HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

1.
 
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: ________________________________________________________FECHA DE NACIMI
ENTO: __________________ EDAD: ____________ SEXO F ( ) M ( )
ESTADO CIVIL:
DIRECCION: _____________________________________________________________
OCUPACIÓN: __________________________
2.
 
HÁBITOS ALIMENTICIOS
¿Cuántas comidas realiza al día? _____Desayuno () Comida () Cena () Colación ()
¿Acostumbra comer a la misma hora diariamente? SI___ NO___
Comidas en casa Comidas fuera Entre semana En fin de semana
Acostumbra saltarse comidas SI___ ¿Por qué?______________________________NO___
¿Quién prepara sus alimentos? ___________________________________________
¿Qué alimentos consume en la colación? ___________________________________¿Ha modificado su
alimentación en los últimos 3 meses (trabajo, estudio, o actividad)?SI ___ ¿Por qué?
________________ ¿Cómo? ____________________________NO___
¿Cómo consideraría su apetito? Bueno: __________ Regular: _________ Malo: __________
¿A qué hora tiene más hambre? ____________________
Alimentos preferidos: __________________________________________________
Alimentos que le ocasionen intolerancia o malestar o no le agradan
(especificar): _____________________________________________________________
__________Alergia a algún alimento ____________________________Toma algún
suplemento / complemento:SI___¿Cuál?
______________________Dosis__________Porqué___________________No___¿Su consumo de
alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso?: SI___ NO ___¿Agrega sal a la comida ya
preparada?: SI ___ NO ___