{¢ SeMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERIA k D>. oN we Figura 1.19: Expresién mamaria para ls bisqueds de calosro, Cuando ‘earpnd In marta eno hugo e a an no es cxersivsrente voluminoss se resliaré Fr 120: ince rari pre pte coo Conds wena anes nin cagndol mao ‘So fmde er arm100 b) Exploracién del abdomen Una mujer cmbarazada puede presentar una lesién en el abdomen o en la fosa renal; por ello la exploracion general del abdomen no se omitiré Jamas. Después de realizar esta cxploracién general se deberd efectuar el examen obstéirico propiaments dicho que consta de cinco partes: inspeccién, palpa- ign, medicion, zuscultacin, estudio ecogrifico,ra- diogréfico o por resonancia nuclear magnética. Inspecci6n: Sumayor utlidad la brinda la segun- da mitad del embarazo. Se obscrvarén las esirfas 0 “bergetures” recien- {es y antiguas, las pigmentaciones de la linea blanca, combligo y cicatrices quirirgicas y Ia protrusién del ombligo. Permitiré valorar la forma y el tamanio del abdo- ‘men, Generalmente las primerizas presentan un abdomen ovoideo con eje mayor longitudinal y las ‘multiparas, en cambio, uno esférico. Cuando cl oje \ L ANATOMIA, FIS(OLOGIA ¥ CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL. mayor es transversal podemos presumir Ia existen. cia de un feto en situacién wansversa 0 de un iter ‘con una anomalfa congénita, En posicin de pie puede observarse el vientre péndulo de las grandes maltiparas, més evidente ain cuando existe una estechez pelviana (Fig. 181), Esta patologia en las primiparas condiciona el “ah: _domen en punta” (Fig. 1.82). Con la enferma en decsibito dorsal pueden visua. lizarse aumentos uniformes del volumen uterine, caracterfsticos de los embarazos miltiples y de log polihidramnios. En otras oportunidades el abdomen se halla irre. gularmente aumentado de tamaiio, Esto ocure cuan. do los embarazos se complican con distensiones vesicales, conamenaza de rotura uterina,con micma 9.con estrechez pelviara importante que impiden ef ingreso de la presentacién fetal en la pelvis menor. Durante los altimos meses de gestacisn, en las ‘mujeres delgadas se pueden observar los movimien. tos activos del feto con extrema claridad. En general el vientre de una embarazada de més Figura L82: “Abdomen de punta” de waa prinigesa‘5, SMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA Figera 123: Primera manibra de Leopold para determina extrema superior ofonso del tera. de-4 meses tiene caracteristicas tan peculiares que muy ¢iffcilmente puede ser confundido con un tumor ‘de oto origen (ascitis, quistes, etc.) Palpacién: La palpacién obstétrica se debe rea- lizar con una sisterética bsadaen las cuairocldsicas mmaniobras de Leopold, a las que se puede aia la de Budin. Es una palpacién profurda que requiere previamente tranguilizar a la paciente y obiener su ‘elajacién muscular. Seré efectuads con la embara: zada en decibito dorsal y de ser necesario, sila re lajacidn no es perfecta, se indicard la flexiGn de los miembros inferiores.. [Los movimientos del exsminador se practicarén con la articulacion de la muneca, evitando pellizca~ ‘mientosconas puntas de los dedos, que ocasionarin dolor y contractura muscular reef, dificultandose. In maniobra. La primera maniobra so realira mirando a la ceabera de la paciente, Con los bordes cubitales de ‘ambas manos (Fig. 1.83) y sus palmas abrarando cl fondo uterino se intentafimitar en la profuncldad el cexremossuperior de! ero; sno se hallarcen linea rmotia, sc lo ubicaré suavemenie en e3e lugar. ‘Con esta maniobra se refiere el fondo del tiero ‘auna zona de a piel del abdomen, paraas{poder cal- ular aproximadamente la edad gestacional. Como se observa en la Fig 1.84, los S meses corresponden ‘una Hinea que comta perpendicularmente la vert- ccaLxifopubiana a laaltura del ombligo. Los 6 meses ‘se referirn a una linea paralela a la anterior y ubi- ‘eada.ados traveses de dedo por encima de amisma manera los 4 meses se referirdn a una linca paralela ‘alas anteriores pero ubicada 2 traveses de deco por debajo de Ta del quinto mes y asi sucesivamente, 101 Los factoes de errr son el anormal tamafo fe- tal lacatidad mayor o menor de guido amnissico, Inaltum deleorduta de parto en que se encuentte la ‘presenta, e espeso de la pared del iro (por ¢)- tmiomas) la siwacién fetal (longitudinal otransver- sal) laeristencia de un vientrepéndu'ooen delantal 1 a aja estatura de Ia pacieme, ‘Al mismo tiempo reconoceremos agin polo fe- tale pelvianos regular blando,indoloroy no pe- Jotea on facia ceflico os regular, duro, pes