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36
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Leucemias agudas
Susan J. Leclair y Bemadette F. Rodak

CONTENIDO OBJETIVOS
Después de finalizar este capitulo, el lector estará en condiciones de:
Leucemia linfoblástica
aguda 1. Distinguir por la clínica entre leucemias finto- 4. Interpretar los resultados de las Pruebasd~ .
blástlca aguda y mieloide aguda. nost,cas para las leucemias agudas. 9
Clasificación de la
Organización Mundial 2. Caracterizar los criterios diagnósticos utiliza- 5. Describir e_l síndrome de lisis tumoral, que
dela Salud dos para estas leucemias. incluya el nesgo, la causa y los hallazgos d
Morfología 3. Comparar e indicar las diferencias entre leu- laboratorio. e
lnmunofenotipificación cemias linfoblástica aguda y mieloide aguda 6. Describir los fundamentos de la clasificaci!,i
Pronóstico por la mortologia, los signos y síntomas de de la Organización Mundial de la Salud de
Genética presentación, los hallazgos de laboratorio y el 2008 de las leucemias agudas.
lipes de tratamiento pronóstico.
Leucemia mieloide aguda
Presentación clínica
Subtipos de leucemia CASO CLÍNICO
mieloide aguda y Después de estudiar el material de este capítulo, el lector estará en condicion~
neoplasias precursoras
relacionadas
Leucemias agudas de linaje
resolver el siguiente caso clínico:
-----------
- Una niña de 5 años de edad fue llevada a la consulta con su médico de cabecera porque
presentaba debilidad y cefaleas. Su estado de salud había sido bueno, salvo por las
ambiguo
enfermedades contagiosas habituales de la niñez. El examen físico reveló una niña pálida,
apática, con hematomas múltiples. Los datos de laboratorio revelaron: recuento de
leucocitos de 15 x IO'/L, hemoglobina de 8,0 g/dLy recuento de plaquetas de 90 x 10'/L
Presentaba •células anormales• en sangre periférica (Fig. 36-1). Los estudios de citoge-
nética revelaron hiperdiploidía.

!.;Cuál es el diagnóstico más probable?

2.¿Qué caracteristicas de esta enfermedad indican un buen pronóstico?
3.¿Qué pronóstico se asocia con hiperdiploidía?

Figura 36-1 frolis de sangre perlfénca del

1

l ,L
paclenle del caso clínico (1.000x). ¡De earr
JH, Rodak BF: Clln/cal hematology atlaS, ed 3,
St Louls, 2009, Saunders.)
628
 CAPmJLO 36 Leucemias agudas 629

a comprensión de las leucemias agudas ha experimen- En la LIA de célulasT (LIA-T) puede haber una masa en

L tado un cambio profundo. El paradigma se desplazó

desde los ensayos fenotíp!c~s (morf?l~~a y citoquí-
mica) hacia los ensayos gen_ot1p1Cos (ca~10t1pificación) y
!
reacción en cadena de la pohme~asa 1~ 1dentificación de
el mediastino, la zona central del tórax que contiene el
corazón y sus nervios y vasos sanguíneos, el timo Y otros
1
ganglios linfáticos, la tráquea, el esófago, entre otros. º

