensible que él part- simpitico. A su vez los centros cantiorreguladors son también afectados por estimulos provenients de otras dreas del encéfalo como la carteza cerebral, cia de reise. ra V2 Laid al. squemadenosraiv delat de tad spina lca dere. Ii rier ds a aids foul eicado cnn ecaa wea acosn) toga claps wanes cote 15 imensigndol4e ‘Derechos registro a menor velocidad; cada letideeetérepresentado por un pun. Las variacionese adi anvil traen tambien, como consecuencia, un cambio en el aspecto del trzade, | EVALUACION DB LA SALUD FETAL Figura V0: Esquena de wr car oveloscopc, 4) parlizador de an tocbgrefo 1) welectr de cn onclercpicx, Side us or digital dea fecuenciacarara fetal) inccador ital de la Actividad werin: 7) luz de acepracise: 8) control de volumen: 9) regladorde altura de astviaduerna 10) ts) bot pars Iaebencién de la frecocnsia cardia rnatrautl segin el metodo selecionade: 14) enchufe pa senetn uns jringe con ogsa deta un ae nanerno an erg, 12) bsg mareader, 13) enchte pao eps de a CE id wena exiermae ier: 18) Inve dete se donde #6 loco de astviadurctna po antes crs, 16) ave de les vis para abi cemar el sistora al exterior: T7)trnedior de presi inttrina. el hipotdlamo, e! centro respiratorio, etc. (el estimu- lo elctrico de la eorteza cerebral poduce una res- puesia taquiédiea) En el feto humano el tono po- rasimpético se manifiesta desde aproximadamente Jas 20 semanas y vaen aumento hasta el término. Por ‘00 la frecuencia cardiaca fetal normal oscila entre 120-- 160 lamin y tiende a disminuir a medida que rogresa la gestacidn En los itimos 20 anos 1a cardiotocogratfa ha realizado un importante desarrollo. Seeuents en este momento con equipos electrénicos altamentesensi- bles, dstinados a registrar por distintos mecari ‘mos la frecuencia cardfaca fetal (FCF) y actividad. terina, Los aparatos més modernos, de uso constamte Froveen 2 posiilidatescistinias en cuanto a a t6e- nica de registro, ¢s decir, ésia se puede realizar por étodos extemos 0 internos. FCP instanténea Es necesario comprender su significado ya que es el fundamento de esta técnica. Consiste en ubicer cada latido en una frecuencia determinada por minu- 10, El lapso entre 2 latidos es inversamente propor- cional a Ia frecuencia a 1a cual pertenece el 2° de ellos. A intervalo mayor, menor seréla frecuencia, y vicoversa. El tiempo transcurrido entre 2 latides es computado eleeironicamente por el equipo, resul~ tando un potencial en relaci6a inversa con un vem po dado. Este poiencial se traduee en ascensos y ‘escensos de I aguja inscriptora sobre un papel can scala, Asf, a menor lapso, mayor potencial y, por cende, desplazamiento de Ia aguja hacia una mayor frecvencia, De esta manera la frecuencia de latidos registra «da en forma continua en una tia de papel se eviden- ‘card como una linea. En los regisiras de uso elinico. ‘cada latido corresponderd un punto de fa tinea. La ‘altura en la cual se ubica este punto indicari la ire- ‘cuencia por minulo inscripta en el sistema de orde- nadas. El registro continuo de la FCF se manifestard como una linea con caracteristicas que dependerin ddelaalturaen el sisiema de ordenadas del registro de acuerdo con el Iapso transcurrido segin los tiltimos lauidos (FCF instantinea), y dela velocidad a lacual se destiza el papel del eardiotocégrafo (Fig. V.29). EL registro continuo de la frecuencia cardiaca latido lati se realiza procesando soiales eléeri- cas (ECG) 0 meciinicas (fono, uitrasonido). Se ob- tiene asf el trazado de una linea de base con oscila~ ciones. Estas son debidas a que los intervalos entre los distintos latdos tienen una duraci6n variable. Esta diferencia existe normalmente en el orden de lcsmilisegunds. Lairegularidad de lalinea debase asi originade se manifiesia en forma de micoo ma- crofuctuaciones. Las primeras corresponcen 2 la apariencia trémula de la Tinea y 1a segunda son as ‘oscilaciones més amplias de la Kinea de base, Deseripeién de un cardiotocégrafo Sonequipos que consisten funcamentalmente en un sisiema de registro para la FCF y la actividad uterina, En cl panel frontal encontramos un sistema inscripfor compuesto por un papel que se desliza a ‘doterminada velocidad, que oscila, segun los cardio- tocégrafos, entre 1, 2.6 3 cm por minuto. Tambien hay un peril de seleecién de velocidad. Dicha ins cripcién se realiza en los equipos mis madernos por intermedio de agujas que actian por calor sobre pa pel de regisiro termosensible, Esic vhtimo tiene la panicularidad de oscurecerse con ka tomperatura elevaca de las agujas. Existen 2 agujas, una para la FCF y otra para la actividad uterina, Cada una de elas inscribe sobre el canal comrespondicnte del pa pel registrador. Cuentan también estos equipos con un oscilos- copio con el que se visualiza la senal obtenida del feto en forma continua. Esta sefial puede ser uliraso- nogrifica, fonocardiogrifica o clectrocardiogriica, Existe la posibilidad de congelar la onda visible en 1 osciloscopio en un momento determinado, es de- circonscrvarlainscripta mientras seapriete un botn Proporcionado para ello, Sobre el sistema registrador existe un indicador digital tanto deta frecuencia cardiaea fetal instants rea como de la actividad uierina. Ure lu Hamada de aceptacin se encienle ‘mullineamente con la reeepeidn por el aparato de Eldestellodcesteindicadrseacompata de sonidos ‘euyo volumen puede rogul i uyo volumen puede regularse median et born Enel papel frontal también encontramos cl con- trol de la aguja inscriptora de la setividad utcrina, Este, junto eonel bot6n de testson los utilizados para calibrar el aparao, Si cl equipo esi bien calibration frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina se \V. EMBARAZO DE ALTO RIESGO inscriben al presionar este botén de test 0 prucba, Senin expecificaciones del fabricante, Es decir, la FCF mareard, por ejemplo, 200 latidos fetales por ‘minuto y Ia actividad uterina 50 mm Fi, tanto en et registro grifico como en el lector digital, ‘Modiante la presién de otro bot6n se obiiene ta FC matemaenel lector digital siempre que estéuti- lizando la técnica elcctrocardiogrdfica extema, Eniste ademds un sistema con el eual se puede rmorcar, mediante ripidas deflexiones de la aguja correspondiente al canal de actividad uterina, que describe una linea de flecha vertical, cualquier éven- to quc se desee hacer constara nivel del cardiotocc- {grama en un momento preciso. ‘Algunos aparatos tienen una alarma regulable ue se activa si la FCF desciende por debajo de Timites fijados previamente. Segiin el equipo, en cl panel frontal o en el posterior existe un botdn para poner en funciona- mniento un sistema de registro lamado légico de la FCF, cuando ésta se obliene por métodos externos (véase mas adelante), Estos aparatos estén provistos de una conexicn para adopar un audifono en caso de querer evitar que In sefial sonora sea percibida por la paciente. En el panel frontal hay ?enchufes para conectar cl sistema de regisiro de Ia actividad cardfaca fetal y el dela actividad uterina, respectivamente. Segin el sistema conectado en algunos aparaics se ilumina un earl indicador del mismo, es decir, ultrasonido, ECG extemo, ete. El papel de registro utilizado estd dividido en2 porciones. La superior pertenece al canal de la FCF y lainferiora laactividad vterina, Lasearacterstcas fen cuanto a la escala utilizada en el papel varian de acuerdo con el aparato y la casa fabricante, En ge- neral en la escala vertical (ordenadlas) la FCF oscila entre 50-y 210 latidos fetales por minato, En el canal de registro de la acividad uterina la escala vertical corre de 0 8 100:mm de Hg. Las Kneas horizontes ue surcan et gréfico delimitan espacios que cores- ponden a 5 latidos fetales en cl canal superior y.10 ‘mm de Hg ea cl inferior. Las lineas vertcales sien para marcar el tiempo y el espacio comprendid pot cllas significara un tiempo determinado por la vo" cidad a la que se destice et papel. Estas variaciones de velocidad y sistemade es las implican que el médico debe habituarse, de se posible, a wabajar siempre bajo idénticas condicio~ nes. Es decir, utilizar el mismo panel e idéntica vlt~ cidad, para asi evitar confusiones y adquirir mayet Gestreza, ‘Tanto para Ia descripcién como para los e540 ‘mas hemes tomado como referencia bisica aun? los tantes equipos disponibles en plaza. 1 EVALUACION DE LA SALUD FETAL, Cardiotocografia por métodos externos La deteccién de la FCF se puede realizar portres ‘métodos distinios. Dos de ellos, el ultrasonido y la fonccardiografia, se valen de medios mecsinicos pa a su obtenciGn; en cambio laelecirocardiografia re gistra el potencial elécirico del misculo cardiaco, Electrocardiografta externa: Consisicen a ap cacién sobre el abdomen materno de dos clectrodos fijados sobre Ta pict, La zona de cleccién debe ser desgrasada con sleohol y « posteriori untada con un ‘medio conductor, Loselectrodosen uso soncopas de succién 0 electredos autondhesivos. descartables. Los primeros son iiiles para ubicar los focos de deteccién o realizar un registro porcorto tiempo. Los ‘otros son més confortable para la paciente y se utili an por lo anto para estudios que duran mis tiempo. Estos electrodes sc ubican uno a nivel det hipo- Bastrio y otro cerca del fondo uterino (polos fetals), ebiéndo desplazarios hasta conseguir sefal acepta. ble, Cuanto mas seacerquenenire simasintensa ser ta sefial obtenida, Un tercer electrodo se aplica al muslo matemno 0 en su defecto también sobre el abdomen a nivel det hombro fetal. Este iltimo es cl electrodo de referencia, mientras que Ia sefial dol ECG fetal es eaptada por los dos primeros. El QRS del fet0 es filtrado y amplificado por el equipo con 1 objeto de posibilitar su registro. El problema mayor lo ofrecen la interferencia det ECG matemo con complejos de gran intensidad y el electromiograma de los miisoulos sbdominales de la Paciente. Debido a esto se wilizan técnices lanadas de blangueo, cancelacién y compensaci6n que brin- dan un registro clinicamente aceptable. Es decir, el Aparato, ante una interferencia, no la capta mante- niendo la FCF de los dos latidos previos. Si esta in- terferencia dura mds tiempo el registro se detiene. De esta forma os factible la obtenciGn de un gréfico legible (légico). Pero no hay que olvidar que estos antificios modifican la realidad de la FCF instant- na, alterando la veracidad de la variabilidad latido a latido o sea de las microfluctuaciones. Esta distor- sion es siempre en més, o sea la variabilidad a corto plazo puedte ser anmentada, En cambio las macro- fluctuaciones conservan un aspecto més real. Entro la 28" y la 32! semana cl foto se encuentra recubierto por un unto sebéceo, que dificulta hasta hhacer casi imposible la recepci6n dela seal electro- cardiogrifica. De los métodos extemos es el quo mis fidelidad ‘posee. El equipo valora el tiempo entre los picos de onda R. Estos tienen una forma constante y por lo tanto la medicién es exacta, De manera que este eétodoes elque debe utilizarse, de ser posible. Pero, en general eso se limita 2 un 50 2 60% de los casos. Fonocardiografia: Sc basa en el registro de la FCFatravés de un mierSfono allamente sensible que se aplica sobre el abdomen matemo, a nivel del foc0 de mayor auscullacicn, El aparawo valora el lapso cere los 2 primeros ruidos del fonocardiograma y ‘otorga la FCF instantfnea de acuerdo con ella. Si esc lapso no es recandcido como légico el registro no so realiza. Lasefial es frecuentemente interferida por ruidos Figera Vt: Cardiotodgafo Howl Pacard 6304. Montreeexern or wrasnido, Se oben lace ubmeico tnltao sol foc Ge ethan flyer concn usa wea ss es oe on cexemos o movimientos matemos, por lo que existe tn sistema de fitrado para mejoraria y amplificarla, La obesidad, el