fetameni redono, algo doloroso y polotea muy fi- cilmente, Deno reconocerse ningtin polo en el fon 4o uterno posiblements nos hallemos ante wa si- twaci6n transverse, La segunda mariobra requicre 1a misma ubica- ign del examinador, quien eolocaré las caras pal- mares de sus manos en cada costado del iter, diti- sien la punta de los dedos hacia Ja cabeza de la paciente (fig. 1.85). Mientras una mano palpa activa ‘mente, laotra acta como sopote pasivo para evitar 1 desplazamienio lateral Gel fct0, El operador alter- naré Ia actividad o pasividad de sus manos para rea- lizar esia maniobra. Se podré diagnosticar la posicién derecha 0 iz ‘quierda del feto, Se reconocerd el dorso como una superficie dura y plana que manticne fa misma resis- tencia desdelas nalgas hasta la cabeza. Las pequetias portes foals (miembros superiores ¢ inferiores) se pelparin como formaciones méviles pequetas, sa- liemtes ¢ imegulares. Figura U8: Alnwa serita sepin los disintes meses de enbarazo,1 LLANNTOMIA,FSIOLOGIA ¥ CLINICA DEL ESBARAZ=0 yop, Figura 86: Segunda maniabra de Leopold para determina fa pov fe. Esta segunda maniobra nos permitiré también los movimientos activos del feto, sobre to- perci {do en Jos tes Gitimos nieses, y cl volunien normal, ‘aumentado o disminuido del Tiquido amnictic Toralo a nivel de las pequefias partes: Cuando I tuacidines transversa y oblicusse pods polo fetal, reconocible por las caracteristicas ya deseriptas. La tercera maniobra (Fig. 1.86) se realizar con cl examinador ubicado en la misma posic ‘mano hail se ealizard una palpaciGa profunda por encima de 1a sinfisis, tomando la presentacidn co mo una pelota, con cl pulgar por un lado y los otros ‘cuatro dedos por el otro,con suavidad y sin pellizear Josplanos superficiales. Seimprimird unpelotcoala _presentacién con movimnicntos cortos originados en Ja mufieca del examinador. Asise podré diagnosticare! tipo de presentaci6n, su tamafo y et graxdo de encaje de ta mis, La cuaria maniobra (Fig. 187) es un comple- aento de la tercera, El examinadlor cambia de posi- ‘mirando los pies do la pacients, con sus manos apoyadas sobre ia pie! que cubre la zona suprasini- saria, paralclamente a la arcada crural. Las manos ‘eonvergentes profundizan la paipacién aprovechan- ‘do las fases espiratorias de lapaciente y dirigiéndose hacia abajo y atds,ca direccida a sacro, enciearan ‘entre cllas «a presentacin Se pod comprobar el peloteo de Ia presenta. cidn, suactitud y el grado de encaje. Ast, por ejem- plo, evando se presenia una cabsza deflexionada al exiremo (presentacién de cara) se halla por un Figura 1.86 Tercera manicbrade Leopold por deternisar toe de prosentcién tema yl grado de ence dela mia, Jado una prominencia que se opone la inode cidnde lamano(ment6r) y porel oxo untumee duro ‘comprimido contra la nuca (cccipaci), por aba ‘el cual existe una hendidora importante quel. Para de! hombro (golpe de hacha de Tamir), La maniobra de Budin es un complemento ui lisimo de la segunda maniobra de Leopold y sre para diagnosticar la posicién fetal, Paraello el ope rador se colocard mirando a la cabeza dela pasierte ¥y mientras con una mano comprime el fondo nie- 1 hacia la sinfisis con la otra, aproveckando cla ‘mento de la convexidad dorsal el feto, palpackam- mente el hombro correspondiente a dicho dors. A “ Figura 181: Caarta minibra de Lepold para comer leteo dele presertaci, su actin el gro de ea5. SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA Figura 188: Medicibn del circunjorencia abla veves se pueden localizar tambign més fcilmente las pequefias partes en el costadoopuesio, ya que re- accionan con vivos movimientos a la compresién vertebral En las posiciones dorso-posteriores se podiin palpar mds superficiaimente las pequenas panes foals, casi debajo de la piel, Medicion: ES un método de utilidad prictica, aunque 10s datos aportados dependen también de factores ajenos al volumen y contenido uterines diferencias de_alimentacion y caiarsis, mayor 0 menor clongamicnto de la cinta métrica de acuctdo con la humedad ambiente y con la técnica del exami- nador, etc.). Se puede valorar Ia circunferencia abdominal a Taaltura del ombligo, que on un embaraz0de téemino Figura L89: Mice dela alters werina. ‘alcanza os 90a 100 em (Fig. L88) y In altura werina desde! borde superior dela sinisis, que al finalizar la gestaciin supera los 33 em (Fig. 189). Sc han realizado curvas de altura uterina en crn en fancién de la edad gestacional, con especifica «ign de los perceatilos 10, 50 y 90, Auscultacién: Es el méiodo de mayor imporian- cia para