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Hoja de Triage

Hospital: Fecha:
Hora:
Nombre del paciente:

Edad: Género: Tipo de sangre:


Motivo de consulta:

Alergias:

Antecedentes:

Enfermedades crónicas:

Medicamentos:
Nombre Dosis Frecuencia

Médico tratante:

Signos vitales:
TA: S02: Peso:
FC: Temperatura: Talla:
FR: Llenado capilar / Dxt: ECG:
Estado de consciencia:

Alerta Estupor Obnubilación Coma


Escala de dolor:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Triage:

Resucitación Emergencia Urgencia Urgencia menor Sin urgencia

Elaborado por:

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