polihidramnios, los movimientos ‘materos ¥ fetales y aubicacidn posterior del t6rax fetal, dificulian la recepeidn por este méiodo. {Ca onda fonocardiogrifica no tiene un formato Constante y cl registro se realiza en base al pico mis ako de esta onda, Como la aparicisn de este pi ‘ocureen un momento varizble dentro de dicha onda eltiempo entre latido y latido no tiene lamiismacxae: titud de registro que concl métodoanterior. Es decir, Jos picos de las ondas fonocardiograicas pueden variar su relaciga eon respeco alos picos de onda R /paracl mismo feto, Esto significa que ta variabilidad acorto plazo no sexi veraz. sel método que sigue en fidelidad al ECG y su ‘obieacidn es posible enel 60% de los casos. Debe ser intontado en segundo tSrmino. Ultrasonido: Uilizando el efecto Doppler wna ‘onda ulrasGnica es dirigida haciacl corazn fetal en. movimiento. Asi, 0s eflojada porel mismo variando ‘su frecuencia. El equipo iacapta transforma en enc~ ria elfctrica y rogista la FC insiantinca, Enisten 2 tipos de transductores ulirséinicas. I de banca an- ‘gosta conticne un solo cristal emisor y euro receptor, Ethaz ultrasSnico poce ampli debe sor dirigido ha cia ins valvulas cardicas, EI intenso movimiento de Jas mismas refleja una onda con gram vasiacion de frecuencia, o sea da una muy buena sol ‘Coneste métod ta variabilidad iaido a lntidoes \V,EMRARATO DE. ALTO RtESG0, tustante fil, El problema se encuentra en gue 1p igenieaes dificuiose, ya que leves movimientos de transductor, de! fe10 9 de la madre hacen perder Is tcaacta proyecciGn del az ultrsSnico sobre la zona luda y el registo se interrumpe. Debido a eso tna divulgad en la prictica ol uso de un transduce con miliplos crstales que otorgan un haz ultras ‘co de dngulo amplio, Este es reflejado por el core. 26n, sobre todo a nivel de sus paredes. La onda es faq de forma muy irregular, ya que rebota en {intos puntos de Corazén cuyos movimientas son, ademés, mis lentes quo cl valvular exchusivamente, De manera que si bien Ia sefial es obienida con facilidad su fidelidad e8 pobre, La FCF se valora midiendo el intervalo ent crisp de estos complejos ultrascnicns. Al se formato de la onda muy variable, esta disanca también lo es, Se produce asf una discordancia ma grande enire tos picos de onda Ry 10s de Ia onda UltasGnica para el mismo feto, Esto se manifiestaen ‘un aumeno exagerado de la varabilidad, Para eda. cirlamisma y obtener untrazado l6gico hay equipos «que promedian la FCP. Cada 3 latidos, con un ps0 bterminado, por ejemplo 1,8 segundos, se prome. ian los latidos fetaes este valores el reglvmada, Seve ast ques bien el grdico mejora la realidad de ‘mismo es muy pobre en cuanto a ta vanaildad Jatido a latido, Por lo tanto una variabilidad narmal puede ser producto de un antficio de técnica, El ranscuctor compacto se aplica sobre el so. ya 3: Motioras ests eerncondscar date on, de pra gener coninfsindeoesecanesoa L-EVALUACION DE LA SALUD FETAL rn matemo, sobre el foco de mayor auscultacién, intermediando un el transmisor de ulwasonido que evita que la onda searefiejada por iapel de amare. Es el método més cémodo y casi en el 100% de Jos casos se pusde obtener un registro dtl. Tocografta externa: Laactividad werina seeval- daa tayés de un transductor que contisneen su cara interior un bot6n depresible. ef tero al contraerse aumenia su consisenciay se incina hacia adctane. Deesta forma presiona sobre el botdn de! transdvc- torquoestiajustadoala pared abdominal, anivel dal ‘ondo utero, Esta presiOn eselaborada por cl equ po y levada al papel do registro en cl canal corres Pordiente, mientras que un valor numérico se hace Visible en el indicador digital. Este valores reativo 2 lapresin ejereida sobre el botSa del tansdactor. sun métogo cualitaivoy no cuanizalivo y secom- preade que un mayor o menor grado de gjuste del cinturén quo sosticne al transductor, caractristicas de la pared abdominal, movimicntos de la pacient cantidad de lguido armnigtico, volumen feta, tc. son factores gus inciden sot fos valores obienios, Por lo tanto, no sive para conocer la presi intrau- tcrina en mm/Hg, y en consecucncia carece de valor para determinar i iniensidad real y Ia duracién exacta de las contracciones, Ja mismo que el tono uterino entre ellas existente Fig. V.23). a tocografia extema debe ser complementada con la palpacién clinica de la actividad uterina. Su utildad reside en que, permite comelacionar las ca racteeisticas de la FCF con la sccuencia contrictil, siendoademas un método ficil de aplicar, modo y totalmente inervento (Fig. V. 31 y 3). Telemeiria: Es \a transmisi6n de informacién a través de onda radiates; esto ha sido uilizad para ek monitoreo tocogrifico con la ventaja que la paciente puede deambular, habisndose colocado el extéterin- trauterino o bien un tanstucior extemo de preston. El tansmisor, que es port, mite ondaseon la {nformacién obtcaida al monitor etal, que las proce- sa y registra Ia contraccion wterina y fa frecuencia cardiaca fetal. Prueba de reactividad fetal y de tolerancia a las contracciones La cardiotocogratia proporciona valiosos ele- ‘mentos que permiten juzgar la vitalidad fetal cn cl ‘embarazo de alto riesgo. Esta metodologia dingnés- tica, que se comienza a emplear generalmente des- pues de la 28° semana de gestacién_y cuenta con srandes ventas: an 1 evidencia el estado do salud fotoplacentara, in- ‘dependientemente de la causa que pudiera dete- 1 rorarla; es decir, no esti condicionado a va- riables extrinsecas que puedan dar resultados equivocos. . permite obtener un resultado inmediato obvian- do la espera propia del procesamiento de o1ros métodos. no se nocesitan valoraciones provias para es- tablecer una secuencia con el fin de asegurar un diagndstico. 2) > Actualmente se utilizan dos pruebas distintas, ‘que se complementan entre sf, brindando posibilida- des diagndsticas de gran certeza: la prucba de reae- tividad fetal (PRF), y la prueba de tolerancia a las comtracciones (PTC). 