DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Por medio de la presente yo____________________ titular del documento de

identidad, _____________________ declaro que percibo ingresos mensuales por la
cantidad de: ____________________ y que el origen de los fondos proviene de:

Economía informal, _________________________________________________

Ayuda económica familiar del señor(a) __________________________________
___________________________________________________________________
Otros Explique la actividad económica que realiza ____________________________

Así mismo, declaro que los destinos de los fondos recibidos serán utilizados para
_________________________________ y que el promedio mensual a movilizar en la
cuenta será de _________________________________________________________

Declaración que hago en la ciudad de______________, a los _____días

del mes de _________ del año ____________

Atentamente,

Nombre y apellido

APE.610 (V3. 08-22) Uso Público