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Medicina  de  cuidados  
intensivos  https://doi.org/10.1007/s00134­019­05596­z

ORIGINAL

Clusters  cardiovasculares  en  shock  
séptico  combinando  parámetros  clínicos  y  
ecocardiográficos:  un  análisis  post  hoc
Guillermo  Geri1,2,3 ,  Philippe  Vignon4,5,6,  Alix  Aubry1,2,  Anne­Laure  Fedou4 ,  Cirilo  Charron1, Stein  Silva7 ,
Xavier  Repessé1  y  Antoine  Vieillard Baron1,2,3*

©  2019  Springer­Verlag  GmbH  Alemania,  parte  de  Springer  Nature

Abstracto
Propósito:  Los  mecanismos  de  insuficiencia  circulatoria  son  complejos  y  con  frecuencia  intrincados  en  el  shock  séptico.  Una  mejor  
caracterización  podría  ayudar  a  optimizar  el  soporte  hemodinámico.
Métodos:  Se  fusionaron  dos  bases  de  datos  prospectivas  publicadas  de  12  UCI  diferentes,  incluida  la  monitorización  ecocardiográfica  
realizada  por  vía  transesofágica  en  la  fase  inicial  del  shock  séptico,  para  un  análisis  post  hoc.  Se  utilizó  un  agrupamiento  jerárquico  en  
un  enfoque  de  componentes  principales  para  definir  los  fenotipos  cardiovasculares  utilizando  parámetros  clínicos  y  ecocardiográficos.  
Se  imputaron  los  datos  faltantes.
Hallazgos:  Se  incluyeron  en  el  análisis  un  total  de  360  pacientes  (mediana  de  edad  64  [55;  74]).  Se  defnieron  cinco  grupos  diferentes:  
pacientes  bien  reanimados  (grupo  1,  n=61,  16,9  %)  sin  disfunción  sistólica  del  ventrículo  izquierdo  (VI),  insuficiencia  del  ventrículo  
derecho  (VD)  o  respuesta  a  los  líquidos,  pacientes  con  disfunción  sistólica  del  VI  (grupo  2,  n=  64,  17,7  %),  pacientes  con  perfl  hipercinético  
(cluster  3,  n=84,  23,3  %),  pacientes  con  insuficiencia  del  VD  (cluster  4,  n=81,  22,5  %)  y  pacientes  con  hipovolemia  persistente  (cluster  5,  
n=70,  19,4%).  La  mortalidad  del  día  7  fue  del  9,8  %,  32,8  %,  8,3  %,  27,2  %  y  23,2  %,  mientras  que  la  mortalidad  en  la  UCI  fue  del  21,3  
%,  50,0  %,  23,8  %,  42,0  %  y  38,6  %  en  los  grupos  1,  2,  3,  4  y  5,  respectivamente  (p<0,001  para  ambos).
Conclusión:  Nuestro  enfoque  de  agrupación  en  una  gran  población  de  pacientes  con  shock  séptico,  basado  en  parámetros  clínicos  y  
ecocardiográficos,  pudo  caracterizar  cinco  fenotipos  cardiovasculares  diferentes.  En  el  futuro  debería  evaluarse  cómo  esto  podría  ayudar  
a  los  médicos  a  optimizar  el  soporte  hemodinámico.
Palabras  clave:  Shock  séptico,  Fracaso  hemodinámico,  Cluster