2 V.33: episode ta acu cena pore see Binds valve lative La pos de a agujainecripors ‘ebre nescala se egulade acuende con la apreeacén clinics sds modifcare a ohiad ascionmdo eh corpo Some. Se observa unt modificacin seiberada en cl canal do ‘avid eerina Prueba de la reactividad fetal (PRF) Prucha sin agresin o sin ests (non sess test, en EE.UU,), es la sinonimia habitualmente emplea da. EI Comité de Fetologia de la Sociedad de Obste- tricia y Ginccologfa de Buenos Aires (1981) acepia In denominacién de eardiotoeografia anie-parto sin agresion (CASA). Fundamenio: la frecuencia cardfaca es regulada por el sistema nervioso, por lo tanto aicraciones de éte itimo se evidereian con la cardiogratia cont ‘nua, La interrelacin enre el simpaticn (taquicardi. ~ants) que prodomina hasta. aproximadamente [a 30° semara, con el parasimpitico (bradicardizante) st ‘ianifiesia en una linea de base oscilante, La obser. vacién de dichas oscilaciones, Io mismo. que de aceleraciones transtorias de la frecuencia cardiac” fetal durante los movimientos él fet, constiuyen 1a base de esta metodologia _, Jeenica: Ia paciente debe situarse en una posi- «ign semisentada (semi Fowler), con el respalto a Tor lo menos 45° de la horizontal De esta forma se 250 ‘V. EMBARAZO DE ALTORIESGO Figura V4 Cordiotacagrafiaeerms por utravenida Velocidad: Peminin. PRF que maeseainea de bass esableen 1S01LF, drants im primer pa, ponblemsiteeoinidete con "otc fetal. A comtinuacign les movimionos fatale re hacen ma fecuewen ‘comenzando a aparcoer cor los mismos una aeleraccn e Ia FCF, tomandose la prueba reatva, intenta evitar la aparicién de un sindrome supinohi- otensivo patoldgico. Por el mismo motivo siempre se debe registrar la tensida arterial cada 10 mirutos El monitoreo continuo dela frecuencia cardiaca fetal y Ia actividad uterina espontinea comienza entonces a realizarse por métodos extemos, La dura- cin de la PRF oscila entre los 10 y 40 minutos. Se exige un minimo de 10 minutos para establecer Ia lineade base, Por otro lado essabide queel feo tiene periodos de suefio o deseanso, donde lalinca de base disminuye sus oscilaciones (variabilidad) y se re sentan escasos 0 nulos movimienios fetales, sin as- censos en Ia frecuencia cardiacs, Estos periodos tienen una duracién variable Pero en la mayor parte de Ios casos son de-29 a 40 minutos. Por lo tanto la PRF no debe ratularse co- Mo no reactive antes do trinscurridos 40 minutos ig. V. 34). ‘La paciente debe ser instrida para que informe alapetomauelleacabocl eco cadaver qs a un movimiento fetal. Adem, la actividad Gb! ft dee sr invesigata por et médic conf palma de su mano sobre el abdomen atmo. Todo movimiento fetal es inmediatamente consignado en el papel de registo, ya sea escribiendo alguna marca © apretando un botén que con dicho fin poscen los ‘monitores més modernos, y en los cuales esinscripia tuna marca lineal 0 con forma de flecha a nivel del registiode la actividad uterina, En muchas oportuni- dades, y dependiendo del grado de ajuste del cintu- r6n del tocotransductor, do la cantidad de liquide amniético, del volumen fetal o del grosor de la pared abdominal matemna, os movimientos ftales se ma- nifiestan como ascensos espiculares bruscos sobre kt linea de registro uterino, La frecuencia cardiaca fetal dete monitorizarse, si téenicamente es posible, por OG aldomial ya que es el metodo externas fisl-De frecasar se intentara la fonocardiogratia y por Giltimo el ultrasonido. Espreferible que la paciente noesté en ayunasal ‘comenzar laPRF, pues se describen en estas condi- ciones més movimientos fetales. ‘Aunque discutida, es empleada la estimulacién fetal con el objeto de cortar Su perfodo de suefio 0 la misma, Dos elementos principales de Ia frecuencia car daca fetal continua son considerados con el objet2 de presumir el bienestar fetal: : ‘Aceleraciones: las coincidentes con los movie mientos fetales son fundamentales para la casitice cin de la PRP. Las aceleracones de 15.0 mis ats fetes pot ‘minuto son ficilmente detectables con ultra Poresta rin, se elige esta ampli como minim Para su consideracién, |. RVALUACION DE LA SALUD FETAL Variabilidad: en éminos gencrales no debe ser somata en cuenta para la ovaluacién, Come Ars sain los nodes extonos domseince y sobre todo el ultrasonido, con el objeto de brindat ‘un trazado légico, falscan la variabilidad latido a Jatido (microfluctuaciones). Las oscilaciones am- plias (maerofluctuaciones) no son tan modlificadas por anificios de técnica. Teniendo en cuenia esta particularidad, si bien una “buena variabilidad” no. pfrece gnrantfa de bienestar foal, una linea de base plana, con varibilidad ausente @ minima, durante 40 minutos sin otra causa que la justifique, debe alertar sobre un posible detcrioro fetal, La variabili- dad real de la frecuencia cardfaca fetal nunca puede ser mayor de lo que aparenta con modas exe pes. Obsrvando fo ateornateexpue la PRE (prucba de reactividad fetal) ha sido clasificada en: 1) reactiva: doso més aceleraciones de 15 0 mis Inde Toles por mini, cot una guns ming de 15 segundos cada una, en un perfodo rum pido de 10 minutos. Linca de base entre 120 y 160 latidos fetales por minuto. Variabilidad con ampli- tud de 10 latidos fetales por minuto o mayor (Figs. V.37y 38). Pe 120 y 160 latidos fetales por 251 __2).no reactiva: sin el mimero de aceleraciones 10 para el grupo anterior. Linea de base entre iinuto, com una varia- bilidad menor de 10 Its fetles por minuto Figs. V.39 y 40). 3) sinusoidal: patrén de oscilaciones saves, simétricas, sin aceleraciones con los movimientos fetales. (Fig. V.41). 