SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

Código: FOR-INSP-EPP-001
MEDIO AMBIENTE
Fecha: 05/05/2022
CHECK LIST DE ARNÉS Y LÍNEA DE ANCLAJE Revisión: 001

OBRA: Mejoramiento y Remodelación del Servicio de Recreación Pasiva en La Plazuela de San Francisco

N° de Serie ó Código del Arnés Modelo

N° de Serie ó Código Línea de Anclaje Color de Inspección

Operativo Primer dia de Uso

Inoperativo X (dd/mm/aaaa)

ITEM DESCRIPCIÓN DIA/MES DEL CONTROL COMENTARIO DE

APROBADO/FALLA
ELEMENTOS DE FIBRA
CINCHAS (CORREAS)
1 De Hombros
2 De Muslos
3 Subpélvica
COSTURAS
4 Correas de Hombro
5 Correas de muslos
6 Extremos de correas de hombros
7 Extremos de correas de muslos
8 Etiquetas
9 Correas subpélvicas
ELEMENTOS METÁLICOS
10 Anillo en D, en espalda
11 Anillo en D, en cadera (de haberlos)
12 Adjustador/Hebillas
13 Hebillas de correas de muslos
ELEMENTOS PLÁSTICOS
14 Pieza del anillo de espalda en D
15 Guia para correas de Torax
LINEA DE ANCLAJE
Correa libre de Cortes, Manchas,
16 quemaduras o Alteraciones
Amortiguador de Caidas (Shock
17 Absorber)
Estado de los elementos de
16 Enganche (Oxidos, seguros, etc)

_________________________ _________________________
Apellidos y Nombre (Inspector)

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Apellidos y Nombre (Supervisor) Firma

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Apellidos y Nombre (SSOMA) V°B° Supervisor SSOMA

Nota: El Formato esta diseñado para realizar la Inspección diaria y cuenta con casillas
para toda la semana, para utilizar otro formato debera ser llenado por completo.
Al termino del Trabajo el Inspector, verificará la condición de entrega del equipo.