los polimorfismos _de un nucleóttdo umco permite aclarar
causa y pronóstlc? hasta un pu~t~ ~unca antes posible.
50
Sí bien la morfolog1a celular segut~a s_1endo esencial para
la identificación de un proces~ leucemt~o, las _pru~bas mo-
!eCtdares comenzaron a dom1~ar en la mvesugaaón de Ja
causa y la selección del tratamiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se
equiere un hallazgo de al menos 20% de blastos en la
r édula ósea para el diagnóstico de la mayoría de las leuce-
~ias agudas, y la prueba debe realizarse para determinar la
resencia de anomalías genéticas o su ausencia. La presencia
~e ciertas anomalías genéticas permite el diagnóstico de un
subtipo particular de leucemia, independientemente del
recuento de blastos. La leucemia aguda en personas con
antecedentes de tumores malignos con tratamiento o sin él
es por sí una categoría separada. La descripción detallada
de cada una de las subdasificaciones está más allá del alcance
de este libro; aquí sólo se describen las entidades más
comunes.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
La leucemia linfoblástica aguda (LIA) es sobre todo una
enfermedad de la niñez y la adolescencia y representa el
25% de todos los cánceres de la niñez y hasta el 75% de las
leucemias en ese grupo etario. 1 Si bien es rara en los adultos,
el riesgo aumenta con la edad; casi todos los pacientes son
mayores de 65 años. 2 El tratamiento de la LIA de la niñez
es un triunfo de la hematología moderna. Una enfermedad
siempre mortal antes de la década de 1970, la LIA de "buen
pronóstico• de la niñez tiene una tasa de remisión completa
del 95% y se cura en más del 80% de los pacientes. 1,'-4
El subtipo oí LlAes un indicador pronóstico importante
para la supervivencia.s Los adultos con esta enfermedad
tienen un componamiento más sombrío: del 80 al 90%
e.xperimenta remisión completa, pero la tasa de curación es
menor del 40%.6·7 Solo la mitad de los pacientes con LlA
presenta leucodtosis y puede no tener linfoblastos circulan-
tes.ª Suele haber neutropenia, uombocitopenia y anemia,
lo cual produce cansancio (por la anemia), fiebre (por la
neutropenia y la infección) y hemorragia mucocutánea
(secundaria a la trombocitopenia). A menudo se acompañan
de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (linfade-
nopatía).2Puede observarse aumento de tamaño del bazo
(esplenomegalia) y del hígado (hepatomegalia). El dolor
óseo a menudo es el resultado de la infiltración de células
leucémicas en la capa que recubre el hueso (periostio). 2 La
infiltración última de células malignas en las meninges, los
testículos o los ovarios aparece con frecuencia y los linfo-
blastos pueden hallarse en el líquido cefalorraquídeo.•
Clasificación de la Organización Mundial
de la Salud
La OMS clasifica a las neoplasias de precursores linfoides
en dos grandes grupos: leucemia/ linfoma linfoblástico 8
y leucemia/ linfoma linfoblástico T. 11 La leucemia/ linfoma
linfoblástico B se subdivide en siete subtipos que están
asociados con anomalías citogenéticas recurrentes. Estas
entidades están vinculadas con características clínicas,
fenotípicas o pronósticas únicas (Recuadro 36-1) . Los
casos de LIA de células B (LIA-B) que no presentan ano- ¡;1
malías genéticas específicas se dasifican como leucemia/
RECUADRO 36- 1 Leucemia/linfoma
linfoblástico Bcon anomalías genéticas recurrentes
(clasificación de la Organización Mundial de la Salud
,1
de 2008)
leucemia/linfoma linfoblástico Bcon t(9;22)
(q34;q11 .2);8CR-ABLI
·1111
leucemia/linfoma linfoblástico Bcon t(v;11q23);MLL reordenado
leucem~infoma linfoblástico Bcon t(12;21)(p13;q22); m-AMLI ti
(E7V6-RUNXij
leucem~infoma linfoblástico B con hiperdiploidia
leucemia/linfoma linloblástico B con hipodiploidia
leucemia/linfoma linfoblástico B con t(5;14)(q31 ;q32);/L3-/GH
I!'¡·1
,1¡
leucemia/linfoma linfoblástico Bcon t(1;19)(q23;p13.3);E2A-
PBX1 (TCF3-P8Xij
il
De Swerdlow SH, Campo E, Harris Nl,yca~. editores: WHO classificatioo 11
ot tumours ot haematopoietic and /ymphoid lissues, ed 4, lyon, Francia,
2008, IARC Press. i
Figura 36-2 leucemia linfoblástica aguda. Unfoblasto grande con
nucléolos prominentes e Irregularidades de la membrana (sangre peri-
férica, 1.000x). (De Carr JH, Rodak BF: CliJOCal hematotogy attas, ed 3,
St louls, 2009, Saundern.)
 630 PARTE v Trastornos de los leucocitos
linfoma linfoblástico B, no especificado de otro modo.
Aunque el 50 a 70% de los pacientes con leucemia/lin-
foma linfoblástico Ttiene cariotipos anormales, ninguna
de las anomalías se asocia con claridad con características
biológicas específicas y, por lo tanto, la LLA-T no se sub-
divide aún más. 11
Morfología
Los linfoblastos varían de tamaño, pero se dividen en dos
tipos morfológicos. El tipo más común que se observa es el
linfoblasto pequeño (1 a 2,5 veces el tamaño de un linfocito
normal) con citoplasma azul, escaso y nucléolos indistin-
guibles (véase Fig. 36-1); el segundo tipo de linfoblasto es
más grande (2 a 3 veces el tamaño de un linfocito), con
nucléolos prominentes e irregularidades de la membrana
nuclear" (Fig. 36-2). Estas células pueden confundirse con