4) insatisfactoria: cuando no se puede obtener 1m grifico acepiable de Ia frecuencia cardfaca fetal por ninguno de los tes métodos externos. Significado: La certera diagnostica de la PRF ‘de més de 99%. Es decir, una prucba reactiva conice con bienestar fetal en mis del 99% de los cases, a validez de este diagndstico perdura un méxi- ‘mo de una semana, siempre y euando las condicio- nes elinieas de la paciente se mantengan estables. Si ei Figura Gardiotocografia externa por uitrasonido, Figura V38: Velocdad 2 emia. PRE eactiva. Se evidencian tctleracones ie la FCF provocadas por etiulos sone. Figura V6: Linea de base 130 LF, Amplia aecleracin dels FCF ocasionado por el estiulo de dina amniocentesis. fete tae ees ura V7: Carlitocogrfia externa por fonocardugrafi, ‘ocidad 2 emirin. Diaetica dase C eon fecha de pao probibl incon PRE rescva. Linea de base 142 LF, Se ‘bsewan mahiplsaclercienes de la FCF eoncidemes clos ‘morimioatos fetal. Figura V.38:Cardivocografa externa por utrasonto. Veloc- «did 2 ein Linea de base 40 Lx. Ampliasaelraciones de |i FCF, coincientes con movimientosfetaes. PRF reaciva. [ ast sino fuera la PRE debe pedis ames deli los 7 dis uranic este periodo se tiene una amplia Seguridad de quel fee no mornin itero. En em- trav de alto riesgo, la PRF se repite formando pate de ls dems pardmotos de vitaidad fetal del Score de Manring, en iansosinferiores ala semana, AA mayor riesgo mayor frecuencia en a realizaciin de tes pruchas (ver ead patologfa cn particular). Flporcentae de PRE to ecctives oscia entre un Syun 30%, segtin distinias publicaciones. Dentro de ‘exis ilkimas,sélo algunas peedicen deteriora fto- placentario. Boro tanto la PRE es atl para detectar iencia de una alteracion del estado fetal en caso ie ser no reactiva, ‘Cautsas ajenas al estado de salud del feto, como: premature, sedates, beta adrenérgicos, atropina, -oposo fetal, ctc., pueden ocasionar regisiros no re. activos. El trazado sinusoidal se describe como un pauron de mal pronéstien. Su aparicién en embara zoscon enfermedad Rh condice con gravealteracion fetal. Sin embargo, se puede presentar en otras pato- logias como gestosis, embarazo prolongado, ote. En estos casos debe considerarse como un signo impor. tante de alarma, aunque mo se pued: ser concluyen. “Won respecto al grado de compromise fea La PRF puede concluirse efectuando una com- presién del fondo wterino y a posteriori de fa zona Ssuprapabica, Esto tienie por objeto investigar rela ciones patolégicas del cordén umbilical con el foto. En caso que existan, puede evidenciarse una dece- leracién de la frecuencia cardiaca fetal, de tipo va riable, compatible por ejemplo, con una circular de conn (Fig. V. 42 y 43) ienestar, no permitienddo en cambio asegurar la di Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) ‘Son sinénimos: prueba de desafio a Ia ccitocina Y_ prueba de Pose. Si la PRF es no reactiva cl monitoreo de la vitalidad fetoplacentaria puede ccontinuar con ka PTC o mejor atin utilizar el peril bioff _Fundamento: consiste en evidenciar alteracio- nes de la frecuencia cardiaca fetal compatibles con hipoxia, Las contracciones uterinas, al disminuir el flujo placentario disminayen por lo tanto Ia legada de oxfgeno al feto. Cuando la oxigenacin basal de un feto determinado no cs normal (sufrimiento fetal cerGnico) estos perfodos hipGxicos durante las con- tracciones wterinas se manifiestan con deceleracio- -nes tardias a nivel de la frecuencia cardiaca fetal (w6ase Sufrimiento fetal agudo). _Técnica: Las eontracciones pueden ser esponti- ‘eas (Braxton-Hicks) 0 inducidas con ocitacina, En VIENBARAZO DE ALTORIESog l primer caso ya al realizar una PRE stam: forma simulti ncn ralandoura FIC beso es necesvio, después doobtencruna eeu Sa eat bas dar 10 mints comer at minisracicn cna or infusion con tain e054 Lm por ninustoneae continiaoen st detetowntided de coteone 500m? desueroa 0 gota porminuto) Sears in dosis, de ser nocesaio. cata TS mina obtener is dinimicausrinabuscala, Esa tint dzhe ser de 3 contmeciones on 10 minutos daracion de 40 269 sepndos y con ura mise superior ls 20 mmf, Como la actividad cones les capiada por un tocodinamograto (ences obteadremosmisque in valorcusitatve dees tracidn, sin poder detemnar su exaea intention Por lo tanto, deben apreciarse las contracciones en formapalpatoria,con el objeto de losrar queenses asennejen alas de un trabajo de part ronal Micnias tanto Ia paciene debe encore en conditions igules que para la PRF. Semienngs Y con registro de ersiGnareil eada 0 wince ‘Aqui también el sindrome supino.hipetensh Puede dar un resulta falso posiv, La rece criaca fetal so registra también de igual toma Bor métodos extemoz (RCG, fenocerdiogretia y ulzasonido). Resuliados: 3) Positiva: hay distinios criterios para catalogar ‘una PTC como positivia. Hay quienes consideran aque de un 30 a un 50% de las contracciones deben acompatiarse do decelcraciones tardias. Segin el criterio de Pose se considera postivasi se ‘ues dips Ten 10 contracciones, sunque.noaparez- can on tres coniracciones sucesivas, Pero reciente mente se ha descripto como positiva Schiltin) cuando se encuentra una “ventana” de 10 minutos (ra de papel graficada en 10 minutos) con 3 con- tracciones y cada una de ellas se acompafa do una deceleracién tarda. En el caso de que tna de ls 3 ‘contracciones sea de menor intensidad qu las cas dos y no se acompac de desaceleracién tani, tambign esta ventana se considera positive (Fig. V. 44.246). Sino se logra esta dindimica wterina propucst, ‘pero aun con contracciones menos frecuentes van todas acompatiadas de deceleraciones tard, tam- ‘ign conforman una PTC positive. En el caso do contracciones cspontincas (Brax- ton-Hicks), la aparicién de dos deceleraciones ta dias en cualquier panto del trarado otorga valor de positiva ala prueba, 1 EVALUACION DELA SALUD FETAL Figura V20: Cardiotocografia externa por ECG. Velocidad 2 enfin. Linea de base 140 LP, que se mantuvo estable derarte Dminatoe PRF no activa 2) Negativa: cuando no hay deceleraciones con In actividad uterina propucsta (Figs. 47 a 49). 