UNIVERSIDAD AUTONOMA

DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

“Fructificar la razón; trascender nuestra cultura¨

Modulo 9calidad en los servicios de salud:

eventos adversos

Alumna: Pacheco Merino Brenda

Médico Pasante de Servicio Social

Matrícula: 16-19491

Licenciatura: Medicina
 Evento cuasifalla

Paciente pediátrica de 4 años a la cual se le indica metoclopramida vía oral por pediatra tratante,
al pase de visita médico residente le indica de nueva cuenta la dosis, enfermera en turno al
momento de preparar el medicamento y anotar en hoja de enfermería se percata de que la dosis
ya fue administrada y informa error al medico tratante, antes de aplicar de nuevo el medicamento,
la verificación por enfermería evito el evento.

Evento adverso

Paciente masculino de 68 años insuficiencia renal al cual el medico tratante indica no poner líquidos en
vena, por patología, enfermería al momento de administrar las vías venosas no se percata que al paciente
al cual si le tendría que aplicar líquidos está en el baño, por lo cual le administran la via con líquidos al
paciente renal causándole un edema pulmonar, así como edema en miembros inferiores. La enfermera
no realizo la doble verificación en el paciente.

Evento centinela

Paciente de 15 años psiquiátrico internado por intento de suicidio, al cual el camillero lo lleva a
consulta con medico psiquiátrica desde el área de urgencias en silla de ruedas, por lo cual en un
descuido del camillero al cerrar una puerta paciente escapa y se lanza de tercer nivel de hospital,
muriendo al instante. En este evento el paciente debió ir acompañado por médico y enfermería del
área de urgencias, para mantener vigilancia y evitar el evento.