Introducción lo  que  conduce  a  la  falla  multiorgánica  y  la  muerte  [1].  Desde  el  
estudio  histórico  de  Parker  et  al.  [2],  se  ha  aceptado  
En  el  pasado  se  consideraba  que  las  alteraciones  hemodinámicas   progresivamente  que  la  función  sistólica  del  ventrículo  izquierdo  
en  el  shock  séptico  ocurren  en  diferentes  fases,  una  fase  temprana   (VI)  deprimida  puede  desarrollarse  en  la  fase  temprana  del  shock  
con  un  estado  de  bajo  flujo  relacionado  con  hipovolemia,  una   séptico.  Durante  mucho  tiempo,  la  evaluación  de  la  inestabilidad  
segunda  fase  posterior  a  la  reanimación  inicial  con  un  estado   hemodinámica  en  el  shock  séptico  se  basó  en  el  cateterismo  del  
hiperdinámico  y  finalmente  una  tercera  fase  con  insuficiencia  cardiaca corazón  derecho,  mientras  que  las  alternativas  ahora  son  bien  
reconocidas,  incluida  la  ecocardiografía  de  cuidados  intensivos  
(CCE)  [3].  La  alta  incidencia  de  alteraciones  miocárdicas  
*Correspondencia:  antoine.vieillard baron@aphp.fr tempranas  ha  sido  confirmada  por  estudios  ecocardiográficos  [4,  
1
Unidad  de  Cuidados  Intensivos  Médico­Quirúrgicos,  Hospital  Universitario  Ambroise  Paré,
5]  y  se  encontró  una  incidencia  de  disfunción  sistólica  del  VI  del  
APHP,  9  avenida  Charles  de  Gaulle,  92100  Boulogne­Billancourt,  Francia
La  información  completa  del  autor  está  disponible  al  final  del  artículo. 39%  durante  el  primer  día  [6].  Existe  entonces  una  necesidad  
urgente  de  una  mejor  caracterización  de  los  fenotipos  cardiovasculares.
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con  el  fin  de  proponer  una  medicina  dirigida/personalizada  para  el  
soporte  hemodinámico  [7],  como  para  la  adecuada  necesidad  de   Llevar  el  mensaje  a  casa
líquidos  [8,  9]  o  soporte  inotrópico.  Aunque  la  CCE  puede  detectar  
Utilizando  un  enfoque  de  agrupación  que  incluye  parámetros  clínicos  
mecanismos  combinados  de  insuficiencia  circulatoria  en  el  shock   y  ecocardiográficos,  se  identificaron  5  fenotipos  hemodinámicos  
séptico  (es  decir,  vasoplejía,  hipovolemia,  disfunción  sistólica  del   diferentes  en  360  pacientes  con  shock  séptico,  disfunción  sistólica  del  
VI  e  insuficiencia  del  ventrículo  derecho  [VD])  [10],  no  logró   ventrículo  izquierdo  (VI),  hipercinesia  del  VI,  hipovolemia  inmóvil,  
insuficiencia  ventricular  derecha  y  fenotipo  bien  resucitado.
extender  un  enfoque  tan  integrador  e  individualizado  en  la  práctica  
clínica  diaria.  Los  fenotipos  cardiovasculares  no  están  
suficientemente  caracterizados  y  se  basan  en  definiciones   procedimiento  prospectivo  [12,  13].  Los  parámetros  de  eco  están  
demasiado  simplistas  e  inadecuadas,  como  lo  refleja  el  enfoque   bien  reconocidos  en  la  literatura  como  parámetros  buenos/
binario  basado  principalmente  en  el  valor  de  la  fracción  de  eyección   adecuados  del  estado  cardiovascular  en  la  sepsis.  Brevemente,  
(FE)  del  VI  para  identificar  la  disfunción  sistólica  del  VI  inducida   medimos  sistemáticamente  los  parámetros  de  la  función  sistólica  
por  sepsis  [11] .
del  VI,  es  decir,  la  FEVI  y  el  cambio  de  área  fraccional  (FAC)  del  VI  
Por  lo  tanto,  planteamos  la  hipótesis  de  que  la  aplicación  de  un   [ 14],  y  de  la  función  diastólica  del  VI,  es  decir,  la  velocidad  
enfoque  de  agrupamiento  a  una  gran  base  de  datos  de  pacientes   máxima  de  la  onda  E  del  Doppler  mitral  y  la  velocidad  máxima  de  
con  shock  séptico  monitoreados  por  CCE  podría  ayudar  a   la  onda  Doppler  tisular  del  VI.  cara  lateral  del  anillo  mitral  al  inicio  
caracterizar  mejor  los  diferentes  fenotipos  cardiovasculares. de  la  diástole  (E′)  [15].  La  función  del  VD  se  evaluó  mediante  el  
cociente  del  área  telediastólica  (AED)  VD/VI  [16].  La  capacidad  de  
Materiales  y  métodos respuesta  a  los  líquidos  se  evaluó  mediante  el  índice  de  
Diseño  del   colapsabilidad  de  la  vena  cava  superior  (∆SVC)  [17].  Medimos  la  
estudio  Se  fusionaron  las  bases  de  datos  de  dos  estudios   integral  de  velocidad­tiempo  (VTI)  en  el  tracto  de  salida  del  VI  y  el  
prospectivos,  observacionales  y  multicéntricos  recientemente   diámetro  del  anillo  aórtico,  lo  que  nos  permitió  calcular  el  volumen  
publicados  que  utilizaron  CCE  durante  la  reanimación  temprana  de   sistólico  del  VI  y  el  índice  cardíaco  (IC)  [18].  Los  sistemas  de  
pacientes  con  shock  séptico.  El  estudio  de  Hemosepsis  (inclusión   ultrasonido  utilizados  en  las  dos  cohortes  fueron  los  mismos  en  
de  enero  de  2011  a  diciembre  de  2013)  comparó  la  identifcación   cada  centro  participante  como  resultado  del  período  de  tiempo  
de  perfiles  hemodinámicos  utilizando  CCE  y  termodilución   relativamente  estrecho  que  abarcó  los  dos  estudios.
transpulmonar  en  pacientes  con  shock  séptico  en  ritmo  sinusal  [12].   Todas  las  imágenes  fueron  obtenidas  e  interpretadas  por  
El  estudio  Hemopred  incluyó  pacientes  (noviembre  de  2012  a   intensivistas  capacitados  en  CCE  de  nivel  avanzado,  como  se  
noviembre  de  2014)  con  shock  de  cualquier  origen,  en  su  mayoría   menciona  en  los  dos  estudios  originales.  Las  imágenes  no  fueron  
relacionados  con  sepsis,  para  comparar  la  precisión  de  los   “validadas”  por  expertos  independientes  para  aumentar  la  validez  
diferentes  parámetros  de  respuesta  a  los  líquidos  [13].  En  ambas   externa  de  nuestros  resultados,  que  corresponden  a  los  datos  
cohortes,  excluimos  a  los  pacientes  con  antecedentes  de   hemodinámicos  obtenidos  durante  la  evaluación  ecocardiográfica  
insuficiencia  cardíaca  crónica.  En  general,  los  pacientes  incluidos   diaria  por  motivos  clínicos.  Es  importante  destacar  que  no  se  
procedían  de  12  UCI  diferentes.  El  shock  séptico  no  fue  definido   aplicaron  criterios  a  priori  de  "anormalidad"  para  que  los  diferentes  
por  la  definición  de  Sepsis­3  ya  que  Hemopred  y  Hemosepsis   parámetros  tuvieran  en  cuenta  mejor  las  variabilidades  
fueron  diseñados  antes  de  su  publicación.  El  diagnóstico  se  basó   interindividuales,  lo  que  permitía  una  mejor  caracterización  de  los  fenotipos  cardiova
en  una  sospecha  de  infección  responsable  de  la  hipotensión  
sostenida  a  pesar  de  la  carga  adecuada  de  líquidos  que  requirió  
vasopresores,  con  signos  clínicos  asociados  de  hipoperfusión   Características  de  los  pacientes  y  evaluación  clínica  
tisular  (piel  moteada,  encefalopatía,  oliguria  durante  más  de  2  h)  
que  fueron  confrmados  biológicamente  (pH<7,38).  y  déficit  de  base   hemodinámica  Se  calculó  el  puntaje  de  evaluación  secuencial  de  
>−5  mmol/L  o  lactato  >2  mmol/L  o  saturación  venosa  central  de   falla  orgánica  (SOFA)  y  el  puntaje  simplificado  de  fisiología  aguda  
oxígeno  <70%). (SAPS  II).  También  se  registró  la  mortalidad  al  día  7  y  en  la  UCI,  
así  como  el  origen  de  la  infección.
En  cada  paciente  se  registraron  prospectivamente  varios  
CCE
parámetros  clínicos  hemodinámicos  en  el  momento  de  la  CCE:  
La  ECC  se  realizó  por  vía  transesofágica  (ETE)  en  todos  los  
frecuencia  cardiaca,  sistólica  invasiva  (PAS),  diastólica  (PAD)  y  
pacientes  durante  las  primeras  12  h  tras  el  diagnóstico  de  shock  
presión  arterial  media  (PAM);  la  presión  venosa  central  (PVC)  y  la  
séptico,  tras  la  reanimación  inicial  con  líquidos  y  la  infusión  de  
vasopresores.  Todos  los  pacientes  estaban  intubados,  sedados  y   saturación  venosa  central  de  oxígeno  (ScVO2)  se  midieron  a  través  
de  un  catéter  colocado  en  la  vena  yugular  interna  o  subclavia;  nivel  
perfectamente  adaptados  al  respirador,  ya  que  no  se  observó  
de  lactato  sérico,  volumen  de  llenado  inicial,  presencia  de  epinefrina,  
ningún  esfuerzo  espontáneo  durante  el  ecoprocedimiento.  Las  
dobutamina  o  norepinefrina  y,  de  ser  así,  también  se  indicaron  las  
vistas,  los  parámetros  registrados  y  las  mediciones  se  describieron  
dosis  respectivas
ampliamente  previamente  siguiendo  el  mismo
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grabado.  También  registramos  el  análisis  de  gases  en  sangre  y  la   sensibilidad,  especificidad  y  valores  predictivos  negativos  y  positivos  
configuración  respiratoria. para  la  combinación  de  estas  tres  variables  por  encima  o  por  debajo  de  
los  umbrales.  Estos  umbrales  se  tomaron  de  la  descripción  de  los  
parámetros  hemodinámicos  que  describimos  en  los  grupos  de  la  
Análisis  estadístico  
siguiente  manera:  el  primer  intercuartil  (Q1)  cuando  la  media  del  grupo  
Las  características  iniciales  se  informaron  como  mediana  [rango  
era  más  baja  que  la  media  general  y  el  tercer  intercuartil  (Q3)  cuando  la  
intercuartílico]  y  n  (%)  para  las  variables  cuantitativas  y  cualitativas,  
media  del  grupo  fue  superior  a  la  media  general;  Se  calcularon  intervalos  
respectivamente.  Las  variables  cuantitativas  se  compararon  mediante  
de  confianza  del  95%  para  todos  estos  resultados.
pruebas  no  paramétricas,  la  prueba  de  Mann­Whitney  o  la  prueba  de  
Kruskal­Wallis,  según  correspondiera.  Las  variables  cualitativas  se  
compararon  mediante  la  prueba  Chi­cuadrado  de  Pearson  o  la  prueba  
Se  consideró  significativo  un  valor  de  p  inferior  a  0,05.
exacta  de  Fisher,  según  correspondiera.
Todos  los  análisis  estadísticos  se  realizaron  con  RStudio  (Versión  
Se  utilizó  un  enfoque  de  agrupación  en  dos  pasos  para  (1)  reducir  la   1.1.414—2009–2018  RStudio,  Inc.).
dimensionalidad  del  conjunto  de  datos  y  (2)  realizar  una  agrupación  
jerárquica.  Este  enfoque,  llamado  agrupamiento  jerárquico  en  
Papel  de  la  fuente  de  financiación  
componentes  principales  (HCPC),  se  realizó  utilizando  el  paquete  
El  estudio  de  Hemosepsis  recibió  el  apoyo  financiero  del  Program  de  
factoMineR  en  R  [19].  Primero  realizamos  un  análisis  de  componentes  
Recherche  Clinique  Inter­régional  (apoyo  financiero  académico  
principales  que  incluye  parámetros  hemodinámicos  (es  decir,  LVEF,  
proporcionado  por  el  Ministerio  de  Salud  francés).  El  estudio  Hemopred  
LVFAC,  velocidad  de  la  onda  E  del  Doppler  mitral,  velocidad  E  del  
fue  apoyado  financieramente  por  el  CIC­P  1435,  CHU  Limoges.  
Doppler  del  tejido  mitral  lateral,  VTI  aórtico,  RV/LV  EDA,  ∆SVC,  presión  
Ninguno  de  los  patrocinadores  participó  en  ningún  paso  del  presente  
arterial  sistólica,  presión  arterial  diastólica).  presión  arterial,  frecuencia  
trabajo.
cardíaca,  dosis  de  infusión  de  norepinefrina  y  epinefrina).
Resultados  
Las  variables  se  estandarizaron  ya  que  se  midieron  en  diferentes  
Entre  432  pacientes  de  ambas  cohortes,  se  analizaron  360  (Fig.  S3).  
unidades.  El  procedimiento  HCPC  permite,  después  de  realizar  el  paso  
Excluimos  del  análisis  a  50  pacientes  con  antecedentes  de  insuficiencia  
de  agrupamiento  jerárquico,  elegir  el  número  de  agrupamientos  en  
cardíaca  crónica,  ya  que  no  estaba  caracterizada  en  absoluto.  En  la  
función  del  árbol  jerárquico  y  realizar  un  agrupamiento  de  K­medias  
mayoría  de  los  pacientes  (82  %),  no  faltaron  datos  (Fig.  S4).  Las  
para  mejorar  la  partición  inicial  obtenida  del  agrupamiento  jerárquico  
características  de  la  población  y  la  mortalidad  se  reportan  en  la  Tabla  1.  
[20] .
La  mediana  de  edad  fue  64  [intercuartil  55;  74],  puntaje  SOFA  10  [7;  
El  agrupamiento  jerárquico  aglomerativo  utilizó  el  criterio  de  Ward  y  una  
12],  y  SAPS  II  57  [45;  70].  No  se  observaron  diferencias  entre  los  
métrica  euclidiana.  Los  datos  sobre  la  validez  interna  y  la  estabilidad  del  
pacientes  incluidos  inicialmente  en  la  cohorte  de  Hemosepsis  o  
análisis  se  muestran  en  el  material  complementario  (Fig.  S1).  Los  datos  
Hemopred  con  respecto  a  las  puntuaciones  de  gravedad  (Tabla  S1).  
faltantes  se  imputaron  utilizando  un  análisis  iterativo  de  componentes  
Veintiún  pacientes  (5,8%)  presentaban  fibrilación  auricular  en  el  
principales  (implementado  en  la  función  imputaPCA  R),  como  se   momento  de  la  ECC  y  42  pacientes  (11,7%)  ya  recibían  fármacos  
describió  anteriormente.  Brevemente,  este  método  comienza  usando  
inotrópicos  (dobutamina,  n=17  o  epinefrina,  n=25).  La  mortalidad  en  el  
una  imputación  media,  realiza  un  análisis  de  componentes  principales  
día  7  y  en  la  UCI  fue  del  20,1  %  y  el  35  %,  respectivamente.
en  el  conjunto  de  datos  completo  y  luego  los  valores  perdidos  se  
actualizan  con  los  valores  ajustados  usando  un  número  predefinido  de  
El  análisis  en  grupos  caracterizó  cinco  fenotipos  cardiovasculares  
dimensiones  [21] .  También  se  realizaron  imputaciones  múltiples  para  
distintos  (Tablas  1,  2;  Fig.  1).  Sesenta  y  un  pacientes  (16,9%)  podrían  
visualizar  la  variabilidad  relacionada  con  el  proceso  de  imputación  (Fig.  
considerarse  como  "bien  reanimados" (cluster  1),  ya  que  no  observamos  
S2).
disfunción  sistólica  del  VI  ni  insuficiencia  del  VD  ni  respuesta  hídrica.

