FICHA DE DERIVACIÓN AL ÁREA DE PSICOLOGÍA

Nombre del Docente (__) / Tutor(a) (__): ____________________________________________________

Espacio: Aula (__) Patio (__) Domicilio (__) Fecha: _______________

El presente documento es para dar conocimiento de las distintas dificultades que se ha observado
y dado seguimiento en las y los estudiantes en las diversas horas de clase a nivel institucional.

Motivo por el cual se deriva:

Determine con (X) el problema presentado por el o la estudiante, si es otros, especificar el

percance.

N° NOMBRES Y APELLIDOS GRADO Y BAJA PROBLEMAS CONSUMO BULLYING OTROS

SECCIÓN AUTOESTIMA DE CUTTING DE ESPECIFICAR:
SUSTANCIAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Observaciones (Opcional):

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Psicóloga de la I. E. Coord. de TOE

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Docente / Tutor(a) de la I. E.