los blastos de la leucemia mieloide aguda (LMA).
lnmunofenotipificación
Si bien la moñologfa es la primera herramienta para distin-
guir la LIA de la LMA, la inmunofenotipificación (véase Cap.
33) y el análisis genético (véase Cap. 31) son los indicadores
más fiables del origen de una célula. Dado que las células
By T provienen de progenitores linfoides, ambas expresan
CD34, desoxinucleotidil transferasa terminal y HLA-DR.
Por métodos inmunológicos se identific.aron cuatro tipos
de LIA: LIA-B temprana (progenitora B, pro-B o pre-pre-B),
LIA intermedia (común), LIA precursora B (pre-B) y LIA
T. La LIA-B se caracteriza por antígenos espeáficos de célu-
las B que se expresan en diferentes estadios del desarrollo
de estas células. En general, las células B expresan CD19,
CD20, CD22, CD24, C79a, CDIO y PAX-5 (proteína acti-
vadora espeáfica de célula B). El grado de diferenciación
de linfoblastos del linaje B a menudo se correlaciona con
la genética y desempeña una función importante en las
decisiones terapéuticas.5•1º· 12 En el estadio más temprano
de diferenciación (pre-pre B o pro-B), los blastos expresan
CD19, CD79a citoplasmático, CD22 citoplasmático yTdT
nudear. La incidencia de LIA pro-Bes de alrededor del 5%
en los niños y del ll% en los aduhos. En la LIA-B interme-
dia, también llamada Ll.A común, se expresa CDIO. La LIA
CD JO• a veces se denomina LLAa común, porque este grupo
comprende el 65% de la L!Ade la niñez y el 51% de la LLA
del adulto. En las LIA-B más maduras, llamadas pre-B, está
presente la cadena µ citoplasmática. La LIA pre-B explica
el 15% de los casos de la niñez y el 10% de las LIA-B del
adulto. 13
Las LI.A•T se observa con mayor freruencia en varones
adolescentes con una masa mediastfnica, recuentos aumen-
tados de blastos periféricos, compromiso meníngeo e infil-
traáón de sitios Los marcadores usuales
de células T CD2, CD4, CDS y CDB suelen estar presentes.
Además, las células pueden expresarCD3, CD la, CDS, CD4
y CDS. Aunque este inmunofenotipo clásicamente se asoció
con un pronóstico desfavorable. la quimioterapia enérgica
produjo un mejor pronóstico; sin embargo, es más probable
que los pacientes con LlA•T presenten recidivas tná
que los que padecen LIA-B y la recidiva del SN 'Pronto
frecuente. u La LIA-T representa cerca del 1'¾ d C es n,,.
º e Ios
la niñez y el 27% de los casos de adultos. •J casosd,
Pronóstico
El pro~óstico de la LIA mejoró de manera es e
en la decada pasada como consecuencia de p Cta.cular
avances
algoritmos para el tratamiento. 1º·16 El pronóstico d en los
depende sobre todo de la edad en el mome e la Lv,
. . 1 • • • . nto de h
el diagnóstico, carga de hnfoblastos (carga turn •cer
el mmunofenoupo y las anomalías genéticas. los t•I),
más que los lactantes o los adolescentes, tienen el 10 ?3,
pronóstico. Las translocaciones cromosómicas co _rne¡or
st11
el factor de predicción más firme de los result d" llyen
sos del tratamiento para niños y adultos Lo a os adver.
. . s recuento1
de hnfoblastos en sangre periférica mayores de a
20
x 10'/L, la hepatoesplenomegalia y la linfadeno JO
. ó . Patfas,
asooan con peor pron st1co. Además, la presencia de un
marcador de superficie mieloide aberrante encontrado en
la LLA (com~ CD66c) se asocia con un mal pronóstico en
los adultos. 1 Lo~ efect~s de otras variables asociadas antes
un pro~ó~uco mas desfavorable,_ como sexo y grupo
etmco, se ehmmaron cuando los pacientes tuvieron¡ al
acceso al tratamiento en ensayos clínicos llevados a :
0
en una única institución. 15
Genética
Las anomalías citogenéticas se obseJVan en la mayoría de
las LIA de células By de células T. En la LIA-T hay meno,
especificidad y correlación con el resultado del tratamiento
que en la LIA-B. De todas las LIA, la leucemia/linfoma lin-
foblástico B con la mutación t(9;22)(q34;qli.2);BCR-ABLJ
(LIA con cromosoma de Philadelphia positivo) tiene el peor
pronóstico. Es más común en los adultos (25% de todos
los casos de LIA) que en los niños (2 a 4% de los casos de
LlA). El imatinib, que mostró ser exitoso en el tratamiento
de la leucemia mielógena crónica, mejoró la supervivencia
(véase Cap. 34 ).
La leucemia/linfoma linfoblástico B con t(v;llq23);MU
reordenado es más común en los lactantes muy pequeños
y la translocación puede producirse induso en fonna in-
trauterina.19 Esta leucemia tiene un pronóstico muy desfa-
vorable. Cerca del 25% de los casos de LIA de la niñez
muestra la translocación t(l2;2l)(pl3;q22);E1V6-RUNXI
y parece provenir de un progenitor de célula B, en lugar de
la célula madre hematopoyética. 20 Esta translocación es rara
en los adultos. En los niños tiene un pronóstico muy favo-
rable. con una tasa de curación de más del 90%. La hiper·
diploidfa en la leucemia/linfoma linfoblástico Bes comú~
en la LIA-B de la niñez; representa el 25% de los caso'., SI
bien es mucho menos frecuente en los adultos. Este genollPo
se asocia con un pronóstico muy favorable en los niño~
pero un peor pronóstico en los adultos.' 1 A la inversa. la
hipodiploidfa (menos de 46 cromosomas) produce un
pronóstico desfavorable tanto en niños como en adultO!-