Luego  comparamos  las  variables  (variables  hemodinámicas  y  no  
Tanto  IC  como  ScvO2  estaban  dentro  del  rango  normal.  Sesenta  y  
relacionadas  con  la  hemodinámica)  según  grupos.
cuatro  pacientes  (17,7%)  tenían  un  fenotipo  de  "disfunción  sistólica  del  
Optamos  por  no  incluir  variables  hemodinámicas  cuya  proporción  de  
VI" (cluster  2).  Estos  pacientes  presentaban  FEVI,  CAVI  y  IC  bajos  (29  
valores  faltantes  fuera  superior  al  10%. %  [22;  40],  26  %  [18;  33]  y  2,2  l/min/m2  [1,7;  2,5],  respectivamente),  
Por  último,  evaluamos  el  desempeño  diagnóstico  de  las  tres  variables  
tenían  un  nivel  de  lactato  más  alto,  requerían  un  dosis  más  altas  de  
más  importantes  para  cada  conglomerado  utilizando  dos  métodos:  (1)  
norepinefrina  y  no  respondieron  a  los  líquidos.  Solo  nueve  de  estos  
evaluación  del  área  bajo  la  curva  operativa  del  receptor  (AUROC)  de  
pacientes  tenían  una  FEVI  superior  al  45%.  ScVO2  permaneció  dentro  
una  regresión  logística  multivariable  con  una  variable  binaria  de  estar  
del  rango  normal.  De  manera  similar,  la  presión  de  llenado  del  VI  
en  cada  conglomerado  (sí/no)  como  variable  dependiente  y  estas  tres  
reflejada  por  la  relación  E/E'  no  se  elevó  a  pesar  de  la  insuficiencia  
variables  como  variables  independientes  y  (2)  cálculo  de
cardíaca.
Ochenta  y  cuatro  pacientes  (23,3%)  tenían  un  fenotipo  que  reflejaba  un
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Tabla  1  Características  basales  de  los  pacientes  incluidos  en  el  análisis  según  partición  de  conglomerados
Todos  los  pacientes  Grupo valor  p

1 2 3 4 5

N=360 n=61 n=64 n=84 n=81 n=70

Demografía

Años  de  edad 64  [55;  74] 59,0  [50,0;  68.0] 64,0  [54,0;  75.0] 66,0  [59,0;  75.0] 63,0  [55,0;  73.0] 64,0  [55,0;  76.0] 0.011

Género  masculino 233  (64,7) 35  (57,4) 40  (62,5) 62  (73,8) 54  (66,7) 42  (60,0) 0.245

Insuficiencia   52  (14,4) 5  (1,4) 12  (3,3) 12  (3,3) 12  (3,3) 11  (3.1) 0.561

respiratoria  crónica
fibrilación  auricular 21  (5,8) 4  (1.1) 6  (1,7) 4  (1.1) 3  (0,8) 4  (1.1) 0,670**
en  el  momento  de  la  CCE

SABAS  II 57  [45;  70]   50,0  [39,0;  63,0]   62,0  [51,0;  74,0]   55,0  [42,0;  67,0]   59,5  [48,0;  72,0]   56,5  [44,0;  70,0]   0.004

Puntaje  SOFA 10  [7,  12]   10,0  [8,0;  12,0]   10,0  [8,0;  12.5]   10,0  [7,0;  11,0]   11,0  [7,5;  13,0]   9,0  [7,0;  11,0]   0.089

Nivel  de  lactato   2,5  [1,5;  4.3] 2,7  [1,6;  4.1] 3.1  [2.1;  6.6] 1,9  [1,3;  3.0] 2,6  [1,6;  4.0] 2,7  [1,6;  4.7] <  0.001

en  sangre  
arterial,  mmol/L

Parámetros  no  hemodinámicos

PaCO2,  mmHg  40  [34;  47] 42,0  [35,9;  49.0] 40,0  [33,5;  44.5] 40,3  [35,0;  48.0] 40,0  [33,5;  47.3] 38,5  [34,0;  43.0] 0.376

PaO2/FiO2,  mmHg  184  [113;  262]  170,5  [111,9;  258,8]  174,0  [92,9;  241,8]  195,5  [120,3;  269,4]  153,8  [105,5;  231,5]  204,0  [125,0;  296.0] 0.099

Relación  PaO2/FiO2   0.628
Clasificación  de  Berlín
ción*

>300  mmHg,  n   57  (15,9) 12  (20,0) 8  (12,5) 13  (15,5) 9  (11,2) 15  (21,4)

(%)

200­300  mmHg,  n  (%) 100  (27,9) 14  (23,3) 20  (31,2) 26  (31,0) 20  (25,0) 20  (28,6)

