MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

SERVICIO DE SALUD DE ARICA

HOSPITAL "DR. JUAN NOE C."
ESTADISTICA S.O.M.E.________
Form. 207 d.

DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR

1. O Fiscal
2. O Particular
3. O Subvencionado
A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO:

ESTAB. EDUCACIONAL: _________________________________________________________________

Nombre Curso Horario Ciudad
FECHA EN QUE SE REGISTRARON LOS DATOS_____________________________________________
Día Mes Año

B. INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO:

MASC. 1 O
________________________________________________________________________ SEXO
Ap. Paterno Ap. Materno Nombre FEME. 2 O

EDAD ___________________ AÑO NACIMIENTO __________________________________

RESIDENCIA HABITUAL:
CIUDAD _________________________________________________________________________________
Comuna Población Calle / Pasaje Nº

C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE:

FECHA, HORA, Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO.

Hora _______ Día _____ Mes _______________________________________ Año ________________

Lunes 1 O Viernes 5 O O ACCIDENTE DE TRAYECTO
Martes 2 O Sábado 6 O O ACCIDENTE EN LA ESCUELA
Miércoles 3 O Domingo 7 O a) _____________________________
Jueves 4 O b) __________________________

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE: (Describa como ocurrió - causal) _______________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

FIRMA Y TIMBRE DEL DIRECTOR

O REPRESENTANTE

D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE:

ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL _________________________________________________________

DIAGNOSTICO MEDICO__________________________________________________________________
PARTE DEL CUERPO AFECTADA HOSPITALIZACION INCAPACIDAD
Si 1 O S 1 O
___________________________ Total días _______ No 2 O Total días _____ No 2 O

TIPO DE INCAPACIDAD CAUSA DEL CIERRE DEL CASO FECHA CIERRE DEL CASO
Leve (Horas) 1 O Alta Médica 1 O

Temporal 2 O Invalidez 2 O

Inv. Parcial 3 O Abandono de 3 O

Tratamiento
Inv. Total 4 O Día_____Mes____Año ____

Gran Inv. 5 O Muerte 4 O

Muerte
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