SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

GESTIÓN CONTRACTUAL
AUTORIZACIÓN DE USO
Código: MA-GC-F42
Versión: 4
Fecha: 13/05/2020
Página: 1 de 1
AUTORIZACIÓN PARA USO DE OBRA, IMAGEN O CONTENIDO EN UNA PRODUCCIÓN TEVEANDINA
PROYECTO: _ CAPITULO N°

Imagen Obras Frases Composición musical Locación Material de Apoyo

Nombre/ Obras de arte Voz Música Video Fotografías

seudónimo
Retrato fotográfico Obras literarias Entrevistas Letra

Fotografías Ilustraciones Conferencias Interpretaciones

DESCRIPCIÓN O DETALLE:

OBTENIDA EN CAMPO LICENCIA CESION NO EXCLUSIVA EXCLUSIVA PERPETUIDAD TERRITORIO

INCORPORADA EN OBRA Mundial Indique

CONDICION ESPECIAL DE USO:

Objeto de la Autorización
En uso de mis facultades legales, autorizo a TEVEANDINA para hacer uso de los derechos capturados y/o incluidos en
producción (derechos de autor y/o conexos, imagen, propiedad industrial, mis datos personales de uso público, conform
política de uso de datos personales de TEVEANDINA), de las cuales soy su titular representado. Por lo que TEVEANDIN
autorizado para incluir dentro de sus producciones audiovisuales, o de terceros, para divulgar a través de la reproducci
transmisión, fijación, comunicación pública, sincronización en directo o por diferido, en medios de comunicación tales c
de televisión, redes sociales, páginas web, OTT, IPTV o cualquier otro medio digital o electrónico, adicionalme
la naturaleza de TEVEANDINA CANALTRECE, éste podrá autorizar el uso del contenido de manera gratuita en otros me
públicos, o emisiones en cabeza de entidades públicas, multilaterales o sin ánimo de lucro.

Valor Acepto que no tengo expectativa sobre el tipo de usos que pueda realizar TEVEANDINA a través de su
o de los terceros que autorice.
Persona Natural.

Persona Jurídica (raz

Nombre representante legal (Sólo si es persona jurídica)

Tipo de Identificación No.

Persona que Autoriza
Contacto
ANEXO MENORES DE EDAD
PADRE O TUTOR LEGALMENTE AUTORIZADO: Declaro bajo juramento que soy el tutor del menor cuy
se refiere al costado del presente documento, y en virtud de lo anterior autorizo su participación dent
proyecto que desarrolla TEVEANDINA.
NOMBRE
Tipo de Identificación No. Edad

CANAL REGIONAL DE TELEVISIÓN TEVEANDINA LTDA – CANAL TRECE con NIT 830005370-4 y/o
Autoriza a: el coproductor y/o contratista
con No.
Firma persona que autoriza Firma productor/a de campo –
Representante Legal

Firmas
Nombre
 Identificación

El documento se firma en Día Mes Año

 Material de Apoyo

Audio Documentos

TERRITORIO
Mundial Indique país(es)

chos capturados y/o incluidos en esta

rsonales de uso público, conforme a la
sentado. Por lo que TEVEANDINA queda
vulgar a través de la reproducción, emisión,
medios de comunicación tales como canales
tal o electrónico, adicionalmente y dada
de manera gratuita en otros medios

TEVEANDINA a través de sus medios

Persona Jurídica (razón social).

NIT.

soy el tutor del menor cuyo nombre

torizo su participación dentro del

n NIT 830005370-4 y/o

, identificado

ma productor/a de campo –
Representante Legal