<200  mmHg,  n   201  (56,1) 34  (56,7) 36  (56,2) 45  (53,6) 51  (63,8) 35  (50,0)

(%)

Sitio  de  infección 0.001

Pulmones,  n  (%) 169  (46,9)   22  (36,1)   23  (35,9)   43  (51,2)   48  (59,3)   33  (47,1)  

Tracto  urinario,   25  (6,9) 3  (4,9) 7  (10,9) 7  (8,3) 4  (4,9) 4  (5,7)

n  (%)

Tracto  GI,  n  (%) 109  (30,3)   20  (32,8)   26  (40,6)   21  (25,0)   13  (16,0)   29  (41,4)  

Piel,  n  (%) 24  (6,7)   8  (13,1)   4  (6,2)   7  (8,3)   2  (2,5)   3  (4,3)  

Otros,  n  (%) 33  (9,2) 8  (13,1) 4  (6,2) 6  (7,1) 14  (17,3) 1  (1,4)

Resultado

Mortalidad  día  7,  n   72  (20,1) 6  (9,8) 21  (32,8) 7  (8.3) 22  (27,2) 16  (23,2) <  0.001

(%)

Mortalidad  UCI,   126  (35,0) 13  (21,3) 32  (50,0) 20  (23,8) 34  (42,0) 27  (38,6) 0.001

n  (%)

*Dos  FiO2  faltantes

**Prueba  exacta  de  Fisher

estado  “hipercinético” (grupo  3).  En  estos  pacientes,  la  función   FiO2  inferior  a  200  mmHg.  Finalmente,  70  pacientes  (19,4%)  
sistólica  del  VI  (FEVI  60  %  [52,5;  66])  y  el  IC  (3,3  l/min/  m2  [2,3;   pertenecían  al  último  fenotipo  cardiovascular  que  podría  
4,3])  aumentaron  en  comparación  con  otros  grupos,  y  los   denominarse  “todavía  hipovolémico” (cluster  5).  Estos  pacientes  
pacientes  no  mostraron  signos  de  respuesta  a  los  líquidos. exhibieron  un  IC  bajo  (2,6  l/min/m2  [1,9;  3,1])  a  pesar  de  una  
Ochenta  y  un  pacientes  (22,5  %)  tenían  un  perfil  hemodinámico   función  sistólica  del  VI  aumentada  (FEVI  58  %  [50;  65])  debido  a  
consistente  con  una  “insuficiencia  del  VD”  subyacente  (grupo  4).   la  respuesta  hídrica  sostenida,  como  se  refleja  en  una  ∆SVC  
Estos  pacientes  exhibieron  una  relación  EDA  VD/VI  marcadamente   marcadamente  elevada  (39  %  [31;  54]),  y  baja  precarga  (PVC  8  
alta  (0,8  [0,6;  0,9])  con  una  función  sistólica  del  VI  normal  o   mmHg  [5;  12]).  Curiosamente,  los  pacientes  de  este  grupo  
supranormal  (FEVI  57  %  [46;  64])  y  sin  más  respuesta  a  los   recibieron  significativamente  más  líquidos  antes  de  la  ECC  que  
los  demás,  2762  ml  [2500;  4000]  y  2000  ml  [1000;  3433],
líquidos.  En  este  subgrupo  de  pacientes,  más  pacientes  tenían  una  PaO2/
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Tabla  2  Datos  hemodinámicos  de  los  360  pacientes  incluidos  en  el  estudio  según  la  partición  de  conglomerados

Todos  los  pacientes Grupo valor  p

1 2 3 4 5

N=360 n=61 n=64 n=84 n=81 n=70

Parámetros  hemodinámicos

Frecuencia  cardíaca,   107  [90;  124] 125,0  [115,0;  140,0]  111,0  [98,0;  127.5] 93,0  [79,5;  106.0] 103,0  [85,0;  116,0]  111,0  [99,0;  125,0]  <  0,001

por  minuto

Presión  arterial   112  [96;  129] 129,0  [115,0;  141,0]  111,5  [101,5;  124,0]  127,0  [114,0;  139,0]  90,0  [80,0;  100.0] 105,0  [95,0;  120,0]  <  0,001

sistólica,  mmHg

Presión  arterial   59  [51;  70] 67,0  [58,0;  76.0] 70,0  [59,5;  76.0] 63,0  [54,0;  70.5] 47,0  [40,0;  51.0] 59,0  [53,0;  68.0] <  0.001

diastólica,  
mmHg
arterial  media 77  [67;  88] 84,0  [77,0;  97.0] 81,5  [72,5;  92.0] 84,5  [75,0;  91.0] 61,0  [52,0;  67.0] 74,0  [68,0;  82.0] <  0.001

presión  arterial,  
mmHg

Índice  cardíaco,  L/ 2,9  [2,1;  3.8] 3,8  [3,0;  4.4] 2,2  [1,7;  2.5] 3,3  [2,3;  4.3] 3,2  [2,4;  3.9] 2,6  [1,9;  3.1] <  0.001

min/m2

ScvO2,  % 79  [71;  85] 80,0  [72,1;  86.2] 78,0  [66,0;  84.1] 82,3  [75,0;  85.0] 77,7  [69,1;  84.0] 77,0  [69,4;  84.0] 0.038

venoso  central 10  [7,  13] 11,0  [8,0;  13.5] 10,0  [9,0;  14.0] 10,0  [7,5;  12.0] 9,0  [6,0;  13.0] 8,5  [5,5;  12.0] 0.041

presión,  
mmHg

Expansión  de  fluido   2000  [1000;  3500]  2000  [1228;  3433] 2000  [1000;  3500] 2000  [1500;  3000] 2000  [1000;  3289]  2762  [2500;  4000] 0.175

antes  de  CCE,  
mL

Tratamientos  hemodinámicos

Infusión  de   25  (6,9) 7  (11,5) 11  (17,2) 6  (7.1) 0  (0.0) 1  (1,4) <  0.001

epinefrina,  n  (%)

Tasa  de  infusión   0,0  [0,0;  0.0] 0,0  [0,0;  1.0] 0,0  [0,0;  0.0] 0,0  [0,0;  0.0] 0,0  [0,0;  0.0] 0,0  [0,0;  0.0] <  0.001

de  epinefrina,  
mg/h

Infusión  de   309  (85,8) 58  (95,1) 56  (87,5) 64  (76,2) 70  (86,4) 61  (87,1) 0.027

noradrenalina,  n  (%)

Tasa  de  infusión  de   1,9  [0,6;  4.0] 2,2  [1,0;  4.0] 3,0  [1,5;  5.5] 1,0  [0,2;  2.3] 2,1  [0,7;  5.0] 1,8  [0,8;  3.5] <  0.001

norepinefrina,  
mg/h
Infusión  de   17  (4,7) 1  (0,3) 6  (1,7) 2  (0,6) 5  (1,4) 3  (0,8) 0.246*
dobutamina,  n  (%)

dobutamina 5  [5;  7.5] 5** 5  [5;  6.9] 6  [5,5;  6.5] 8  [5;  10] 5  [3,7;  5,5] 0.551

tasa  de  infusión,  
µg/kg/min

Parámetros  ecocardiográficos

FEVI,  % 54  [40;  64] 51,0  [40,0;  60.0] 29,5  [22,0;  40.5] 60,0  [52,5;  66.0] 57,0  [46,0;  64.0] 57,9  [50,0;  65.0] <  0.001

CAVI,  % 46  [33;  58] 39,0  [29,0;  47.0] 26,0  [18,5;  33.4] 58,0  [46,9;  64.6] 53,0  [42,0;  63.0] 50,0  [43,0;  60.0] <  0.001

Onda  E  mitral,   68  [54;  87] 90,0  [78,0;  105.0] 56,5  [44,0;  64.5] 77,0  [64,0;  89.5] 68,0  [56,0;  88.0] 51,0  [44,5;  67.0] <  0.001

cm/s

Onda  E′  mitral,   10  [7,5;  13.6] 14,9  [13,0;  18.0] 8,9  [6,0;  10.9] 10,2  [8,3;  12.9] 8,7  [7,0;  11.4] 9,0  [7,0;  12.0] <  0.001

cm/s

Relación  E/E′ 6,8  [5,3;  9.3] 6,0  [4,6;  7.4] 6,6  [5,3;  9.4] 7,3  [5,5;  9.3] 8,4  [5,2;  11.1] 6,3  [4,3;  8.8] 0.003