3) Sospeckesa 0 equlvoea: no hay Ventanas cla- ramente positivas 0 nezativas. Aqui también se in- ‘luyen aquellos casos en los que se produce ura hi- pordinamia uterina acompaviada de deccleracione Si la hiperdinamia no provoca deccleraciones ta PTC es negativa, lo mismo que si se encontrara una Yenfana claramente negativaen alguna ovr parte del registro. 4) Insatisfactoria: no se pusde obtener un gr coadecuado de ta frecuencia cardiaca fetal por mo- tivos écnicos o no se consiguc una dindmica uterina ceptable, a peser de la infusién ocitseica, En Jos casos en que una vex comenzada la PTC después de una PRF no reactiva se iniciaran acelera- ciones cantiacas coincidentes con movimientos del felo, adoptando el grifico un patron reactivo, es Uicito dar por finalizado el estudio (Figs. V. 50 51). Prepondera aque! valor de la PRF reactiva,aun sila PTC resultara positiva (flsas postivas). Una vez realizado el diagndstico debe suspen 23 derse la administracién de ocitocina y continuar el ‘monitoreo hasta el cese total de las contracciones wwterinas, —_ Significado: Los fetos que presentan pruebas ‘Positivas tienen elevado riesgo de morir in éero, \desarrollarsufrimiento agudo intraparto o ser recién nacidos deprimidos. No obstante, este resultado no 5 universal ya que un 20 a un 50% de los fetos con PIC positivas pueden tolerar el trabajo do parto ‘aciendo.con un equilibriofcido base normal y buen ‘Apsar. Esto podria deberse ala necesidad de realizar la PTC con la paciente en decdbito dorsal para obtener un grifico de calidad adecuada, aunque esta posicion no sea la mas fisiol6gica. Se desarrollaria ‘entonces una hipotensidn supina subclinica sin re- percusién sobre las cifras tensionales registradas en Jos brazos, Lo mismo, una hipertonia que pase inadvertida (cardctercuattativo del tocodinamégra- fo) sobre todo ea pacienics obesas donde se grafican s6lo los picas de las contracciones, perdiéndose el valor del tono por completo, ‘Adem, en las pacientes con PTC positiva, due rante el trabajo do parto, al realizar la amniotomia con el finde aplicarlos métodosinternos, podria me- jorarse la perfusién placentaria y macificarse otros factores, como la hidratacién y el intercambio de ‘elucosa que explicarfan este hecho. No hay que olvidar que durante el parto una de- celeracidn trdéa no es sindnimo de acidosis fetal sino d> hipoxia, Por lo tanto, aun ante la esporddica ‘presencia de estas deceleraciones el feto puede tener ‘un pH normal. Sin embargo, estas posibilidadtes son ‘muy escasas cuando se encuentra un patrén Hamado terminal. Consiste en una linea de base sin variab- liad y contracciones espontineas acompaiadas de deccleraciones tardias. Este registro es compatible con muerte fetal inminente. Caso opuesto es cuando sobre una PTC positiva hay una frecuencia cardiaca reoctiva, agut el bienestar fetal es casi seguro. Figura ¥A0:Candstecoysfa externa poruraonio. Velocidad 2 mini. PR no reactva posts, Linea de bate 130 LF, [Nose presetaronaceleracenes deh FCF a cos 20 minutos postriows al estimulo pornanipuacin verina,weaizadadespds dele primers 20 minutos do tazado, que también fue de Mdémieas carcteriticas. 254 Figura Val: Linea de base sinuosad, ‘Ante una PTC positiva el embarazo puede inte- rrumpirse con una induceién, Esto, siempre y cuan- do sea monitorizada clectrénicamente por métodos intemnos y se cuente con Ia posibilidadd ce estudiar el medio interno fetal (Métedo de Saling), En cambio, la negatividad de la PTC otorga una seguridad mayor del 99% de que el feio sobrevivirs in utero durante una semana, si las condiciones cli= nicas de la paciente se mantienen estable En el caso de prucbas sospechosas 0 insatisfac~ torias, todo el estudio, PRF y eventualmente PTC, debe repetirse en 24 horas. Contraindicaciones: hay casos en Tos cuales la PTC esté formalmente contraindicada. La cesérea anterior 0 cicatrices a nivel uterino, las hemorragias de 1a segunda mitad del embarazo, las gestaciones mltiples, ol polihidrammnios, la rotura prematura de ‘membranas, la incompetencia fstimico-cervical y la amenaza de parto prematuro. Salyando estas tilt mas, es excepcional que se desencadene un trabajo Figura V2: Cantiotocografs externa por Jonocardiografia. Velocidad 2 erin. aceleraciones coincident on los movimietiosfetales que llegan amis é 150 LF, con duracn dem: {Evidenca une aecloreién con In cempresicn el fonda wterna sin dersceeraciones aun con la compeesién del hipopastno. V. EMBARAZO DE ALTORIESGO, de parto antes dela 38" semana deembarazo aratz de 12 XGualment la PTC ba sufrido na mera on ia frecuencia de su indicacion. Esto se debe por un lado aque resulta unaprueba compleja, que demanda més tiempo y puede acarrear complicaciones, y por oto, aque cl niimero de falsas positivas es elevado y el ‘prondstico alejado en la PTC negativas no seria tn Garadero como 7 dias. Por 10 tanto, Ta conducta después de una PRF no reactiva, es reiteraria en 12 224 boras, tratando asf de climinar causas circuns- lanciales de no reactividad. Sila falta de reactividad se mantiene, s¢ trataré de una PRF no reactiva per sistente, lo que entrafia un pronstico més severo parael feto, debiendo aqut indicarse la PTC. Deesta manera el niimero de PTC que deben realizarse disminuye notablemente, ya que el porcentaje de no reactividad persistente es mucho menor. LaPTC negativa, segtin algunos autores, tendris solo valor durante 48 a 72 horas, Después de este lapso deben repetirse los estudios.Sobre un esquema (cua 6) que solo considera la evaluacién dela sa Jud fetal por esta metodologta, debe aplicarse 1a clinica y los datos obtenidos por otros métodos de monitoreo fetal (estriol, ecografia, etc.) conel objeto de adecuar los estudios, indicaciones y conducta, segtin las caracteristicas individuales del caso (véase Score de Manning 0 Perfil biofisico). Perfil