verificar la vitalidad fetal, Habitualmente se utiliza el estetoscopio monoauricularde Pinard (Fig. 1.111), pero los latidos fetales pueden también aus- cultarse con Ia oreja desnuda 0 con un estctoscopio biaricular simple con amplificador. El estetoscopio monoauricular se colocart sobre cl abdomen matemo, perpendicularmente, sicado sostenido en esa posicién sélo por la presi de Is. ‘cabeza del examinador; la mano del mismo no debe {ocar el apazato para permiticla mejor propagacién 4e los sonidos. Curva de altura uterina en em en fancién de la edad yestacional, GADEP, 1979 Senmas P10 P50 P90 89 é 3 n 10.12 i 10 2 213 8 10 B 14.15 6 2 18 16 1” B 16 "7 un rr 0 18 B 1s 9 9 1% 16 2 2» 8 16 20 a 16 18 2 2 ” 2» 2 B "7 2 “ m » B 26 3 2 B 6 6 2 ” a 7 2B 25 2B 2 2B 6 B » m 2 2 30 25 8 30 a 25 28 30 2 2 2» 31 3 2B 30 32 34 » 31 32 35 30 a1 33 36 30 32 34 37 31 3 34 38 32 33 36 29 22 34 36 40 a 35 35 41 322 uM 36 42 32 M 36tos 1. ANATOMIA, FISIOLOGIA Y CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL, Figura 90: Presemacinescofiicavorindadvétce ypavi js enue Is svesliaein carta ‘esl porcine los tons con mayor rtnsidad Los latidos se caracterizan por presentar silen- cigs y observar una frecuencia de 120 a 160 por minuto y pueden ser auscultados desdc la 16a la20* semana, Existen los llamatlos focos méximos para cada presentacin, posicién y variedad de posicidn (Figs. 1.90 y 1.91), pero ademis hay muchos otros focos normales en los que se pueden percibir los ltdos, aunque no con tanta nitidez. Los focos méximos dependen dc la menor dis- tancia existente entre el corazén y el estotoscopio y del medio conductor més apropiado. Asi, por ejem- plo, como el liquide amnigico es un mal conductor de los sonidos en las prescntaciones floxionadas, se hallarn del lado del dorso-fetal y en las deflexiona- das del lato del vientre (Fig. 1.92). ‘Para no confundir los latidos fciales con los ma-~ temos, se auscultari controlando el pulso de Ia em- bbarazada y durante perfodos de 10, 156 30 segundos segtin sea el caso. ‘Cuando no se pueden locaizar los latidos fetes, ‘se realizaré su pesquisa en forma radiaca: se inves- Uigardprimeroa nea umbilic-ikaca izquierday su prolongacin superior, luego la linea umbilic ‘caderecka y su prolongacida superior y por ikimo, alo argo dea linea media,especiaimentcenlazona peviumbilical. Figura Ol: Preentacién de car, Sitios on gue ln eeseite in candies ft! perce los onos con muyoritensidid Podrin pereibirse también los rudos del cordén umbilical, soplantese isécronos con ls ltidoscar- 4iacos y los producidos por los movimientos feales (aritmicos, de escasa frecuencia y parecidos a un oce). De oxigen matemo son los latidos cardicos (sSerones con el pulso), los ruidosrespiratorios yel roce entre la pared abdominal y el iter. En laactualidad se hallan muy en boga aparatos portitiles que utlizan elefecto Doppler y con macha facilidad permiten la percepcién de os itides desde Ja 106 12! semana de gestacion. 2 los casos neee- ssries, se pueden monitorizar ls latidos durante un erfodoprolongado, para evalua la salud fetal (vest capitulo respectivo).. Estudio radiogrdfico: Como atin no soba scars ‘doc riesgo que lasradiaciones poedden ocasionarca 1 fto, su uso sehalla restringido, Se pueden obtener imgenes simples que permiten ver el esqueleto fe- tal desde el evarto mes y radiografias con contrast iodado introducido en ta cavidad annigtica lo que permite dibujar el contomo fetal al adherirse al unto sebéceo. Estudio ecogréfico: Los ultasonides permiten visualizar el huevo dosd> la cuarta semana de ges5, SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA Figura 19%: Propagocidn de Ins ono candice: fetaes en tas presnscionesReronadat oy fsionads (0). cin, Ia ubicaciOn y morfologfa de la placenta y la ‘evoluciénde los didmetroscefilicos torfeicos (véase Evolucién de la salud fetal) ©) Exploraciém pelviana Generalidades de la pelvis 6sea vis 6sea se halla constituida por tos dos huesos ilfacos unidos adclante en la sffisis pubia- na y separados posteriormente par el sacro y ol e¢e ix. Las articulaciones existentes (ambas sacroilia as, Ia sacrococcigea y la sinfisis pibice) som pricti- amonte fijas fuera de la gravider, pero logran mo- lidad y aumento de la luz articular a medida que avanza la gestaciGn. ‘Un plano horizontal que pasa por el promonto- rio (unién de Ia V vértebra lumbar y 1 sacra) las Tineas innominadas y cl borde superior de la sinisis divide la polvis en dos sectores: la pelvis mayor por arriba, sin mayor importancia abstétrica, y lapel rmenoro excavacién