Municipalidad de San Martin de Porres

Gerencia de Desarrollo Económico y Fiscalización

Sub Gerencia de Promoción Empresarial y Comercialización

FORMULARIO N° 7

SOLICITUD - DECLARACION JURADA

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE (Letra legible, sin borrones ni enmendaduras)

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1. Persona Natural o Jurídica

Apellidos y Nombres o Razón Social RUC

E-mail:
DNI / CE Teléfono Solicito me notifique al Correo Electrónico según Art 20° 1.2 Ley 27444

DOMICILIO FISCAL Av., Jr., Calle, Pasaje Nº Dpto. Int. Mz. Lt. Block

Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros Distrito N° Licencia de

Funcionamiento
1.2. Representante Legal

Apellidos y Nombres DNI / CE Teléfono

2. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE REQUIERE (Marcar con una X)

AUTORIZACIÓN PARA LA UBICACIÓN DE ELEMENTOS DE PUBLICIDAD EXTERIOR Y/O ANUNCIOS EN:

Paneles Monumentales Simples

Paneles Monumentales Unipolares

Avisos Publicitarios con un área de exhibición hasta a 12 m2 - luminosos
Avisos Publicitarios con un área de exhibición hasta a 12 m2 - iluminados
Avisos Publicitarios con un área de exhibición mayor a 12 m2 - luminosos
Avisos Publicitarios con un área de exhibición mayor a 12 m2 - iluminados

AFICHES O BANDEROLAS DE CAMPAÑAS Y EVENTOS TEMPORALES (Hasta tres meses)

Afiches o Carteles Banderolas Gigantografías Pasacalles

3. UBICACIÓN, CANTIDAD Y MATERIAL PREDOMINANTE DE LOS ELEMENTOS DE PUBLICIDAD EXTERIOR Y/O ANUNCIOS

Bien de Dominio Privado Bien de Uso Publico Mobiliario Urbano

BIEN DE DOMINIO PRIVADO

(UBICACIÓN) Av., Jr., Calle, Pasaje Nº Dpto. Int. Mz. Lt. Block

SAN MARTÍN DE PORRES

Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros Distrito
BIEN DE USO PUBLICO / MOBILIARIO URBANO

Nombre de la Via, Km y Lado

Cantidad de elementos Material Predominante

El profesional que SUSCRIBE asume total responsabilidad sobre los trabajos que se ejecutarán por la ubicación del elemento publicitario y/o anuncio
que solicita el administrado, para lo cual me comprometo a cumplir con lo señalado en los planos que se adjuntan y suscribo, así como cumplir con las
normas técnicas que correspondan.
Nombres y Apellidos Especialidad N° CIP Celular Teléfono

FECHA FECHA
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

Firma y sello del Profesional Firma y sello del Profesional

4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vista del Arte o diseño del anuncio o aviso publicitario con sus dimensiones

Fotografía en la cual se aprecie el entorno urbano y el bien o edificacion donde se ubicará el elemento de publicidad exterior y/o anuncio
Fotomontaje o posicionamiento virtual del elemento de publicidad exterior y/o anuncio, en el cual se aprecie el entorno urbano y el bien o
edificación donde se ubicarán

Copia de la Autorización Municipal de funcionamiento vigente, si se ubica en un establecimiento que opera fuera de la jurisdicción del municipio

Copia simple del documento de identidad del solicitante o representante legal

Carta Poder con firma legalizada, en caso de ser representación

Copia del acta de la Junta o Asamblea de Propietarios de los bienes de dominio privado sujetos al régimen de propiedad exclusiva y común, en la
que la mitad mas uno de los propietarios autorizan la ubicación del elemento de publicidad exterior y/o anuncio

Documento de autorización suscrito por la mitad mas uno de los propietarios en caso de no existir Junta o Asamblea de Propietarios

Plano de ubicación con coordenadas UTM a escala 1/500 o 1/250

Se indicarán las distancias de la arista más saliente del panel y del eje de
Esquema de localización, a escala 1/5000 la base al borde exterior de la pista
Archivo digitalizado del plano

Especificaciones Técnicas, refrendado por un Ingeniero Civil

Plano de Estructuras a escala conveniente, refrendado por un Ingeniero Civil

Copia de la carta de factibilidad de conexión eléctrica por la empresa prestadora del servicio, en caso de anuncios en dominio público

Memoria Descriptiva, refrendado por un Ingeniero Electricista o Ingeniero Mecánico Electricista

Especificaciones Técnicas, refrendado por un Ingeniero Electricista o Ingeniero Mecánico Electricista

Plano de instalaciones eléctricas a escala conveniente, firmado y sellado por un Ingeniero Electricista o Mecánico Electricista

Pago por derecho de trámite Recibo N° Fecha: / /

El suscrito AUTORIZA en representacion propia o en representacion de la Junta de Propietarios o de la Asamblea de Propietarios, la Ubicación de los
elementos de publicidad exterior y/o anuncios en el bien de dominio privado y conforme a las caracteristicas que se señale en el presente documento,
asumiendo la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que presento, consciente de los efectos previstos por la
Ley para los casos de fraude o falsedad, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / C.E Telefono Codigo de Contribuyente E-Mail

FECHA
DIA MES AÑO

Firma del Propietario y/o

Representante Legal

FECHA
DIA MES AÑO

Firma del Solicitante y/o Representante Legal

DNI/CE:

5. OBSERVACIONES: