DECLARACION JURADA DE INGRESOS

Esta declaración la completan aquellas personas que cuenten con ingresos diferentes a los reportados como salario.

1. Persona miembro del hogar

Yo_________________________________________, número de identificación ____________________,
estado civil__________________, localizable al teléfono _________________, y vecino(a) de: Provincia
_________________ Cantón _________________ Distrito _________________, Dirección exacta por señas:
__________________________________________________________________ Correo electrónico para
notificaciones______________________________________________________________________________

Debidamente apercibido(a) de las implicaciones legales del delito de perjurio establecido en el Código Penal,
declaro bajo fe de juramento que mis ingresos mensuales son los siguientes:

Tipo de Ingresos Monto

Salario mensual es de: ¢____________________.

Ingreso mensual por cuenta propia es de: ¢____________________.

Pensión (CCSS, Magisterio, Poder Judicial, Hacienda, otros): ¢____________________.
Pensión alimentaria (voluntaria y/o judicial): ¢____________________.
Otros aportes e ingresos económicos: ¢____________________.
Transferencias Monetarias Estatales: ¢____________________.
Tipo de trabajo: Fijo /____/ Ocasional /____/ Estacional /____/

Me dedico a la siguiente actividad: _____________________________________________.

Fecha: _________________. Firma y Número de cédula ________________________________________.

2. Persona miembro del hogar

Yo_________________________________________, número de identificación ____________________,
estado civil__________________, localizable al teléfono _________________, y vecino(a) de: Provincia
_________________ Cantón _________________ Distrito _________________, Dirección exacta por señas:
__________________________________________________________________ Correo electrónico para
notificaciones______________________________________________________________________________.

Debidamente apercibido(a) de las implicaciones legales del delito de perjurio establecido en el Código Penal,
declaro bajo fe de juramento que mis ingresos mensuales son los siguientes:

Tipo de Ingresos Monto

Salario mensual es de: ¢____________________.

Ingreso mensual por cuenta propia es de: ¢____________________.

Pensión (CCSS, Magisterio, Poder Judicial, Hacienda, otros): ¢____________________.
Pensión alimentaria (voluntaria y/o judicial): ¢____________________.
Otros aportes e ingresos económicos: ¢____________________.
Transferencias Monetarias Estatales: ¢____________________.
Tipo de trabajo: Fijo /____/ Ocasional /____/ Estacional /____/

Me dedico a la siguiente actividad: _____________________________________________.

Fecha: _________________. Firma y Número de cédula _________________________________.

Nota: Esta declaración NO se recibe si presenta alguna alteración (uso de corrector, Tachones, números repintados, etc.)
 DECLARACION JURADA DE INGRESOS

3. Persona miembro del hogar

Yo_________________________________________, número de identificación ____________________,
estado civil__________________, localizable al teléfono _________________, y vecino(a) de: Provincia
_________________ Cantón _________________ Distrito _________________, Dirección exacta por señas:
__________________________________________________________________ Correo electrónico para
notificaciones______________________________________________________________________________.

Debidamente apercibido(a) de las implicaciones legales del delito de perjurio establecido en el Código Penal,
declaro bajo fe de juramento que mis ingresos mensuales son los siguientes:

Tipo de Ingresos Monto

Salario mensual es de: ¢____________________.

Ingreso mensual por cuenta propia es de: ¢____________________.

Pensión (CCSS, Magisterio, Poder Judicial, Hacienda, otros): ¢____________________.
Pensión alimentaria (voluntaria y/o judicial): ¢____________________.
Otros aportes e ingresos económicos: ¢____________________.
Transferencias Monetarias Estatales: ¢____________________.
Tipo de trabajo: Fijo /____/ Ocasional /____/ Estacional /____/

Me dedico a la siguiente actividad: _____________________________________________.

Fecha: _________________. Firma y Número de cédula _________________________________.

4. Persona miembro del hogar

Yo_________________________________________, número de identificación ____________________,
estado civil__________________, localizable al teléfono _________________, y vecino(a) de: Provincia
_________________ Cantón _________________ Distrito _________________, Dirección exacta por señas:
__________________________________________________________________ Correo electrónico para
notificaciones______________________________________________________________________________.

Debidamente apercibido(a) de las implicaciones legales del delito de perjurio establecido en el Código Penal,
declaro bajo fe de juramento que mis ingresos mensuales son los siguientes:

Tipo de Ingresos Monto

Salario mensual es de: ¢____________________.

Ingreso mensual por cuenta propia es de: ¢____________________.

Pensión (CCSS, Magisterio, Poder Judicial, Hacienda, otros): ¢____________________.
Pensión alimentaria (voluntaria y/o judicial): ¢____________________.
Otros aportes e ingresos económicos: ¢____________________.
Transferencias Monetarias Estatales: ¢____________________.
Tipo de trabajo: Fijo /____/ Ocasional /____/ Estacional /____/

Me dedico a la siguiente actividad: _____________________________________________.

Fecha: _________________. Firma y Número de cédula _________________________________.

Nota: Esta declaración NO se recibe si presenta alguna alteración (uso de corrector, Tachones, números repintados, etc.)