pelviana hacia abajo, que es el sector que nos intcresa (Fig. 1.93). Lapelvismenor presenta una formacilindroidea con un orificio superior, otro inferiur y dos paredes Curvas: lacurvaturaanterior y la curvatura posterior. lorificio superior es lmado estrecho superior ‘ys halla constituido por: cl promontorio, los alero- res del sccro, laarticulaciOn sacroiliaca, a linea in- pominadla, Ia eminencia lleapectinea, la rama ho- zontal del pubis y la sinfisis sacroiliaca. Ofrece tuna forma de fiiGn con su escotadura posterior y su ‘diimetro mayor coincidente con el transverso de la pelvis Fig. 1.94). El orificio inferior 0 estrecko inferior sc halla cenmarcador hacia atras por el cOecix, lateralmente. 3s sacrociéticos mayores, las ramas ‘ascenddenies del isquion y ls tuberosidades isqui ‘cas, hacia adelante por el borde inferior del pubis. Su forma es elipica, con un dimetro mayor trans- versal fuera dol trabajo de parto, pero durante el mis- smo, por la retropalsion del cGecix que se produce a nivel de la aniculaci6n sacrococcigea, el mayor did metio es el anteroposterior. La pared anterior de Ta excavacién pelviana cst constituida por la cara posterior del pubis y mi: ‘de 4,5 cm, mientras que Ta pared posterior, forma-106 1 ANATOMIA, FISIOLOGIA ¥ CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL, Figura 1.93: Conducto de parte. Ee de! conductoo va de Cores. E exec sperior divide la pelvis en pve mayor por ata 1 pelvis menor excavacicn pelvans por aja, dda por el sacro y el cOccix y mide 10 em (Fig. 195). En la parte media de este cilindro que ¢s la ‘excavacién pelvianao pelvis menorss hallaclestre- ‘cho media, Esti limitado por el orde inferior del pubis hacia adelamt, las espinas ciaticas lateralmen= te y la IIT véctebra socra por detrés (Fig. 196). Figura 195: Mafologta deb pers menor. laura 194: Esecho superior. Sis didmetos.‘5, SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA, Figura 1.96: Exrecko medio. Dismatro msserosubpabiono. Su didmetro ransverso (bicidtico) es uno de los iis reducides de Ia pelvis. Este cilindro que es la excavacién pelviana pre- senia, sise lo observa lateralmente, una forma aco- dadaen L con suconcavidad dirigida hacinadelante. Con la paciente en posicién ginecoldgica el eje del estrecho superior s> prolongard hacia los pies del obstetra, ubicado delante de la paciente,y el eje del estrecho inferior se prolongard hacia la cara del mismo. Ambos ejes forman, pues, un éngulo ebtuso abierto hacia adclante de unos 100°. Eleje pelviano, también lamadocurva de Carus, €s Ja unin de los efes de los mltiples planos exis- tentes entre el estrecho superior y el inferior (Fig. 1.93) y debe ser estrictamente respetado por el feto ‘en su descenso espontdnco 0 provocado (por aplicar iin de forceps, por ej). ‘Para conocer Ja altura de la pelvis en ta cual se halla fa presentacidn se puede utilizar como referen- cia a los tes estrechos conocidos (superior, medio.e inferior), oa los cuatro planos paralelos de Hodge (Fig. L971). El primer plano de Hedge 107 lestrecho superior y sc extionde desde el promon- torio hasta ol borde superior del pubis. El segundo plano de Hodge pasa por el borde inferior de la sinfisis pubiana y es paralelo al anterior. El tercer plano de Hodge coincide con el estrecho medio y pasa por las espinas citicas y el cuarto plano de Hodge se extionde desde el extremo inferior de! ‘6ceix no retrepulsado hacia las partes blandas an- teriores. Se dice que la cabeza fetal sc halla en determina do plano cuando su punto ms bajo se relaciona con el mismo, Se denomina mévil cuando ha llegado al primer plano, fijo en el segundo plano, encajado en el tercer plano y profundamente encajado en el cevarto plano de Hodge. Examen panorimico de la pelvis ‘Con la finalidad de obtener una visiGn panorimi- ‘ca de la pelvis ésca se pueden utilizar los siguientes tres procedimientos: el dibujo del rombo de Micae- lis, lapelvigrafia preconoizada por Hegar y Selheim y lactiseomeuria, Elrombo de Micaelises dibujadocon lapaciente Figura 191: Les cuairo panos de Hoge108 1. ANATOMIA, IS{OLOGIA Y CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL Fgura L98: Examen paroramico del pelvis. Rombode Mics Us en la pois nonmaly patagic. de pie. Es una figura geomStrica romboidea, cuyos 4 vertices son: el superior Ia fosita existent@ en la linea media entre las apsfisis espinosas de la V vér- tebralumbary do lal sacra elinferiores eleomienz0 dol surco inierghiteo y log laterales las lamadas fosas de Venus que coinciden con las espinasilfacas postero-superiores (Fig. 1.98). los