biofisico - Puntuacién de Manning En base a distintas funciones fisioldgicas fetaes,. Frank Manning y colaboradores elaboraron un.mé-— todo de evaluacién de ln vitalidad fetal Ma aes Sessa DRE resctiva, Linea de base 130 Ly €28 is de'30 segundes cade ut SE 1 fo Tigura V8: Carditocograjia externa por ultrarenido, Veloisad 2 emimin, Palacio de una PRE. Se comprimes a ‘Motinoy elhipogastioenforms alters, ys vidonciaunaaceleraiindsla FCF con I cerypesia finden deceleraciones varnbet ‘coms compreson supapubyea, Ess ulimas eausads porunadstoci del eondén umbilical (atcrocidencia),confmadaa pee sel pane | yBVALUACION DE LA SALUD FETAL Cardotecoyefiaexcrea, Woe 2 mdi Fare tdeyotsdc um Pro ractvaen napacon con recto de es ypeelanpla eve Seal ta Sino tela mrey vo pseonnnt wea RE slo untanero pes haber mejoado coda ran dee PC fas posta, 5 Candotoogia exc por rani, Vee Fie 3 criti Pastel dabGlca cou pracbopra gee, oS om PC eairanea pov, comes de Be con ete nnn Poré terminal feo needy Bar ocr dea pcha sre as Caritocotai ete por sata Veo BT fia Prete aaa Pipe, PTC esis itp ines de tae 15 Li Vrs min, Doser ds en ca cevci, Se pd cme ee Gorcomoun put emis de gave pole pa ae peril biofisico. (ver cundro sobre Puntuacién de Manning). Exie catudio so realiza cn un tiempo méximo 30 minutos, En base a estas variables describe ‘una puntuaci6n otorgandole a cada una de ellas eLvalor de dos s1eskin presentes y cevo si no eam- pln fas especificaciones cnumeradas en el cuadro anterior. ‘Segin la puntuacidn que obtiene de fa suma de las variables presemtes se predice un estado fetal yen base a ello se determina una conducia. EL manejo recomendado segrin la puntuacién de Manning es: 8-10: repetir en una semana, En diabéticas, embarazos cronol6gicamente prolongados 0 hiper- tensas, repotir dos veces por semana. 4.6; sil feto esté maduro y el cuello favorable, scalizarinduecién al part. En caso contrario repetit etestudio dentro de las 24 hs; si persiste la puntua- ceidn yl feo est maduro, se intesrumpe el embara- sroseros: Porlo menos wn movi PUNTUACION DE MANNING Variable Toutes Dpanter Movimienios Tassncia do por menos Asencia de movinienios seston Episodio de 3 de duran ‘epraioroepodio de | Inahos de 30° de duracicn |_Movimientos 3 0 mis movimientos comporales ‘Auseneia de movimientos tun sniembro en la posicion de ‘orporales 0 2.6 menos _miovimientos corporal fex0.con miembros en extension #9 temiflexin; movimientos sin smgnos Tem. en 10s dos Ariximos perpendicular. de Mlevn a extent y rid retort; ausencia de movimienios. Somoala lesion = Reaciva No reactiva “Volmendeliquido | Preseneia de por omenesin bobille_ | Ansencia de liquide aministico 0 ee de Lguido anisties de por lo bolsilla de menor tamstio. 256 V. FMBARAZO DE ALTO RtEsG0 0 por la via mis conveniento. Sic! feto no estuvicra maduro, corresponde efectuar induceién de Ia ma- durez pulmonar y Iuego interrumpir el embarazo. + Figura V.s0 y St: ded? crimin, Figura V.S0: Después de una PRF no resctiva se contin coon PTCque no se completa al accleraraceleracionct dela FCF, coincidentes con mavimientosfetales, Linea de base 140 LE, PRE reactva en PTC no completada. Figura Vt: Dospaée de una PRE no reaciva so comena6 una PIC que no se completa al aparccer aceleraciones de la FCF, ‘coincidentes con los movimientos foals. Linca do base 125 LF, [Loe movimientos fetales estén matcados con lineas vertiales sobre el trazado de actividad uri rdiowacografia extersa por ECG. Velo Figura VAT a 49: Cardiotocografia externa por wtrazenida Velocidad 2 em/min, Figura V.47: PTC ncgativa, Voxtana de 10 minats con cuatro comiracsiones 9 sin ninguna deceleracion tarda Figura V.A8: PTC negativa después de una PRE no reactva Se observa una linaa de bave de 170 LX que no presents decdlew, cionestardiasenuna ventona de 10 minutos con Yes contracea. Figura V.49: Linea de base 160 LF, Actividad werina expos. nea. PTC erpontinca rogativa, 0-2: terminacién del embarazo en el menor po posible segiin maduracién fetal y complejidad neonatolégica. Cordocentesis Consiste en la obtencién directa do sangre foal a través de ta punci6n del cordén umbilical. Por medio de la ecografia se localiza el mismo en st la placentaria 0 en su defecio un asa libre, Pe- via antisepsia de piel y ancstesia local se inserta la aguja de 20-25 mm de espesor y 5-7 pulgadas de longitud. ‘Se penetraripidamente el vaso elegido (general- ‘mente vena umbilical) extrayéndose de acuerdo ala indicaci6n entre 1-6 ml de sangre. Durante la aspiracién, una pequetla porcién es reinyectada. Su turbulencia y ladireeci6n en ques desplaza permite identificarsise trata de las arterias 6 1a vena umbilical. Si se dispone de Doppler color esto facilita Ia maniobra por la coloracin de los ‘yasos. A su vez el Doppler idemtifica el tipo de v230 en estudio. Luego de la punci6n se observa elsitiod= Ja misma para controlar posibles hemorragias y S? cuantifica la frecuencia cardiaca fetal, La cordacentesis posee dos tipos de indicacior nes: diagnésticas y terapéuticas. Dentro de las pri: ‘meras citamos Ia enfermedad hemolitica, estudios de carictipo, infecciones intrauterinas, retardos del erecimiento intrauterino, arritmias fetales, fetos ge- |LEVALUACION DELA SALUD FETAL acres wants, Lomboxioneni gnostico de gases en sangre para estudio de vi- did (eal (PO2-PCo2-Ph), etc. Entre las torapc- ties Ia enfermedad hemolitica y la terapia con dro- gas (ej: digoxina) son alguna de ells, ‘Noes una técnica excenta de posibles complica- ones, Se han deseripto hemorragias de la pared {herina o dal vaso en estudio (estas ceden esponi- freamente por To general antes de los 30 segundos), {nfecciones, inicio de trabajo de pasto, roturas pre- rmaturas de membranas, bradicardias fetales transi- toris, deceleraciones variables y hasta muerte fetal TL EVALUACION DE LA SALUD FETAL, ENEL PARTO Car tocogratia Puede realizarse por