a ,ucemia/linfoma linfoblást'.co B con t(S : ! 4 )
1
L ,q32¡;1L3-IGH ocurre tanto en mnos como en adultos,
31
(q ' muy rara; representa menos del 1% de los casos de
ero es
P Hay muy pocos casos por lo que la implicancia en el
LLA· 6 u· co es incierta. La leucemia/linfoma linfoblástico B
ron s
~on t(l:19) (q23;pl3.3);E2A-PBXJ(TCF3-PBXJ) representa
cerca del 6% de todos los casos de LIA-8 e_n niños. Es menos
ente en ta LlA del adulto. Los tratamientos más nuevos
fre',°raron el pronóstico.ª
rneJO
Si bien en el 50 al 70% de los casos de !infama linfoblás-
T/LLA-Tse encuentra un cariotipo anormal, las anoma-
.
0 leucemia en adultos y la incidencia aumenta con la edad .
uc on más aleatorias y ninguna se asocia con características
Jíass ,
biológicas O resultados espeaficos.
Tipos de tratamiento
En los niveles morfológicos e inmunofenotípicos, las LlA
parecen ser algo homogéneas, pero a nivel genético todas
las LLA comprenden un grupo heterogéneo. 1, 10 Por lo tanto,
se utilizan diferentes tratamientos. Los pacientes primero se
clasifican en grupos de riesgo bajo, estándar y alto, de modo
que los tratamientos puedan dirigirse de manera adecuada.
En general, los niños de entre 1 y 10 años de edad con re-
cuentos de leucoátos menores de 50 x 10' /L. sin enfermedad
extramedular y respuesta rápida al tratamiento inicial se
clasifican en el grupo de bajo riesgo. Las características de
alto riesgo son la edad menor de 1 año, la diseminación
extramedular y la mala respuesta al tratamiento inicial.
También se consideran las características genéticas, como
se comentó antes. Los adultos, en virtud de su edad, se
consideran en el grupo de alto riesgo.2
En general, las modalidades terapéuticas incluyen el
tratamiento de inducción de la remisión, seguido de conso-
lidación (intensificación) y luego el tratamiento de conti-
nuación para eliminar la enfermedad residual. A menudo se
incluye el tratamiento del sistema nervioso central (vía in-
tratecal). Los niños con 11A pueden experimentar algún tipo
de parálisis o regresión de las capacidades como resultado
del tratamiento intratecal, en el que los fármacos quimiote-
rapéuticos se administran de modo directo en el sistema
nervioso central a través del líquido cefalorraquídeo.22 El
metotrexato, utilizado con frecuencia para el tratamiento de
la llA, es un antagonista del folato que causa megaloblastosis
en el frotis de sangre o de médula ósea (véase Cap. 20),
leucocitopenia y trombocitopenia rápidas y graves. Los me-
dicamentos utilizados para el tratamiento de la U.A. del
adulto incluyen daunorrubicina, vinaistina y prednisona.
Dada que la daunorrubicina con frecuencia produce com-
plicaciones cardíacas, es necesario realizar pruebas de rutina
para la determinación de enzimas cardíacas. La vincristina
actúa en la formación de microtúbulos, es tóxica para el
sistema nervioso e interfiere con la actividad plaquetaria. Los
agentes más nuevos, como los antiruerpos monoclonales (p.
ej., anti-CD52) están asumiendo el papel de tratamiento
principal, solos o en combinación con fánnacos quimiote-
rapéuticos más tradicionales. 23 El trasplante de células madre
de sangre periférica es la última línea de tratamiento para las
1
L
CAPÍTULO 36 Leucemias agudas 631
LIA que no responden o recidivan. (Véase Cap. 29 para
obtener más información sobre el trata.miento de neoplasias
de leucocitos).
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
La LMA es la familia más común de leucemias en los niños
menores de 1 año de edad, si bien es rara en los niños 11,
mayores y los adolescentes. Es el tipo m ás freruente de I,'
La clasificación francesa-estadounidense-británica (FAB)
de las lMA se basaba en la morfología y la citoquímica; la
clasificación de la OMS se basa más en la caracterización
citogenética y molerular. 8•11
Presentación clínica
La presentación clínica de la LMA es inespeáfica y refleja
la producción disminuida de los elementos normales de la
médula ósea. La mayoría de los pacientes con l1v1A presenta
un recuento total de leucocitos de entre 5 y 30 x 10'/ J.. pero
este puede variar de 1 a 200 x 10'/L Los mieloblastos están
presentes en la sangre periférica en el 90% de los pacientes.
La anemia, la trombocitopenia y la neutropenia dan lugar a
los hallazgos clínicos de palidez, cansando, fiebre con infec-
ciones, hematomas y hemorragias. Además, la coagulación
intravascular diseminada y otras alteraciones hemorrágicas
pueden ser importantes. 24 También pueden observarse in-
filtración de células malignas en las enáas y otros sitios de
las mucosas, así como en piel.
Solo en el 25% de los pacientes se observa dolor óseo
y articular como síntomas iniciales, a diferencia de la L1A
en la que el dolor es frecuente. 2s La esplenomegalia afecta
a la mitad de todos los pacientes con LMA, pe.ro el aumento
de tamaño de los ganglios linfáticos es raro. El compromiso
del LCR en la LMA es raro y no parece ser un signo tan
ominoso como en la U.A.. Los pacientes con LMA tienden
a tener pocos síntomas relacionados con el sistema ner-
vioso central cuando se produce la infiltración por
blastos. ·
Otras alteraciones del laboratorio observadas con fre-
cuencia en los pacientes con LMA son: hiperuricemia
( causada por el aumento del recambio celular), hiperfos-
fatemia (debida a la lisis celular) e hipocalcemia (las últimas
dos características se relacionan con la destrucción ósea
progresiva). La hipopotasemia también es usual en el mo-
mento de la presentación. Durante la quimioterapia de
inducción, sobre todo cuando el recuento de leucocitos es
bastante elevado, puede haber síndrome de lisis tumoral.
Este es un grupo de complicaciones metabólicas que pueden
aparecer en pacientes con procesos malignos. sobre todo
linfomas y leucemias, con tratamiento o sin éste. 1' Estas
complicaciones son producidas por los produaos de de-
gradación de las células cancerosas que mueren, que a su
vez determinan la aparición de nefropatía aguda por ácido
úrico e insuficiencia renal . El síndrome de lisis tumoral se
 632 PARTEV Trastornos de los leucocitos
caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuri-
cemia e hiperuricosuria, hipofosfatemia e hipocalcemia. '
La hiperpotasemia sola puede ser potencialmente mortal.
25 26
,,i;:-.~

Son fundamentales las medidas profilácticas enérgicas para

.•
prevenir o reducir las manifestaciones clínicas del síndrome
de lisis tumoral. 27•211 r~ ,~

Subtipos de leucemia mieloide aguda Y

neoplasias precursoras relacionadas •. ~...rJ._ ' ~, ,,.----
}~
1

La clasificación de la OMS de 2001 incorporó las anomalías J .' '" '

genéticas en el caso de las LMA y se identificaron cuatro ::,. ·" \,'
categorías. Desde entonces se reconoció que para influir
en la leucemia no solo cooperan las lesiones genéticas re-
conocibles a nivel microscópico, sino también las lesiones
.
A»,,_
r .-~,~ -
..,.
\_t;n
-. :f hq
submicroscópicas y en la clasificación de la OMS de 2008 Figura 36-3 Leucemia mieloide aguda con t(8;21). Mielobi:""'•
se incluyeron siete subtipos de LMA.29 El diagnóstico de citoplasma granular y cierto grado de maduración (médula6s os ec,¡
laboratorio comienza con el hemograma completo, el exa- (De Carr JH, Rodak BF: Clinical hematology atlas ed 3 St L ea,SOOxi.
Saunders.) ' ' ou,s, 21X).),

-
men del frotis de sangre periférica y del aspirado de médula

,-,
ósea y el análisis de la muestra de biopsia. El recuento total
de leucocitos es variable y puede ser normal, aumentado
o disminuido; la anemia suele estar presente, junto con /?;º:
trombocitopenia significativa. La médula ósea en general es • ,,J
hipercelular y, de modo típico, más del 20% de las células
consiste en blastos medulares, aunque si existen ciertas
anomalías genéticas no es necesario el umbral de blastos
del 20% para el diagnóstico de la LMA.8 A continuación se
describe cada categoría y en el Cuadro 36-2 se presenta un
resumen de la clasificación.
... ,...,..._ "
' .

La clasificación de la OMS de 2008 para los tumores

malignos mieloides categorizó las LMA con las anomalías

......--
citogenéticas recurrentes en subgrupos sobre la base de las
aberraciones citogenéticas primarias ( véase Recuadro
31-1).'·11

LMA con anomalías genéticas recurrentes Figura 36-4 Leucemia mieloide aguda con inv(16). Hay aumento
Leucemia mieloide aguda con t(B;21 )(q22;q22);RUNX1I de las líneas mieloide y monocítica. También puede haber eosinofil~
RUNX1T1. La mutación t(8;21)(q22;q22);RUNXI/
(sangre periférica, 1.000x). (De Carr JH, Rodak BF: Clínica/ hematokY¡¡
RUNX1 T1 se encuentra en cerca del So/o de los casos de LMA. atlas, ed 3, St Louis, 2009, Saunders.)
Observada sobre todo en niños y adultos jóvenes, la LMA
con esta translocación tiene mieloblastos con citoplasma

granular displásico, bastones de Auer y cierta maduraáón

RECUADRO 36-2 Leucemia mlelolde aguda y neoplasias
de precursores relacionadas (clasificación de la Organl•
zaclón Mundial de la Salud de 2008)
Leucemia mielolde aguda con anomalías genéticas recurrentes
Leocemla mlelooe agooacon cambai relmmoscon mleioolsplasia
Neoplasias mieloldes relacionadas con el tratamiento
Leucemia mlelolde aguda, no especificada de otro modo
Sarcoma mleloide
Prolfferaclones mleloldes relacionadas con el síndrome de Oown
Neoplasias de células dendrftlcas plasmocttoldes blástlcas
De Swerdlow SH, campo E, Harrls NL, y co~, editores: WHO classiflc¡¡t/oo ot
/JJmours o/ haematopo/el/c snd tymphold Ussves, ed 4, Lyoo, Francia, 2008, IARC
Press.
(Fig. 36-3), similar a la clasificación M2 de la FAB (véase
después en este capitulo). Pueden observarse distintas ano-
malías, como células seudo-Pelger-Huet e hipogranulaáón.
st
La eosinofilia es posible.'° El diagnóstico de este subtiPo
basa en la alteración genética, independientemente del .re-
cuento de blastos. 1 El pronóstico suele ser favorable, si bien
puede tener una repercusión negativa si hay alteraciones
adicionales desfavorables, como la monosomla 7.'°
Leucemia mielo/de aguda con /nv(16)(p13. 1q22)d:
t{1~;16)(p13.1;q22),~BFB-MVH11. La LMA con facto~or
umón central (CBF, core-bindingfactor) representa alred lo!
del 5 al 8% de todos los casos de LMA y afecta a todos
grupos etarios, pero se la encuentra sobre todo en 101 pa·
 CAPíTLJLO 35 Leucemias agudas 633

Figura 36-6 Leucemia mieloide aguda con anomalías 11 q23. Hay

aumento de monoblastos y de monocnos inmaduros. (Médula ósea,
500x).