Kneas perpendiculares dividen este rom. boide en cuatro tngulos, seri facil visualizar ano- mala en cuanto a su tamafo (menor en la pelvis, normal y generalmenteestrechatla), y en cuanto asu forma (triingulos superiores iguales pero mis pe- quefios en las pelvis planas y tringulos derechos, distintos a los izquierdos en le pelvis asimérieas). TEs un método de poca fidelida. Lapelvigrafa es cl procedimiento con el que se debe comenzar toda investigacién interna del canal {sc0. Mediante tacto vaginal biigital so recorzer sistemsticamente la hemipelvis derecha de adelante hacia atris y luego la izquierda de In misma manera Se valorara el grosor dol pubis y el tamafo del cculmen rciropubiano, otservando la amplitud del no anterior. Hacia airs se investigard la Tas espinas cidticas, que se buscarin en Ja pared vaginal lateral en la union del terio suprioc ‘con los dos trcios inferiores y por timo se inten tar conocer a amplitud dela exeavacign sacra y del arco pelviano posterior. ‘A continuacién se meditin con ambos dedos cl espacio existenie enire el borde lateral del sacro y Ia espina citica de! mismo lado, lo que constitird un agri fico fndice de la amplitud transversal del es- trecho medio o plano de angustia, Luego se intentard aleanzar el promontorio: su inaccesibilidad permite abritjuicio sobre la norma. lidad anteroposterior del estrecho superior, dado que hhabitualmente s6lo puede ser aleanzaddo cn ls pele vis patol6gicas © en las normales correspondientss a ‘mujeres con genitales may amplios (grandes mult. paras, por gj Por tiltimo se compararén as dos hemipovis para conocer su simetra y descariar as pelvis iregulares. La cliseometria ¢s el estudio de la inclinacign pelviana, de gran importancia para medir tos di meus enieroposteriores. En la mujer normal de i clestrecho superior forma con el horizonte un angus lode abirtohacia ars yelestechoinir no Didmetros normates de (a pelvis menor Presenta una seric de didmetros cuyos valores oben ser conocidos por el obstetra, dado que su Figura 199: Diimutra atepostrires del pels5. SEMEOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA me ‘anormalidad puede crear problemasmecsnicos(dis- __yredio de Ia linga innominada izquierda y mice tocias sees) a distinas alturas del conducto del —12.52°13.0m, Parte b)[Transverso antdmica 0 METAB: se ubica por “detris del wansverso itl y establece la. mayor El estrecho superior ofrece un diémetwo aniero- distancia existente enue una linea innominada y posterior, y dismetros transversos y oblicuos. ‘su optuesta, Es de poca utilidad clinica y mide 13 El didmmetro anteroposterior es eL-promontor= —_.13,5em. 8 Gaeta que se extiende desde ef pramoniario hasta eTTidtde superior del pubis y su valores de 11 _Los didimetres oblicuos son dos (Fig. 1.94): cm, Fig. 199), ) | Obtias taqntera: que se extiende desde la emi- Pero esi didmetro, desde el punto de vita pric- -ienela Wopecifiea izquierda hasia fa aticuls= tico, oftece poca importaneia, En cambio, dos dis- sacroilfaea derocha, Sucle medic 12,5.cm. metros vecinos, que pertenecen a la excavacién des-— b)(OBlicia derecho trazado desde a eminencia {42 l punto de vista anaiémico, son muy itiles pues riculacién sacroi- incirectamente permiten valorar Ia longitud antero- posterior del esirecho superior. Ellos son: Como cn lapelvistapizada por las partes blandas & 9) El didmetra:promonto-pibbiano mining o pro... \ psoas y los vasos ltcrales disminuyen los dime ‘monto-retropubiano 0 conjugado verdadero 3. wos vansversales, ocurre que los diameros oblicuos conjugeta vera, quo mite 105 emi y se extiend= son mds exteasos que los transversales, as, 1a pre= ese el promoniorio fasta cTcutmen retropue sentacién fetal suele orientarse oblicuamente cust biano (Fig, 1.99). 4o incenia franquear el estrecho superior. © b) Eldidmetro\pronionto subpibianjo conjugado agonal, que-se extend deste el prementocio hasta c! borde inferior de la sinivs pica, es. Exoavacién petviana ie ene 12y 13 om, uerdo con la incliraci6a pelviata y las racteristicas del pubis (Fig Los dismetros que offece Ia excava 1.99). anteroposieriores, oblicuos y uansverso, Los anteroposteriores son: Los didimetros transversos son dos (Fig. 1.94): 8) digmeuros promonto-retropublano y promonto- a) [Trgnswerso itil:sooxtiondedesdeelpuntomedio _subpubiano, ya estudiados; “e Ia b) dismetro misacrosubpubiano, que se extiende Figura 1100: Didmeras del exrecho inferior: cst ycoccisutpibico.Wy 10 desde la Tl o IIT vértebra sacra hasta el borde inferior de la sinfisis pilbica y mide 12 em. Losdimeiros