ANEXO 3

FORMATO DE AUTORIZAC16N DE USO DE IIVIAGEN Y/O VOZ PARA LA

GRABAC16N Y PUBLICAC16N DE VIDEOS Y FOTOGRAFiAS DE IVIENOR DE EDAD

EI Sr. /Sra. con DNI o

Pasaporte o CE. No padre/madre o tutor/tutora del/de la
estudiante
identificada/o con DN| N° autorizo al Ministerio de
Educaci6n a fotografiar, grabar en video o usar de otro modo los nombres de mi menor
hija(o) o tutelada(o) participante, sus rostros, imagenes, voces y aspectos en conexi6n con
exhibiciones, publicidades, avisos publicitarios y materiales de promoci6n, sin reservas ni
limitaciones.

De igual forma, otorgo el derecho de uso sin ninguna contraprestaci6n adicional con
respecto a todas y cualquiera de las fotografias, videos u otras imagenes de mi menor
hija(o) o tutelada(o) participante que se hayan producido en las competencias de los
Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos - JEDPA y toda actividad relacionada con
los JEDPA, incluida la filmaci6n para televisi6n o transmisi6n por Internet, sin restricciones.

Entiendo que el uso de la imagen o de la voz de la/el participante, sera principalmente para
fines de difusi6n y/o promoci6n de los JEDPA y de programas educativos por parte del
Ministerio de Educaci6n.

Finalmente, acepto recibir comunicacione`s futuras con respecto a actividades y eventos

relacionados con los JEDPA a traves de cualquier medio de comunicaci6n, incluidos, sin
limitaciones, correo postal, correo electr6nico, tel6fono y mensajes de texto.

He recibido una copia de este formulario de autorizaci6n.

de de20.....,.
(Lugar) (DI'a) (Mes) (AFio)

Firma del padre o madre de familia Firma del/a tutor/a legal,

(Quien tiene la patria potestad) (Con poder notarial)

Nombre: Nombre:

Direcci6n: Direcci6n:,...

Tel6fono: Telefono:

47
Fimado digi[=lmerfe par:
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futrtivo: DOT V-8`
Fecha: 01fl8rm2315:5fi:23-050D