Para los fines del diagnóstico se considera que los promie-

locitos anormales son comparables a los blastos. La detección
de la translocación 15;17 es suficiente para el diagnóstico,
independientemente del recuento de blastos.•.,. La caracte-
rística de esta presentación es la presencia de promielocitos
hipergranulares anormales, algunos con bastones de Auer
(Fig. 36-5). Cuando se encuentran numerosos bastones de
Auer, a menudo apilados, la célula se denomina en 'haces•
Figura 36-5 Leucemia mieloide aguda cor ~15;17), o leucemia pro- (en inglés, "faggot'). Cuando los promielocitos liberan los
mielocítica. A. Imagen abajo aumento de la variante hipergranular más contenidos de los gránulos primarios, su actividad procoa-
común (sangre periférica, 500x). B. Imagen con aceite de inmersión gulante inicia la coagulación intravascular diseminada; no
de la variante microgranular que muestra características nucleares bi- obstante, puede haber episodios tromboembólicos en el
lobuladas (sangre periférica, 1.000x). (B de Carr JH, Rodak BF: Clinical momento de la presentación y durante el tratamiento." En
hematology atlas, ed 3, St Louis, 2009, Saunders.) una variante de la leucemia promieloática aguda, al obseivar
las células al microscopio óptico parece como que no tienen
gránulos ya que estos son tan pequeños que están en el limite
dentes más jóvenes.• Las características dtogenéticas distin- de la resolución microscópica. Esta variante microgranular,
tivas de la LMA CBF pueden representar acontecimientos que representa entre el 30 y el 40% de los casos de leucemia
cooperativos en la leucemogénesis e incluyen mutaciones promieloática aguda, puede confundirse con otras presen-
en los genes KIT. FIJ'3, JAKl y RAS. La aberración genética taciones de LMA, pero la presencia de bastones de Auer :l
es suficiente para el diagnóstico, independientemente del ocasionales, el núcleo en •mariposa• o •en moño• y la pre-
recuento de blastos.'·' 1 En sangre periférica y en médula ósea sentación clínica son indicios. El tratamiento debe abarcar
se observan mieloblastos, monoblastos y promielocitos. En la resolución de la coagulación intravascular diseminada. La 1 1!
la médula ósea puede haber eosinofilia con cambios displá- 1 11
anomalía genética observada en esta enfermedad determina
sicos (Fig. 36-4 ). La incidencia de enfermedad extramedular que la célula ingiera la vitamina A y un tratamiento exitoso
es mayor que en la mayoría de los tipos de LMA y el sistema consiste en iniciar la maduración con una modificación de , 11
nervioso central es un sitio frecuente de recidivas.'.,.La tasa la vitamina A, dosis grandes de ácido rrans retinoico (ATRA,
de remisión es buena, pero sólo la mitad de los pacientes all-trans retinoic) y trióxido de arsénico." Los adultos que 1

logra la curación.' 1 logran la remisión completa tienen un mejor pronóstico que 1

los que tienen cualquier otro tipo de LMA."' Hay algunas 1;

Leucemia mieloide aguda con 1(15;17)/q22;q12);?ML- variantes de las translocaciones RARA que confieren un ¡11
RARA. También conocida como leucemia promielocítica diagnosis desfavorable ya que las células no responden al
aguda (LPA), la LMAcon la mutación t(l5;17)(q22;q12);PML- tratamiento con ATRA.Ln "1
1,. '
1,1
RARA comprende del 5 al 10% de los casos de LMA. Afecta i
¡- 1i
a todos los grupos etarios, pero se la observa con mayor Leucemia mieloide aguda con t(9;11)(p22;q23);MLLT3-
frecuencia en los adultos jóvenes. Este trastorno se caracteriza MLL. La LMA con t(9;lll(p22;q23);MLLT.3-Mll representa
por un bloque de diferenciación en el estadio promieloc!tico. un subgrupo especifico de la clasificación previa de la LMA . ¡\
 CAPÍTULO 3s Leucemias agudas 635

L.IADRO 36-1 Clasificación francesa-

~stadounidense-británica de las leucemias mieloides agudas

subtipo Descripción
Pl Leucemia mieloide aguda, con
MO
diferenciación mínima
Leucemia mieloide aguda sin
M1

M2
maduración
Leucemia mieloide aguda con .J
__;¡

maduración
t .,,.
1
Leucemia promielocitica aguda
M3 't

ii)•~
Leucemia mielomonocitica aguda J
M4 •.

M4eo Leucemia mielomonocitica aguda

con eosinofilia "
M5a Leucemia monocitica aguda, poco Figura 36-7 Leucemia mieloide aguda, con diferenciación mínima
diferenciada (MO de la clasificación francesa-estadounidense-británica). Los blastos
Leucemia monocttica aguda, bien carecen de características morfológicas mieloides y brindan resultados
M5b negativos con las Unciones de mieloperoxidasa y negro Sudán B. No se
diferenciada
observan bastones de Auer. CD34 suele estar presente (médula ósea,
M6 Eritroleucemia aguda 500x). (De Carr JH, Rodak BF: Clinical hematology affas, ed 3, St Louis,
M7 Leucemia megacariocitica aguda 2009, Saunders.)