oblicuos no sucten valorarse, pero. 5 ta iimetro transverso, de utilidad clinica, se encuentra en la parte baja de la excavaciGa y es e! mis poquetio de todos, por lo que su nivel condicio- na la existencia dol estrecho medio: es el bicidtice (fig. 104) que se extiende desde una hasta Ia otra cespina ciftica y mide 10.5 cm, Estrecho inferior Prosenta dismetros anteroposteriores, oblicuos y transverso, Los dimetros anteroposteriores son dos: a)(didmetro subsacrosubpubland, que se waza desde Ta-aticulaciGn sacracove‘gea hasta cl bore inferior det pubis y mide, 11 em: ‘b)jididmetro subcoccisubpuviano: que se extien- dedesdssTexiremo inferior deteéccix hastael borde inferi s, Como eledccix en trabajo de parto se retropulsa, este difmetro alcanza a medir 11 a 12 em, in motivo (anquilosis, por ejemplo) no se produce esta retropulsién, solo mide 8,5 a 9 em, Los dismetros oblicuos son poco usados y $6 cextienden desde el punto medio del ligament sacro- ico menor de un lado hasta el punto medio de la rama isquiopiiica dol otro lado, midiondo 11 em. El dismetro transversal es’ el biisquidtico 0 biuuberoso, que unc tos bores internos de las tube- rosidades isquidticas y mide 10,5 llem. — [-. Recapitulando: ol estrecho superior presenta sus jdmetros. mss_pequesos ene: | Flory Tos esirechos medio ¢ inferior, en cambio, en, | Ssaudo vensversit |LANATOMIA, FISIOLOGIA Y CLINICA DEL EMBARAZO NORMAL, Figura 1101; Pelvinaro de Baweocgue Este hecho debe sor tenido en cuenta cuando «studiamos los mecanismos del watajo de parto, pues, para porter descender, el feto deberé hacer ‘coinciir los menores dimetros de su cabeza (que son ransversales) con los menores diimetros de a pelvis, y para que ello ocura debe realizar unaro- tacién de 45", Valoracin clinica de los didometros ites de la pelvis, Pelvimetrta externa e interna Con a finaidad de poder realizar un pronéstico adecuado con respecto a la mecfnica del parto,5. SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA. ‘deberin evaluar los dismetos fetals y lacapacidad del conducto de parto en sus distintos estrechos, Levon de a pelvis se pod eectuar me. jgbras extonas (pelvimctria externa) in- Temas (pelimetia intern). Por tu menor ‘We pelvimetra extema eS cada. dia menos gplicada. Valoraci6n det estrecho superior Pelvimetria externa: Su amplitud transversal puede ser valorada mediante Ia medicién de los idmetros bicrestieo, biespinoso anterior y bies- ppinoso posterior. La amplitud anteroposterior, en cambio, por el diimetro conjugado externa de Bavdelocque. Los diimetros bicrestileo y bizspinoso anterior se miden con el pelvfmeiro de Baudslocque (Fig. I. 95) y la paciente en decibito dorsal. Elbicrestileoexpresala istanciaexistente entre Jos dos puntos siméiricos masdistantes de las crestas ilfacas; estos puntos se hallan habitualmente @ unos ‘cm por detras de las espinas iliacas anterosuperio- res (Fig. 1.102 a), Mide 28 cm. como promedio, El biespinoso anierior (Fig. 1.102b) (conocido habitualmente como biespinoso) une las dasespinas ‘faces anterosupetiores, midiendo generalmente anos 24 em, El biespinoso posterior se mide con una cinta métrica con ef pelvimetio de Baudeloeque y ke paciente debe hallarse de pie 0 en docibito lateral, Figura L103: Medicom de dmatro conjuyatoexierno de Boudelogue m1 Figura L106: Medicén de diatro conga diagonal promouosubpabion, ‘Une tas dos espinas iliacas posterosuperiores 10- calizables como dos fosctas ubicades a los costados de la iniciacién del surco intergiteo y mide 98 cenifmetros. El difmetro conjugado externo de Baudelocque se mide con ef pelvimetra de Bandelocque y la praciemte debers fallarse de pic 0 en decdbito Ia- ‘eral (Fig. 1.103). Une la apofiss espinosa de la V vértebra lumbar con el borde superior de la sinfi- sis pubiana y su valor medio es de 20 em, Cuando vale menos de 17 em, existe casi con corteza un acortamiento del estrecho superior en sentido ante roposterier. ‘Noerxist, como crefa Baudeloeque, una rlacién exacta ene el conjugado extemo y el verdadero {promonto pubiano mfnimo), dado que no son cons- Figura 106: Medizin el dsmatro conjugate diagonal cone pelsineire de Ribernon Dessaignes,m2 i i \ i i 1 ! \ 1 i i t 1 iv Figura 1106: Relacién eitene entre el tro premontopa- biaue mbtino y el promentosubpubiano, de acuerdo con la Inelinacén pelviana Yel gros y largo del pubs. tantes ni los espesores de las partes blandas u 6seas ni Ia inclinacién-pelviana, ‘[Petvimetrta interna) Podemos valorar con bas- tante-Gertera Ta-amplitud anteroposterior del estre- cho superior mediznic Ia medicion deldi