ITV  aórtica,  cm  15,4  [12,8,  19] 16,0  [14,0;  18.6] 10,9  [8,7;  14.2] 19,6  [17,6;  23.8] 17,0  [13,9;  19.8] 13,2  [11,1;  15.7] <  0.001

AED  VD/VI 0,6  [0,5;  0.8] 0,6  [0,5;  0.6] 0,6  [0,5;  0.7] 0,6  [0,5;  0.7] 0,8  [0,6;  0.9] 0,6  [0,5;  0.7] <  0.001

∆SVC,  % 13,2  [6;  29.2] 12,5  [5,3;  22.0] 10,0  [5,4;  17.3] 10,8  [5,3;  17.8] 9,5  [3,1;  20.0] 39,4  [30,8;  54.0] <  0.001

*Prueba  exacta  de  Fisher

**Solo  un  paciente  recibió  dobutamina
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Figura  1  Fenotipos  cardiovasculares.  El  panel  izquierdo  muestra  el  dendrograma  generado  utilizando  el  enfoque  de  agrupación  jerárquica.  El  panel  derecho  muestra  los  principales  
parámetros  hemodinámicos  que  caracterizan  estos  fenotipos  cardiovasculares.  FEVI  fracción  de  eyección  del  ventrículo  izquierdo,  LVFAC  cambio  de  área  fraccional  del  ventrículo  
izquierdo,  Ao  VTI  integral  de  tiempo  de  la  velocidad  del  flujo  sanguíneo  aórtico,  ∆SVC  índice  de  colapsabilidad  de  la  vena  cava  superior,  ventrículo  derecho  del  RV,  ventrículo  izquierdo  
del  LV,  área  diastólica  final  de  EDA,  frecuencia  cardiaca  H.  frecuencia,  dAP  presión  arterial  diastólica

respectivamente,  p<0,001.  La  mortalidad  en  UCI  fue  21,3  [IC   Fenotipo  de  disfunción  sistólica  del  VI  (grupo  2),  los  pacientes  
95%  13,0;  33,1],  50,0  [38,1;  61,9],  23,8  [16,0;  33.9],  42  [31.8;   tenían  un  nivel  de  lactato  sérico  más  alto,  un  IC  más  bajo  y  una  
52,8]  y  38,6  [28,0;  50,3]  %  en  los  conglomerados  1,  2,  3,  4  y  5,   dosis  más  alta  de  norepinefrina.  Si  bien  las  diferencias  en  el  
respectivamente  (p<0,001).  La  Figura  2  y  la  Tabla  3  reportan  la   lactato  y  el  IC  probablemente  reflejen  la  gravedad  de  la  
distribución  de  parámetros  que  caracterizan  a  los  clusters  así   miocardiopatía  séptica  subyacente,  la  dosis  más  alta  de  
como  la  importancia  respectiva  de  cada  uno  de  ellos  en  el   norepinefrina  podría  haber  participado  en  el  desarrollo  de  la  falla  
proceso  de  partición.  La  Figura  3  informa  el  buen  desempeño   del  VI.  Se  ha  informado  que  en  modelos  animales  la  alteración  
general  de  las  tres  variables  más  importantes  en  cada  grupo,  con   de  la  contracción  intrínseca  del  VI  es  constante  en  la  sepsis  [22]  
una  especificidad  muy  alta  pero  una  sensibilidad  bastante  baja. y  que  el  nivel  de  poscarga  del  VI  altera  especialmente  la  FEVI  en  
este  corazón  anormal  [23].  En  consecuencia,  el  aumento  de  la  
dosis  de  norepinefrina  administrado  en  este  subgrupo  de  
Discusión  El   pacientes  podría  haber  desenmascarado,  o  incluso  participado  
enfoque  de  agrupamiento  que  combina  parámetros   en,  la  disfunción  sistólica  del  VI  observada  al  aumentar  la  
ecocardiográficos  (LVEF,  LVFAC,  VTI  aórtico,  RV/LV  EDA,   poscarga.  Jardín  et  al.  y  Parker  et  al.  informaron  una  mayor  
∆SVC,  velocidad  de  onda  E  mitral  y  velocidad  de  onda  E')  y   resistencia  vascular  sistémica  en  pacientes  con  disfunción  
parámetros  clínicos  (frecuencia  cardíaca,  presión  arterial,  tipo  y   sistólica  del  VI  [2,  24].  Boissier  et  al.  [25]  informaron  recientemente  
dosis  de  catecolamina)  nos  permitió  caracterizar  cinco  fenotipos   una  correlación  negativa  entre  los  parámetros  ecocardiográficos  
cardiovasculares  distintos,  cuyos  perfles  hemodinámicos   de  la  función  sistólica  del  VI  y  los  de  la  poscarga  del  VI.
corresponden  a  pacientes  “bien  reanimados” (16,9  %,  grupo  1),   Los  pacientes  con  este  fenotipo  cardiovascular  tampoco  
pacientes  con  disfunción  sistólica  del  VI  (17,7  %,  grupo  2),  perfl   mostraron  un  aumento  de  E/E′,  que  se  considera  ampliamente  
hipercinético  (23,3  %,  grupo  3),  falla  del  VD  (22,5  %,  grupo  4)  e   como  un  sustituto  de  la  presión  de  llenado  del  VI  [26].  La  
hipovolemia  sostenida  (19,4  %,  grupo  5). ausencia  de  elevación  en  la  presión  de  llenado  del  VI  ha  sido  
reportada  como  una  característica  específica  de  este  perfil  
Este  enfoque  de  agrupamiento  sin  ningún  criterio  a  priori  fue   hemodinámico,  no  solo  cuando  se  evalúa  por  el  E/E′  sino  también  
capaz  de  distinguir  diferentes  fenotipos  entre  todas  las  alteraciones   cuando  se  mide  en  el  pasado  usando  un  catéter  de  arteria  
esperadas  de  la  macrocirculación.  En  el pulmonar  [2,  24 ] .  Se  sugirió  que  estaba  relacionado  con  un  aumento  en  el  cump
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0 25  50  75 25  50  75 10  20  30

FEVI  (%) CAVI  (%) ITV  aórtica  (cm)

0  25  50  75  100 0,5  1,0  1,5  2,0  AED   10  20  30

CVS VD/VI mi  ola

50 100  150  200 50 75  100
SAP  (mmHg) dAP  (mmHg)

Grupo
Fallo  VI   Todavía  hipovolémico Hiperquinético
Well­resus. falla  de  RV

Fig.  2  Distribución  de  los  factores  que  más  contribuyen  en  el  enfoque  de  agrupamiento  en  los  cinco  fenotipos  cardiovasculares.  LVEF  fracción  de  eyección  del  ventrículo  izquierdo,  
LVFAC  cambio  del  área  fraccional  del  ventrículo  izquierdo,  Ao  VTI  integral  del  tiempo  de  la  velocidad  del  flujo  sanguíneo  aórtico,  ∆SVC  colapsabilidad  de  la  vena  cava  superior,  
ventrículo  derecho  del  RV,  ventrículo  izquierdo  del  LV,  área  telediastólica  de  EDA,  dAP  presión  arterial  diastólica,  sAP  sistólica  presion  arterial

Tabla  3  Variables  que  contribuyeron  signifcativamente  al  conglomerado

Variable Grupo  1 Grupo  2 Grupo  3 Grupo  4 Grupo  5

FEVI  (%) – 31/51  (4  ×  10−30)  59/51  (1  ×  10−7 )  56/51  (2  ×  10−3 )  26/47  (9  ×  10−25)   57/51  (2  ×  10−4 )  

CAVI  (%) 39/47  (10  ×  10−5 ) 57/47  (4  ×  10−10)  54/47  (2  ×  10−5 )  11/16  (4  ×  10−18)  20/16  (5  ×  10−20)  –   51/47  (1  ×  10−2 )  

ITV  aórtica  (cm) – 92/71  (2  ×  10−14)  58/71  (1  ×  10−6 )  78/71  (2  ×  10−3 )   14/16  (8  ×  10−6 )  

–
Onda  E  mitral  (cm/s) 16/11  (5  ×  10−22)  9/11  (4  ×  10−4 )  0,57/0,68  (8  ×  10−4 )  –  13/19  (2  ×  10−  3 ) 55/71  (3  ×  10−10)  10/11  
–
Onda  E′  (cm/s) (4  ×  10−3 )  10/11  (7  ×  10−3 )  0,85/0,68  (2  ×  10−10)  
–
AED  VD/VI –  12/19  (8  ×  10−5 )  13/19  (2  ×  
–
∆  CVS  (%) 10−3 )  43/19  (2  ×  10−35 )  128/112  (4  ×  10−9 )  126/112  (3  ×  10−10)  89/112  (1  ×  
– –
PAS  (mmHg)   10−23)  68/60  (9  ×  10−7 )  45/60  
(1  ×  10−26 )  127/108  (2  ×  10−11)  –  93/108  (2  ×  10−10)  101/108  (9  ×  10−3 )  
– –
dBP  (mmHg) 3,8/2,6  (7  ×  10−5 )  1,6/2,6  (7  ×68/60  
  10−  5( )  
5  3
×,1/2,6  
  10−7 )(3  ×  10−2 )  0,3/0,1  (1  ×  10−2 )  –  0/0,1  (2  ×  10−2 )
–
Frecuencia  cardíaca  (/min)

–
Tasa  de  infusión  de  norepinefrina  (mg/h)  –
– –
Tasa  de  infusión  de  epinefrina  (mg/h)
Los  números  en  negrita  muestran  las  tres  variables  más  importantes  para  cada  conglomerado.  Los  valores  que  se  muestran  en  cada  celda  son  la  media  del  grupo/media  general  (valor  p)

LVEF  fracción  de  eyección  del  ventrículo  izquierdo,  LVFAC  cambio  del  área  fraccional  del  ventrículo  izquierdo,  Ao  VTI  integral  del  tiempo  de  la  velocidad  del  flujo  sanguíneo  aórtico,  ∆SVC  colapsabilidad  
de  la  vena  cava  superior,  ventrículo  derecho  del  RV,  ventrículo  izquierdo  del  LV,  área  telediastólica  de  EDA,  dAP  presión  arterial  diastólica,  sAP  sistólica  presion  arterial
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FEVI  <40  %  y  Ao  IVT  <14  cm  y  FACVI  <33  %
1.00

0.75 fallo  del  VI

norte 35/64

0.50 ABC  =  0,959 Sensibilidad 54,7  [42,5;66,9]

especificidad 97,6  [95,9;  99,4]

0.25 A  ITV  y  FEVI  y  FACVI
pos.  pred.  valor 83,3  [72,1;  94,6]

negativo  pred.  valor 90,9  [87,7;  94]

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Ao  VTI  <  16  cm  y  onda  E  <  67  cm/s  y  SVC  >  39  %
1.00

0.75 hipovolémico

norte 18/70

0.50 ABC  =  0,955 Sensibilidad 25,7  [15,5;36]

especificidad 99,3  [98,4;  100,3]

0.25 Onda  E  y  Ao  VTI  y  SVC
pos.  pred.  valor 90  [76,9;  103,1]

negativo  pred.  valor 84,7  [80,9;  88,5]

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

verdadera
Fracción  
positiva  
EDA  VD/VI  >0,8  y  sABP  <100  mmHg  y  dABP  <51  mmHg
1.00

0.75 falla  de  RV

norte 24/81

0.50 ABC  =  0,951 Sensibilidad 29,6  [19,7;39,6]

especificidad 98,9  [97,7;  100,1]

0.25 sABP  y  dABP  y  RV/LV  EDA
pos.  pred.  valor 88,9  [77;100,7]

negativo  pred.  valor 82,9  [78,8;  86,9]

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Ao  VTI  >  20  cm  y  frecuencia  cardíaca  <  106  lpm  y  LVFAC  >  58  %
1.00

0.75 Hipercinesia

norte 15/84

0.50 ABC  =  0,885 Sensibilidad 17,9  [9,7;26]

especificidad 98,2  [96,6;  99,8]

0.25 Frecuencia  cardíaca  y  LVFAC  y  Ao  VTI
pos.  pred.  valor 75  [56;94]

negativo  pred.  valor 79,7  [75,4;  84]