Datos de Bennett JM, Catovsky O, Daniel MT, y cols.: Proposals for the
claSS!ication of the acule leukemias. French-American-British (FAB) co-
operative group, Br JHaemalol.l3:451-458, 1976; yBennett JM, Catovsky
D, Daniel MT, ycols: Proposed revised criteria for the classification of acule
myeloid leukemias. A report of the French-American-British Cooperative
Group, Ann lntem Med 103:620-625, 1985.

Leucemia mieloide aguda con diferenciación míni-

ma. Los blastos de la lMA con diferenciación mínima son
CD13._ CD33._ CD34• y CDII r (Fig. 36-7).'·" De manera
característica se observan bastones de Aueryno hay evidencia
ciara de maduración celular. Las células dan resultados ne-
gativos con las tindones citoquímicas de mieloperoxidasa y
negro Sudán B. Estos casos representan menos del 5% de las
1MA y los pacientes suelen ser lactantes o adultos mayores.
Leucemia mieloide aguda sin maduración. Estrecha-
mente alineados con los blastos de la WA con diferencia-
ción mínima, los blastos de la WA sin maduración también
son CD 13 •, CD33 • y CD 117• y CD34 • está presente en cerca
del 70% de los casos (Fig. 36-8).' Los blastos pueden cons-
tituir el 90% de las células no eritroides de la médula ósea
Ymenos del 10% de los leucocitos muestra la maduración
al estadio de promielocitos o más. Los blastos tienen bas-
tones de Auer y suelen dar resultados positivos con las tin-
ciones de mieloperoxidasa y negro Sudán B.ª30
Leucemia mieloide aguda con maduración. La lMA con
maduración es una variante frecuente que se presenta con
más del 20% de blastos, al menos 10% de células en estado
de maduración del linaje de neutrófilos (Fig. 36-9) y menos
del 20% de precursores de linaje monocítico. Están presentes
los bastones de Auer y otros aspectos de displasia.•
,¡
Figura 36-8 Leucemia mieloide aguda sin maduración (M1 de la cla-
sificación francesa-estadounidense-británica). Los blastos consti!U)'en
el 90% de las células no eritroides; hay menos del 10% de maduración
de la serie granulocitica más allá del estadio de promielocito (médula
ósea, 500x).
Leucemia mielomonocitica aguda. Una de las presen-
taciones más llamativas de LMA se caracteriza por un re-
cuento de leucocitos significativamente elevado y la presen-
cia de células mieloides y monocitoides en la sangre perifé-
rica y la médula ósea (Fig. 36-10). Las células monociticas
(monoblastos y promonocitos) constituyen al menos el 20%
de todas las células medulares. Los monoblastos son grandes
con abundante citoplasma que contiene gr.\nulos pequeños
y seudópodos. El núcleo es grande e inmaduro y puede
contener varios nucléolos. Los promonocitos también están
presentes y pueden tener núcleos contraídos. Las células son
positivas para los antígenos mieloides CD!3 y CD33 y los

rnoblastos y el 30% o más en norrnoblastos basófilos. En
conjunto, estos dos componentes eritroides comprenden
rnás del so% de la médula ósea. El componente mieloblasto
es importante. Son comunes los reordenamientos com-
00
tejoS y el número de cromosomas hipodiploide. Suelen
p tar afectados los cromosomas 5 y 7.'
es . ,. . displásicas a menudo están presentes en todas las líneas
1,os precursores entroaucos uenen importantes caracterís-
ticas displásicas, como varios núdeos, asincronía megaloblas-
toideyvacuolizadón. La lindón con ácido peryódico de Schiff
brinda resultados positivos en los normoblastos, que se tiñen
con un patrón difuso (eritroide/mieloide) o en bloque (eri-
troide puro). Los eritrocitos nudeados en la sangre periférica
pueden representar más del 50% del número total de células
nudeadas. Puede haber sideroblastos anulares, cuerpos de
t-1owell-Jolly y otras inclusiones (Fig. 36-12). Pueden obser-
CAPíruLO 36 Leucemias agudas 63 7
varse megacariodtos anormales. Ambos tipos de leucemia
eritroide tiene una evolución clínica maligrta y rápida.'
Leucemia megacariocítica aguda. Los pacientes con
leucemia megacarioática aguda suelen tener átopenias,
aunque algunos presentan trombocitosis. Las características
celulares. El diagnóstico requiere la presencia de al menos
el 20% de blastos, de los cuales al menos el 50% debe ser
de origen megacarioático. Esta categoría excluye la lMA con
cambios relacionados con el SMD y los casos relacionados
con el síndrome de Down, así como aquellos con anomalías
genéticas recurrentes, como se describió antes.
Los diámetros de los megacarioblastos varían desde el
tamaño de un linfocito pequeño a tres veces ese tamaño. La
cromatina es delicada con nucléolos destacados. Pueden
observarse megacariocitos inmaduros y las células pueden
tener vesículas citoplasmáticas de color azul daro (Fig. 36-13,
A). los megacarioblastos se identifican por inmunotinción
mediante el empleo de anticuerpos espeóficos para el factor
de von Willebrand citoplasmático o los antígenos de mem-
brana plaquetarios CD41 (g]ucoproteína llb), CD42b (g]u-
coproteína lb) (Fig. 36-13, B) o CD61 (glucoproteína Illa).