jungado diagonal o/promomio subpubiand}que mide por lo menos 12cm, ‘La paciont® ¥etalaréien posicion ginecoGgica y cel examinaclor iniroducirs los dedos fndice y medio {de Ia mano Gul, bien unidos, recorriendo Ia pared ‘vaginal posterior hasta su fondo en donde s= buscar el promontorio (Fig. 1,104). Una vez lovalizado con seguridad se levanta fa muteca para que el borde radial dol indice se ponga en intimo contacto con cl freuatum subpubiano, Fl punto cn que eontactan el ssudpubis on cl ndice se marcacon laut del indice se a mano libre La distancia entre la punta del dedo que hia taclado el promontorio y el sitio seilalado por cl indice de la otra mano, es el didmetro conjugado diagonal y se mide con'una cinta métsica © con el pelvimeiro de Ribemont-Dessaignes (Fig. 1.105). Para calcula el valor del conjugado verdadero (promonto pubiano minimo) se realiza una sustrac- [L ANATOMIA, FISIOLOGIA Y CLINICA DEL EMBARAZO NORMA cid de Ia medida de! conjugado diagonal (promon. to subpubiano) que para Selheim oscita entre 0 y 3 cm (promedio 1.5 cm), La cantidad que se restart serd tanto mayor cuanto mayor sea la incl pelviana (Fig. 1.106) y cuanto méislargo y gruso seg cl pubis, (alrecion det esvecho med Se puede realizar por pelvigrafa y por ia medi ci6n interna (pelvimeta itera) del difmcuomisa- 10 subpubian: ‘Mediante la pelvigrata, cuando los dedos inte y medio caben en el espacio limitado por la spina ilieay el borde lateral del sero, se puede adi una permeabilidad transversal normal del estrecho medio. El didneiro misacro subpubiano se mide into- dluciendo en la vagina los dedos indice y medio y ‘apoyando la punta de este ulumo en el cuerpo dia II véntebra sacra, Como para medirel conjugado dae goral 3¢ levana Ia muiteca para contacar el indice con el subpabis, se marca ese punto y luego seme la distancia con una cinta métrica 0 el pelvimexro de Ribemont-Dessaignes. El valor halladoes de 12em ‘come promedio y no equiereningin tipo de sustac- ion porque mide dos reparos accesible. Valoracién del estrecho inferior Pelvimetria externa, La amplitnd wransversal © ‘mide con los didmetros bitrocaniéreo y biisquftico 0 bituberoso y con el llamado motdeado de Sel hicim, La amplitud anteroposterior con los diémewos Figura L107: Diinutro extern birocontreo.5, SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL INTRAUTERINA Figura 108; Medicib del dimetro externa biotic iw bevoso 0 transverso del estrecho infrir con el pebvnatr de sander. us subsacro subpubiano y sagital posterior. La am- plitud tetal se puede conocer mediante fa regla de ‘Thoms. El didimetro bitrocantéreo se mide con el pelvi- metro de Bandelocque estando la paciente en dect- bito dorsal con las piemmas bien juntas. Se toman como referencia los puntos dseos més salientes de ambas zonas trocantéceas, siendo su valor promedio, dde 32 em, (Fig. .107). Su imponanciaes muy escasa dado que mide, ademas de la pelvis, la variable Tongitud del euello femoral y el tamaiio de los trocéinteres. El didmetro biisquidtico 0 biutberoso o trans- verso del estrecho inferior mide 10.5.a 11 cm en la pelvis seca. Seutliza unpelvimetrode ramas eruzadas como el de Oslander (ig, 1.108), colocando a la paciente ‘en posicidn ginecol6gica. Con un lépiz dermograti- ‘co se marcan los bores intemos de las tuber: es isquiticas ascendentes, y allt se fijan los ex- ‘zemos del pelvimetro. A la medida obienida (9 a 9.5 cm) se le adicionan 1,5 cm correspondientcs a 1as partes blandas y 6seas: Para Thoms las medias superiores a 8 em aseguran un dismetro wransverso normal. ‘Como vemos, para poder medir el Figura 1.109: Moldeade de Slain» palpi dal arco sabpubian, El ngs dliitao hacia ajo con los dado algae sheme 1 ANATOMIA, FISIOLOGIA ¥ CLINICA DEL EMBARAZO Noga, tcocantéreo y también cl biisquidico se debiera con- tar con dos pelvimetros. El petvimeiro de Budin o Collin (Fig. 1109), mediante un ingenioso dispo tivo, que permite entrecruzar las rams, puede reem- plazar sin mayores problemias los dos clésicos pelvi- ‘metros de Baudelocque y de Oslander. CCuanito et obstetra puede colocar un puto trans- versalmentecntclosisquiones, puede también presu- ‘mir la normalidad transversal del estrecho inferior. Es itil también el llamado moldeado de Sellheim © palpacién del arco det pubis. Para valoratto la paciente cstaré en posicin ginccol6gica Fig. 1.109) y el examinador colocari los pulgres de ambas ‘manos en abuccicn forzada sobre la arcada pubia- ‘a, con la cara palmar hacia las amas descendentes el pubis y los bordes cubitales coincidiendo con las amas inferiores