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Fracción  de  falso  positivo
Fig.  3  Desempeño  de  la  combinación  de  las  tres  variables  más  importantes  en  el  enfoque  de  conglomerado  para  cada  conglomerado.  Las  curvas  ROC  
a  la  izquierda  de  la  figura  se  extraen  de  una  regresión  logística  multivariable  con  estar  en  un  grupo  (variable  binaria  sí/no)  como  variable  dependiente  y  
las  tres  variables  más  importantes  como  variables  independientes.  Las  áreas  bajo  la  curva  y  las  tres  variables  se  enumeran  en  el  gráfico.  A  la  derecha  
de  la  figura  se  presenta  el  rendimiento  diagnóstico  de  la  combinación  de  las  tres  variables  para  cada  conglomerado
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debido  a  la  sepsis  [27].  Nuestro  enfoque  de  agrupamiento  también   reconoció  que  el  ventrículo  derecho  puede  fallar  en  el  shock  séptico,  
pudo  diferenciar  el  fenotipo  cardiovascular  "todavía  hipovolémico" (grupo   especialmente  cuando  se  asocia  con  ARDS,  y  que  puede  inducir  un  
5)  del  "hipercinético" (grupo  3),  ambas  condiciones  caracterizadas  por   estado  de  bajo  flujo  [30­32].  Se  sugirió  que  este  perfil  puede  inducir  
la  presencia  de  hipercinesia  global  del  VI.  No  obstante,  el  IC,  el  VTI   variaciones  de  presión  de  pulso  falsamente  positivas  [33,  34],  un  
aórtico  (un  sustituto  del  volumen  sistólico  del  VI)  y  la  PVC  fueron  más   parámetro  que  se  usa  con  frecuencia  para  controlar  los  fluidos.  El  
bajos  en  pacientes  con  hipovolemia  persistente  en  comparación  con   diagnóstico  preciso  de  la  insuficiencia  del  VD  también  podría  ayudar  a  
sus  contrapartes,  y  la  ∆SVC  fue  compatible  con  la  respuesta  a  los   los  médicos  a  optimizar  adecuadamente  el  soporte  hemodinámico  y  
líquidos,  a  diferencia  de  los  pacientes  con  un  perfil  hemodinámico   respiratorio  [30].
hipercinético.  Los  pacientes  que  tenían  un  fenotipo  cardiovascular   Nuestro  estudio  adolece  de  limitaciones.  Primero,  incluso  si  un  
compatible  con  insuficiencia  del  VD  (grupo  4)  fueron  los  únicos  que   paciente  solo  pudiera  clasificarse  estadísticamente  en  un  fenotipo  
exhibieron  un  gran  aumento  en  la  EDA  VD/VI,  que  recientemente  se   cardiovascular,  los  intercuartiles  muestran  una  superposición  sustancial  
consideró  que  defne  la  insuficiencia  del  VD  [16 ] .  proporción  del  nivel   entre  grupos  para  la  mayoría  de  los  parámetros  estudiados.
de  PaO2/FiO2  inferior  a  200  mmHg,  lo  que  sugiere  que  la  falla  del  VD   Esto  era  de  esperar  ya  que  los  clusters  estaban  más  defnidos  por  una  
fue  potencialmente  secundaria  al  desarrollo  de  un  shock  séptico   asociación  específca  de  parámetros  que  por  la  presencia  de  uno  solo  
relacionado  con  el  SDRA.  Finalmente,  no  logramos  identificar  un   específco.  Un  enfoque  de  agrupamiento  suave  que  aborde  los  
fenotipo  cardiovascular  correspondiente  a  pacientes  con  disfunción   problemas  superpuestos  podría  ser  de  interés  para  futuras  
diastólica  aislada  del  VI,  como  se  informó  previamente  [15].  Por  el   investigaciones  [35].  Además,  la  aplicación  del  agrupamiento  en  la  
contrario,  como  lo  indica  la  mediana  de  la  velocidad  máxima  de  E′,  la   práctica  clínica  no  es  tan  obvia,  aunque  en  la  figura  3  y  la  tabla  3  
disfunción  diastólica  del  VI  se  distribuyó  uniformemente  en  todos  los   mostramos  los  parámetros  más  valiosos  que  contaron  en  la  
fenotipos,  con  la  excepción  de  los  pacientes  bien  reanimados  (grupo  1). determinación  de  cada  grupo  y  su  distribución  de  valores.  Por  último,  
la  varianza  explicada  en  el  análisis  de  componentes  principales  fue  
bastante  baja,  reflejando  los  posibles  factores  no  medidos  que  no  
teníamos  para  describir  mejor  estos  fenotipos.  En  segundo  lugar,  no  
Nuestro  enfoque  puede  tener  un  interés  potencial  para  optimizar  el   pudimos  proporcionar  el  momento  exacto  del  CCE  después  del  ingreso,  
soporte  hemodinámico  utilizando  CCE  después  de  la  fase  de   lo  que  podría  alterar  nuestros  resultados,  especialmente  para  el  grupo  
reanimación  muy  temprana,  ya  que  la  medicina  personalizada  ha   5  "todavía  hipovolémico".  Sin  embargo,  informamos  que  estos  pacientes  
ganado  cada  vez  más  importancia  [7].  Un  estudio  piloto  reciente  sugirió   no  recibieron  menos  líquido  que  los  otros  antes  de  la  realización  de  la  
que  la  infusión  temprana  de  vasopresores  podría  restringir  el  volumen   CCE,  e  incluso  más,  lo  que  puede  sugerir  un  perfl  particular  de  enlace  
de  líquidos  sin  afectar  negativamente  el  pronóstico  [9].  Si  nuestro   capilar.  Tercero,  no  repetimos  la  evaluación  hemodinámica  por  CCE,  
enfoque  es  capaz  de  caracterizar  mejor  a  los  pacientes  que  realmente   ya  que  solo  evaluamos  nuestra  cohorte  en  las  primeras  12  h  después  
necesitan  más  líquidos  después  de  la  fase  temprana,  esto  podría   de  la  reanimación  inicial  de  pacientes  con  shock  séptico.  Es  de  interés  
cambiar  significativamente  el  manejo  y  el  pronóstico.  Si  bien  se   evaluar  en  futuros  estudios  si  la  transición  de  un  fenotipo  cardiovascular  
sugiere  que  la  sobrecarga  de  líquidos  es  perjudicial  [28],  el  uso   a  otro  durante  los  primeros  2­3  días  podría  alterar  el  resultado,  y  si  está  
inapropiado  de  vasopresores  en  situaciones  todavía  hipovolémicas   relacionado  con  la  progresión  espontánea  o  inducida  por  la  terapia.  En  
puede  provocar  un  aumento  de  la  hipoperfusión  tisular  y  una  isquemia   cuarto  lugar,  las  variabilidades  de  los  parámetros  de  eco  no  se  
grave  de  los  órganos  vitales  [29].  La  necesidad  de  infusión  de   calcularon  en  la  presente  cohorte.  Sin  embargo,  la  reproducibilidad  
inotrópicos  en  el  shock  séptico  sigue  siendo  un  tema  de  controversia.   intraobservador  e  interobservador  del  índice  de  colapsabilidad  de  la  
De  hecho,  ningún  estudio  informó  jamás  una  relación  entre  la  disfunción   VCS  se  calculó  como  buena  a  excelente  en  el  estudio  Hemopred  [13].  
sistólica  del  VI  y  la  mortalidad  y  un  efecto  beneficioso  de  la  infusión   Los  mismos  autores,  utilizando  la  misma  ruta  (ETE),  en  la  misma  
de  inotrópicos.  En  un  reciente  ensayo  controlado  aleatorizado  de  un   población  (choque  séptico)  informaron  previamente  la  variabilidad  
solo  centro,  la  infusión  de  levosimendán  no  modificó  el  pronóstico,   interobservador  de  AoVTI,  RV/LV  EDA,  LV  volúmenes  y  áreas  [10]  que  
pero  tiene  efectos  cardiovasculares  nocivos  [14].  Sin  embargo,  los   estaban  por  debajo  del  10­11  % .  Quinto,  decidimos  no  incluir  en  el  
autores  no  seleccionaron  su  población  en  absoluto  sobre  la  base  de   análisis  a  los  50  pacientes  con  antecedentes  de  insuficiencia  cardíaca  
un  fenotipo  de  disfunción  sistólica  del  VI  preexistente  [14].  Nuestro   crónica.  De  hecho,  no  teníamos  ninguna  caracterización  de  esta  falla;  
enfoque  de  agrupamiento,  que  define  la  disfunción  sistólica  del  VI  sin   en  particular,  no  sabíamos  si  era  sistólica,  diastólica,  valvular,  lesión  
un  valor  umbral  binario  y  simplista  de  la  FEVI,  pero  combinando  las   del  ventrículo  derecho,  e  incluso  el  tratamiento.
variables  ecocardiográficas  y  hemodinámicas  clínicas  habituales  como  
se  hace  en  la  práctica  diaria,  podría  permitir  una  mejor  caracterización  
de  estos  pacientes.  La  forma  en  que  estos  pacientes  podrían  
beneficiarse  de  la  infusión  de  dobutamina  debe  evaluarse  en  el  futuro.  
Por  fin  ya  esta  bien Finalmente,  todas  las  evaluaciones  de  CCE  fueron  realizadas  por  
intensivistas  altamente  capacitados,  lo  que  limita  la  validez  externa  de  
nuestros  resultados,  a  pesar  de  que  los  pacientes  provenían  de  12  diferentes
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2.  Parker  MM,  Shelhamer  JH,  Bacharach  SL  et  al  (1984)  Depresión  miocárdica  profunda  pero  
Las  UCI  y  nosotros  informamos  en  el  pasado  que  la  curva  de  aprendizaje  de  la  
reversible  en  pacientes  con  shock  séptico.  Ann  Intern  Med  100:  483–490
evaluación  hemodinámica  de  ETE  fue  empinada  y  las  habilidades  se  lograron  
rápidamente  [36]. 3.  De  Backer  D,  Bakker  J,  Cecconi  M  et  al  (2018)  Alternativas  al  catéter  Swan  
En  conclusión,  utilizando  un  enfoque  de  agrupación  en  una  gran  cohorte  de   –  Ganz.  Cuidados  Intensivos  Med  44:730–741.  https://doi.org/10.1007/
s00134­018­5187­8  _
pacientes  con  shock  séptico  evaluados  tempranamente  por  CCE,  identificamos  
4.  Vieillard­Baron  A,  Schmitt  JM,  Beauchet  A  et  al  (2001)  Precarga  temprana
cinco  fenotipos  cardiovasculares  distintos  que  podrían  ayudar  a  los  médicos  a   adaptación  en  shock  séptico?  Un  estudio  ecocardiográfico  transesofágico.

individualizar  el  soporte  hemodinámico.  En  el  futuro  debería  evaluarse  cómo  esta   Anesthesiology  94:400–406  5.  
Bégot  E,  Dalmay  F,  Etchecopar  C  et  al  (2015)  Evaluación  hemodinámica  de  pacientes  ventilados  
mejor  caracterización  podría  cambiar  el  manejo  y  el  pronóstico.
en  la  UCI  con  insuficiencia  cardiorrespiratoria  utilizando  una  sonda  de  ecocardiografía  
transesofágica  multiplano  miniaturizada.  Cuidados  Intensivos  Med  41:1886–1894.  https://
doi.org/10.1007/s00134­015­3998­4  6.  Vieillard­Baron  A,  Caille  V,  Charron  C  et  al  
(2008)  Incidencia  real  de

Material  complementario  electrónico  La  versión   hipocinesia  global  del  ventrículo  izquierdo  en  el  shock  séptico  del  adulto.  Crit  Care  Med  
en  línea  de  este  artículo  (https://doi.org/10.1007/s00134­019­05596­z)  contiene  material   36:1701–1706.  https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318174db05  7.  Coopersmith  

complementario,  que  está  disponible  para  los  usuarios  autorizados. CM,  De  Backer  D,  Deutschman  CS  et  al  (2018)  Sobrevivir
Campaña  Sepsis:  prioridades  de  investigación  en  sepsis  y  shock  séptico.  Cuidados  Intensivos  
Med  44:1400–1426.  https://doi.org/10.1007/s00134­018­5175­z  8.  Perner  A,  Cecconi  M,  
Detalles  del  autor  1 Cronhjort  M  et  al  (2018)  Declaración  de  expertos  para  el  manejo  de  la  hipovolemia  en  la  sepsis.  