Sarcoma mieloide
El sarcoma mieloide se refiere a la proliferación extramedular
de blastos de uno o más linajes mieloides que altera la ar-
quitectura tisular. Para que la neoplasia califique para este
diagnóstico debe borrar la arquitectura tisular. 8·30

Proliferaciones mieloides relacionadas con

el síndrome de Down
Figura 36-12 Leucemia eritroide aguda. Los precursores eritroides Patrones únicos de malignidad se presentan en personas
muestran caracteristicas displásicas, como presencia de varios núcleos con trisomía 21 que producen el síndrome de Down. Tam- '1
y asin~r?nia megaloblástica (médula ósea, 500x). (De Carr JH, Rodak bié~ se_ detectaron mutaciones somáticas del gen GAD\J y
;¡,
BF: C/lmcal hemato/ogy atlas, ed 3, St Louis, 2009, Saunders.) estan vmculados con la leucemogénesis y las tasas altas de
'I
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......:....... •- .,.._. ' \ 1

Fig 3 --- -.,. ' ¡ 1¡i

tru ura 6-13 Leucemia megacarlocltlca aguda. A. Obsérvese la heterogeneidad de blastos uno eñe •
R~loknes cltop_lasmátlcas y uno muy grande (sangre periférica 1.000x). e. Reacción posltr1a ~ra C=b ( :",c:lasma
\;, \1,
1 escaso, dos con pro-
a 9FClm1ca/ hemato/ogy atlas, ed 3, St Louis, 2009, Saunders.) m u a ea, -000x). (A de Carr JH, ;, ,11·1
'! !
 CAPÍ1ULO 36 Leucemias agudas 63 9
eriférica. En la médula ósea se observan eosinófilos con 7. ;Cuál de las siguientes leucemias que afecta sobre todo
~ambios displásicos. ;Cuál de los siguientes cariotipos a los niños se caracteriza por aumento de monoblastos
de LMA sería el más probable?
y monocitos y a menudo se asoáa con compromiso
a. L.MA con t(8;2l)(q22:q22)
gingival y cutáneo?
b. L.MA con t(16;16)(p13;q22)
a. Leucemia linfoblástica pre-8
c. LMAcon t(l5;17)(q22;ql2)
b. Leucemia eritroide pura
d. L.MA con t(9;ll)(p22;q23)
c. LMAcon t(9;ll)(p22;q23)
d. LMAcon t(15;17)(q22;ql2)
J. iCuál de los siguientes podría considerarse un signo de
pronóstico probablemente favorable en niños con LIA? 8. Un paciente de 20 de años de edad se presenta con
a. Hiperdiploidfa cansancio, palidez, formación rápida de hematomas Y
b. Presencia de CD 19 y 20 enáas tumefactas. El examen de la médula ósea reveló
c. Ausencia de trisomía 8 un 82% de células con cromatina delicada y nucléolos
d. Presencia del gen BCR/ABL. destacados que son CD14._ CD4._ CDllb• y CD36•.
¡Cuál de las siguientes leucemias agudas es probable?
4 . ¿Con cuál de los siguientes cuadros se observan con a. Leucemia con diferencia mínima
mayor frecuencia signos y síntomas de infiltración b. Leucemia de linaje ambiguo
cerebral con blastos? c. Leucemia monoblástica/monoática aguda
a. LMA con anomalías citogenéticas rerurrentes d. Leucemia megacarioblástica aguda
b. Neoplasias mieloides relacionadas con el trata-
miento 9. La leucemia eritroide pura es un trastorno que afecta a:
c. IMA con cambios relacionados con mielodisplasia a. Solo pronormoblastos
d. L1A b. Pronormoblastos y normoblastos basófilos
c. Todas las formas de precursores eritrocíticos en
s. Un paciente oncológico que muestra signos de insufi- desarrollo
ciencia renal con convulsiones después de la quimio- d. Números iguales de pronormoblastos y mieloblastos
terapia inicial puede tal vez desarrollar:
a. Hiperleucodtosis 10. Un paciente con cromosomas normales tiene un re-
b. Síndrome de lisis tumoral cuento de leucocitos de 3,0 x 10'/L ydisplasia en todas
c. Leucemia aguda secundaria a quimioterapia las líneas celulares. Hay un 60% de blastos de tamaños
d. Mielodisplasia variables. Los blastos se tiñen positivos para CD61. El
tipo de leucemia más probable es:
6. ¿Con cuál de las siguientes mutaciones de la leucemia se a. Linfoblástica aguda
asada con mayor frecuencia la coagulación intravascular b. Megacarioblástica aguda
diseminada? c. Monoblástica aguda
a. t(l2;2l)(p13;q22) d. LMAcon t(l5;17)
b. t(9;22)(q34;qll.2)
c. inv(16)(pl3q22)
d. t(l5;17)(q22;q12)

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