isquitcas. Al unitse entre si las puntas de los pulgares delimitan un ‘ingulo hacia ‘abajo que normalmente debe serrecto (90°). Cuando este Angulo es agudo u obiuso habitualmente existen alteraciones en menos o en més del didmetzo tans. verso del estrecho inferior, El didmetro anteroposterior del estrecho inferior (Subssero subpubiano) que mide en Ia pelvis seca 11 ‘em, puede ser medido, con dificultad, mediante el didmetro clinico subsacrosubpubiaro, Para ello se coloca a la paciente en posicién sinecol6gica 0 en dectibito lateral. Se localiza Ia articulaciéa sacrococcfgea mediante una maniobra bidigtal que consiste en apoyar el indice, intro, éoenclreeto, sobre cleéecix,micnuas el pagers fuera se aplica en la convexidad coceigea arent rugcin se imprimen movimientos al eéesix pas articulacién buscada. Una vez ubicado el exiremo distal del ster sp ‘colocard sobre la pil que lo cube el botin postr, el pelvimetro de Baudelocque,aplicando el bse anterior en el borde inferior del pubis. La media hallada es normalmente de 12 cm, a los cuales s¢ sustraen 1 a 1,5 em correspondiente al espesor da hhueso y de tas partes blandas. La utilidad de esta deurminacién se ve reducda por Ia factibilidad de error y lo desagradable de sy técnica, El didmetro sagial posterior mide 78 emyy se ‘extiende desde la lina intertberositara o biisquid tica hasta la aniculacién sacrococeigea (Fig. 1.110) Para medirlo se marca con lipia dermogeifca la linca biisquitica y se localiza el extremo dsl se ro con la maniobra bidigital ya mencionada, Se cevalia este diémetrocon el pelvimetro de Baudeloo- ‘que 0 de Thoms. La regla de Thoms establece que un estrecho inferior ¢s normal cuando la suma de los dimetros biisquidtico y sagital posjerior es mayor de 15 em. Pelvimesra interna. Se puede medi coa feii- dad el didmetro subsacrosubpibico, Paraello,como Para valorarelconjugado diagonal el misacro-ub- dads inguitict ara 1D; Didar dl ere l bcc bittaroe oe shrines der bers iii lsubsacronipubiana ve exende deste la arhedlacionsaerococelgea hase sUbpubs, ye sap poser wre aidan sacroceoeige cox la linea bisquidica{ SEMIOLOGIA. UBICACION FETAL. INTRAUTERINA Figora Lilt: Enteorcpio de Pinar. pubiano, se introducen los dedos indice y medio en Javagina, buscando con este iitimo el vértice del sa- cro, Con Ia fia de la otra mano se mareael punto de contacto con el subpubis y @ continuacién se mide la distancia asf obienida con una cinta métrica 0 con el pelvimetro de Ribemont-Dessaignes. Al valor halls- o (11 em) no se le realiza sustaceién alguna. Radiopelvimetr(a. Es de uso restringido porgue skin no estéaclarao el riesgo que laradiacién puede provecaren el feto. Con toc, como medica precau- tori, se podrd realizar en las lkimas semanas de sgesticién o durante el trabgjo de part. Se pucden utilizar téenicas reltivamente senci- las que usan aditamentos radioopaces para marcar ¥ a5 referie los dimetros pelvianos a una sombra ‘on valores previamente conocidos. La técnica de ‘Thoms se basa en la colocacién de una rejilla perfo- ada con escalas adaptadas en contimetos en el plano del estrocho superior y ura regla metilica cen- Limetraca que se adosa al sacro para efectuar 1a radiografia lateral. Con esie método se efectian dos {tes exposicioncs radiogréficas en total. ‘Como las téenicasreferidas anteriormente tienen solo ura exactitud retativa, se pueden utilizar ous ‘métodos mas exactos, como c! del paralaje cstereos- cépico do Ball, Sin embargo, esos titimos tampoco us Fgura L112 Pelvimerede Buin o Callin. rieeozando su ‘amiss peat qbe ms bowonesermials se dian haa afer © hac adeno. ASt puede reemplarar alos pelvimesos d= Baudcioequey de Oxtander han enirado en la préctica diaria porque requicren cflculos matemsticos de alguna importancia para computar fa correciin de las medidas y ademas requieren, como mfnimo, dos exposiciones prolon- sgaddas con peliculas estereasedpicas especiales. Resumen Para valorar la amplitud pelviana, cl obstetra utilizar los siguientes métodos préetices: 1) Una anamnesis comecta, 2) Unexamen elinico adecado en el que se pond especial 6nfasis sobre el aparato locomotor. 3) Pelvigraffa, 4) Para valorarelfsirecho superior la redcicn del conjugado diagonal. 5) Para Vatorar cl estigeHoMETTO\a maniobea que mide el espacio existente entre el borde lateral 1 sacro y lavspina cidtica y, ademas, la medi- in interna del didmetro mis ©) Para estudiar elf estrecho ial Eis ‘utilizaré el moldcado de Sclheim,ta inuoduccién de un pufio bajo Ta arcada pubiena y la medicién inter- ‘na Gel didmetro subsacrosubpubiano.