Unidad  de  Cuidados  Intensivos  Médico­Quirúrgicos,  Hospital  Universitario  Ambroise  Paré, Cuidados  Intensivos  Med  44:791–798.  https://doi.org/10.1007/s00134­018­5177­x  9.  
2 UFR Macdonald  SPJ,  Keijzers  G,  Taylor  DM  et  al  (2018)  
APHP,  9  avenue  Charles  de  Gaulle,  92100  Boulogne­Billancourt,  Francia.  de  Ciencias  de  
la  Salud  Simone  Veil,  Versailles  Saint  Quentin  University,  Versailles,  Francia. Reanimación  con  líquidos  restringidos  en  caso  de  sospecha  de  hipotensión  asociada  a  sepsis  
3 (REFRESH):  un  ensayo  piloto  controlado  aleatorizado.  Cuidados  Intensivos  Med  44:2070–
INSERM  UMR1018,  Equipo  Riñón  y  Corazón,  CESP,  Villejuif,
4  Francia. Unidad  de  Cuidados  Intensivos  Médico­Quirúrgicos,  Hospital  Universitario  de   2078.  https://doi.org/10.1007/s00134­018­5433­0  _

5  Limoges,  Francia.   Limoges,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Limoges,  Limoges,  
6  Francia.   INSERM  CIC  1435,  Hospital  Universitario  de  Limoges,  Limoges,  Francia. 10.  Vieillard­Baron  A,  Prin  S,  Chergui  K  et  al  (2003)  Inestabilidad  hemodinámica  en  la  sepsis:  
7
Unidad  de  Cuidados  Intensivos  Médico­Quirúrgicos,  Hospital  Universitario  de  Toulouse,  Toulouse,   evaluación  de  cabecera  mediante  ecocardiografía  Doppler.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  
Francia. 168:1270–1276.  https://doi.org/10.1164/rccm.20030  6­816CC

Agradecimientos  Los   11.  Åneman  A,  Vieillard­Baron  A  (2016)  Disfunción  cardíaca  en  sepsis.  Cuidados  intensivos  Med  
autores  agradecen  al  Sr.  David  Marsh  por  su  edición  en  inglés  ya  la  Dra.  Ana  Catalina  Hernández   42:2073–2076.  https://doi.org/10.1007/s00134­016­4503­4
Padilla  por  su  ayuda  en  el  manejo  de  datos. 12.  Vignon  P,  Bégot  E,  Mari  A  et  al  (2018)  Evaluación  hemodinámica  de
pacientes  con  shock  séptico  utilizando  termodilución  transpulmonar  y  ecocardiografía  de  
Contribución  del  autor  GG,   cuidados  intensivos:  un  estudio  comparativo.  Cofre  153:  55–64.  https://doi.org/10.1016/
PV,  AA  y  AVB  diseñaron  el  estudio  y  redactaron  el  manuscrito.  PV,  AA,  ALF,  CC,  SS,  XR  y  AVB   j.chest.2017.08.022  13.  Vignon  P,  Repesse  X,  Bégot  E  

recogieron  los  datos.  GG  realizó  el  análisis  estadístico.  AA,  ALF,  CC,  SS  y  XR  revisaron   et  al  (2017)  Comparación  de  ecocar

cuidadosamente  el  manuscrito. Índices  diográficos  utilizados  para  predecir  la  respuesta  a  los  líquidos  en  pacientes  
ventilados.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  195:1022–1032.  https://doi.  org/10.1164/

Financiación   rccm.201604­0844OC  14.  Huang  SJ,  Nalos  

El  estudio  Hemosepsis  recibió  el  apoyo  fnanciero  del  Program  de  Recherche  Clinique  Inter­ M,  McLean  AS  (2013)  ¿La  disfunción  o  la  dilatación  ventricular  temprana  están  asociadas  con  
régional  (apoyo  fnanciero  académico  proporcionado  por  el  Ministerio  de  Salud  francés).  El  estudio   una  tasa  de  mortalidad  más  baja  en  la  sepsis  grave  y  el  shock  séptico  en  adultos?  Un  meta­
Hemopred  fue  financiado  por  el  CIC­P  1435,  CHU  Limoges. análisis.  Cuidado  crítico  17:R96.  https://doi.org/10.1186/cc12741  _

15.  Landesberg  G,  Gillon  D,  Meroz  Y  et  al  (2012).
Cumplimiento  de  normas  éticas Mortalidad  en  sepsis  grave  y  shock  séptico.  Eur  Heart  J  33:895–903.  https://doi.org/10.1093/
eurheartj/ehr351  _
Conflictos  de  interés  GG,   [ PubMed ]  16.  Vieillard­Baron  A,  Naeije  R,  Haddad  F  et  al.
PV,  AU,  ALF,  CC,  SS,  XR  declararon  no  tener  conflicto  de  interés.  AVB  ha  recibido  una   etiologías  y  tratamiento  de  la  insuficiencia  ventricular  derecha  aguda.  Cuidados  Intensivos  Med  
subvención  de  GSK  para  realizar  investigaciones  clínicas  y  es  miembro  del  consejo  asesor  científico. 44:774–790.  https://doi.org/10.1007/s00134­018­5172­2  17.  Vieillard­Baron  A,  
Chergui  K,  Rabiller  A  et  al  (2004)  La  colapsabilidad  de  la  vena  cava  superior  como  indicador  
del  estado  del  volumen  en  pacientes  sépticos  ventilados.
Aprobación  ética   Cuidados  Intensivos  Med  30:1–6.  https://doi.org/10.1007/s00134­004­2361­y  18.  Wetterslev  
Ambas  cohortes  (Hemosepsis  y  Hemopred)  recibieron  la  aprobación  del  comité  de  ética  de  Limoges. M,  Møller­Sørensen  H,  Johansen  RR,  Perner  A  (2016)  Revisión  sistemática  de  las  mediciones  
del  gasto  cardíaco  por  ecocardiografía  frente  a  termodilución:  las  técnicas  no  son  
intercambiables.  Cuidados  Intensivos  Med  42:1223–1233.  https://doi.org/10.1007/
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R  para  análisis  multivariante.  J  Stat  Soft  25:1–18  20.  Husson  F,  Josse  J,  Pagès  J  (2010)  Métodos  
Nota  del  editor  Springer  Nature  
de  componentes  principales—
se  mantiene  neutral  con  respecto  a  los  reclamos  jurisdiccionales  en  mapas  publicados  y   agrupamiento  jerárquico—agrupamiento  particional:  ¿por  qué  sería  necesario  elegir  para  visualizar  
afiliaciones  institucionales. datos?  Technical  report,  pp  1–17  21.  Josse  J,  Pagès  J,  Husson  F  (2011)  Multiple  imputation  
in  principal  component  analysis.  Adv  Data  Anal  Classif  5:  
Recibido:  13  noviembre  2018  Aceptado:  6  marzo  2019 231–246.  https://doi.org/10.1007/s11634­011­0086­7  _

22.  Barraud  D,  Faivre  V,  Damy  T  et  al  (2007)  Levosimendan  restaura  ambos
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23.  Robotham  JL,  Takata  M,  Berman  M,  Harasawa  Y  (1991)  Revisión  de  la  fracción   31.  Harjola  VP,  Mebazaa  A,  Čelutkienė  J  et  al  (2016)  Manejo  contemporáneo  de  la  
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