métodos externos como fos descriptos para el anteparto 0 por métodos internos. ‘Métodos internos Electrcardiografia interna: En el registro continue {de bs latdos cardiacs fetales se realize por ECG directo aslfeo. Las condiciones abstétricas minimas necesaris para iniciar vr monivoreo interno durant el trabajo de part son 3.64-em dedilatecin, oon I prosentacin fijsen la pelvis Y laz membranae rotas. No obstanée, en determinados ‘easos,losméiodos directs son ullizados antes del es! del parte descripto anteriormente; (por ejemplo, cuando el ‘embarazo es de alo riesgo y se necesita un cardiotoco ‘gramade pran fdelidad yademisconocer clestado écido- feta por la écnicade Sang.) Dos tipos de elstrodos son tos mds tilizados. clip doplataes uneleettode bipolar que se asemeja una pinza pequefa que se prendealapresentacin fetal, El otro polo deste elecirodo,adhrido ala basedel clip, toms contacto «on el medio elsetrlitics cervicovaginal. Con ese tipo de invmentacién se obsiene ura muy buena etal pero 5 aplicacisn es mis complicada y se necesita mayor dilata- cervical que para el oto electro. Elespiral de Hon es de més moda uilizaciGn y se halla més divulgado, Esié formado por un pequeto espi- ral, simple o doble, de acero inoxidable, montado sabre tuna base cilfndrca de plético de 8 mm de digmet. El ‘oto polo se encuentra en el exiremo opuesio de esta ba- Se, encontacto con cl medio eérvico vaginal Este electro doy sus cables eferentes ke introducen en un tubo plSs- fico que servird de mandril.A su ver todo el dispositive seinsertadeniro de una gra mbular, también de pléstico, ‘on une ligera curvatara acorde con el canal del part. Todo este material se adguiere en Dolsas estriles y es descartable, [Le tSenicn de colocscién del electrdo se inicin des- ‘CUADROS ‘Eiquema de control con monitores electrGnico de la frecuencia eardiaca fetal anteparto | Prucha dereactividad fetal PRF) _ = | Repetiren —— rextiva ~ Repotizen 12-24 hs, —— Prueba de tlerancia negativa «alas contraceiones (PTC) —— insatsfactoris positiva equiveca J Repetic en 241s. Evaluar interrupsion todo elestudio del embaraz9 238 Us deuna adecuada anisepsiadel campo perineal, Ent forma més asptic posible s inroduce por vagina cl ¥ubo aula conteniendo al electrode hasta hacer contactar. €1 ‘xuremo donde se Halla el expial en forma perpendicular sobre el polo fetal. En caso que ete shim sea cofilico y ‘ya que la penetracién del esprel es do 1 mm, se alicaré fherade fs stars y fontanclas. Hacendo gar de media una vuelta on sentido hoeri el extrem distal del tubo mandi el electodo, fjado en el extremo opuesto gira tambigay a medo deticabuzsn sc enganchacn I piel fetal. A posteriori se rita primero ol anil, qve poses un mantenerse durante todoeste periodo sin ser causa de alarma, Se debe a una com- presién de In cabeza fetal con estimulo subsiguien- —_ te del parasimpitico. Finalmente, exisien también bradicardias d& causas no explicadas hasta el momento, Variabilided: Seeuidamente a la determinaei6a de la FCF de la inca de base se observant Ia varie bilidad de la misma, Esto es, la irregularidad que — normalmente presenta dicha linea deca a cambios de frecuencia instantinea, tatido a lato. ‘Se deben considerar dos tipos de variabiidad microfluctuaciones 0 variabilidad a corto imino, © latido a ltido:refleja el cambio de frenenencia dup latido a otro, Esto se manifiesta en el trazado com? tuna linea trémula; 2) macrofluetuaciones © vai |LEVALUACION DE LA SALUD FETAL Iidad a largo término u oscilaciones: son las oscis- cciones més amplias que sufre la linea de base en un minuto. Tienen amplitud y frecuencia. La amplitud ksocgraetrea por uirasonte, Veo at'2 crim. Pacite cima en tabs de po ge esr tn linea de base con tadcardie eve y vandad ‘line, gee mano nce a it poser, BGO Figure V.6: Caricoprafa itera. Vlei 2emin Indcacin: uid aries econ Lines debe 18 UF Aue al cerenzar el proto explsiecanblas 10 LF, mane: See vlc noma Lt dndnies eased ook pols intogesiea por octrina on sevecin rey pro. {sv dl ono usta Rasa 20 ll La pul dat entrain ete peo coacertee, sapere 0D Seotlg Becta ss seer Figura V3: Cardotooprafa interna. Volocied 2 emiin Lise de base 14) LP Demecerdéa vanes acer peri explsno legs da acid verses aoe tsps oendneperen pos slr delnconreosn, Enter tino 10 minutos hay uatralicaa cn ens a ‘iad que eaten en et mememte se lee considerando un minuto de Iinea de base y determinando os puntos de mayor y menor frecuen- cia cardioca, La diferencia entre ambos nos indicard a amplitud de la variabilidad en latidos fetales por ‘minuto. La frecuencia de estas oscilaciones se refic real nimero de tas mismas por minuto y se determi ‘na contando el ntimero de intersecciones de la Iinea de base con aquella linea intermedia imaginaria que floia entre estas oscilaciones y dividiendo esic niimero por dos (Fig. V. 64). Lavariabilidad esti dada por la continua interac=— cin de las divisiones simpatica y parasimpética del sistema nervioso auténomo. El cambio permanente ‘de ono y constantes de tiempo causala irregularidad ‘de la linea de hase. Si este interjuego esta ausente puede deberse a una alteracin del control cardfaco por el sistema nervioso. No limitindose solo al au- fondmo sino a mecanismos reflejos como centzos superiores. asocia con una buena homeostasis fetal, con sus sistemas circulatorio y nervioso iniactos, la diminu- ccidn de la variabilidad puede ser un signo de suiri- micnto fetal, La variabilidad se clasifica, por su amplitud, cn: ausente de 0 a 2 latidos fetales (LE) por minuto, minima de 3 a 5, promedio de 6 a 10, moderada de 11.025 y marcada mayor de 25 LF por minuto, La frecuencia normal de las oscilaciones es de 2a 6 ‘iclos por minuto (Figs V. 65, 66, 67 y 68). Variabilidad disminuida: Hasta 5 latidos fetales ‘Por minuto (ausente 0 minima). Se puede dober a

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