FUNDACIÓN INTERNACIONAL MARÍA LUISA DE MORENO

NIT 830.073.822-1 • Carrera 51 No. 130 - 29 • PBX: 795 30 00 • Bogotá D.C. • Colombia

FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN Y VOZ

La Fundación Internacional María Luisa de Moreno, NIT. 830.073.822 -1, en adelante LA FUNDACIÓN; aplica para el tratamiento de datos personales y para la
grabación en vídeo, tomas fotográficas, y entrevistas grabadas; de conformidad con lo establecido en la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993, Ley 1581 de 2012 y
la Constitución Nacional.

LUGAR FECHA: / /

DATOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN

Apellidos
Nombres
Tipo de Identificación CC CE NIT Número de Identificación
Dirección
Teléfono

Clase de información que se recoge (descripción):

LA FUNDACIÓN en calidad de responsable del tratamiento de los datos que recibirá del titular a través de videos (___), texto (___), fotografía (____), voz
(____) y otros, solicita expresamente al mismo su autorización para el tratamiento de sus datos personales conforme a lo estipulado en la Ley 1581 de 2012,
informándole de manera clara y expresa lo siguiente:

1. El tratamiento al cual serán sometidos sus datos personales y la finalidad del mismo:

Tratamiento y Finalidad: divulgación de contenidos de índole social, cultural, comercial, educativa y en general para la reproducción, presentación y
utilización de los mismos en cualquier obra literaria, artística, o por cualquier medio susceptible de reproducción, destinada a la enseñanza, divulgación,
investigación y promoción con o sin fines comerciales, incluyendo sin limitarse a ellos los derechos de transformación, reproducción, comunicación
pública, y distribución. El titular de los datos personales tiene los siguientes derechos de acuerdo con lo consagrado en el artículo 8 de la Ley 1581 de
2012:

a) Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a los responsables del tratamiento o encargados del tratamiento. Este derecho se podrá
ejercer, entre otros frente a datos parciales, inexactos, incompletos, fraccionados, que induzcan a error, o aquellos cuyo tratamiento esté
expresamente prohibido o no haya sido autorizado;
b) Solicitar prueba de la autorización otorgada al responsable del tratamiento salvo cuando expresamente se exceptúe como requisito para el
tratamiento, de conformidad con lo previsto en el artículo 10 de la Ley 1581 de 2012;
c) Ser informado por el responsable del tratamiento o el encargado del tratamiento, previa solicitud, respecto del uso que le ha dado a sus datos
personales;
d) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por infracciones a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y las demás normas que la
modifiquen, adicionen o complementen;
e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías
constitucionales y legales. La revocatoria y/o supresión procederá cuando la Superintendencia de Industria y Comercio haya determinado que en el
tratamiento el responsable o encargado han incurrido en conductas contrarias a esta ley y a la Constitución;
f) Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de tratamiento.

2. La identificación, dirección física o electrónica y teléfono del responsable del tratamiento: Para los efectos descritos en este literal LA F U N D A C I Ó N
suministra los siguientes datos: Dirección: Carrera 51 # 130 – 29, Barrio Prado Veraniego, Bogotá D.C. Teléfono: 7953000. Responsable del Tratamiento: LA
FUNDACIÓN.

3. El periodo de vigencia de la base de datos en la cual se encuentre incorporada la información del titular será indefinido a partir de su recaudo.

Teniendo claridad sobre lo antes señalado, el titular realiza las siguientes declaraciones:
a) Se me ha explicado y he comprendido satisfactoriamente qué es y cómo se utilizará el documento (video, texto, fotografía) que resulte de esta
actividad y que será utilizada por LA FUNDACIÓN como considere pertinente.
 b) En uso de mis facultades legales y de manera espontánea, sin constreñimiento alguno CEDO DE MANERA VOLUNTARIA Y GRATUITA TODOS LOS
DERECHOS de uso de mi IMAGEN de conformidad con la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993 y demás disposiciones que regulan la materia. Doy mi
consentimiento para que se realice el procedimiento de grabación y otros que sean necesarios durante la realización de la misma a juicio de los
profesionales que lo lleven a cabo.
c) Autorizo expresamente a: LA FUNDACIÓN, así como a todas aquellas terceras personas físicas o jurídicas a las que LA FUNDACIÓN, pueda ceder, a su
propio juicio, los derechos de explotación sobre las imágenes, o parte de las mismas, a que puedan utilizar todos mis datos o parte de los mismos en
las que intervengo como entrevistado/actor/modelo/personaj e, encuestado.
d) Entiendo y por ello doy mi consentimiento para que dichos datos tengan entre otras finalidades: divulgación de contenidos de índole social, cultural,
comercial, educativa y en general para la reproducción, presentación y utilización de la historia e imagen del titular de los mismos en cualquier obra
literaria, artística, o por cualquier medio susceptible de reproducción, destinada a la enseñanza, divulgación, investigación y promoción con o sin
fines comerciales, incluyendo sin limitarse a ellos los derechos de transformación, reproducción, comunicación pública, y distribución.
e) Mi autorización no tiene ámbito geográfico determinado, por lo que LA FUNDACIÓN y otras personas naturales o jurídicas a las que LA FUNDACIÓN
pueda transferir mis datos, podrán utilizar los mismos, o partes de ellos, en todos los países del mundo sin limitación geográfica de ninguna clase.
f) Mi autorización se refiere a la totalidad de usos que puedan tener mis datos, utilizando los medios técnicos conocidos en la actualidad y los que
pudieran desarrollarse en el futuro, y para cualquier aplicación.
g) Nuevamente ratifico que cedo los derechos de uso de mis datos u imagen o voz, y declaro que no reclamaré ningún derecho ni remuneración
económica, por dicho uso.
h) Manifiesto que los derechos sobre mi imagen, o voz no han sido cedidos con antelación y que sobre ellos no pesa ningún gravamen ni limitación en
su uso o utilización.
i) Hago constar que esta declaración es voluntaria y no he sido sometido a coerción para su obtención.
j) Lo anteriormente señalado y todo lo concerniente al desarrollo del procedimiento y demás medios definidos en el presente documento, no
corresponde en ningún momento a una violación del derecho a la intimidad ni hace parte de mi órbita reservada como individuo, por el contrario, los
comentarios, manifestaciones, experiencias relatadas e imágenes que se señalan en el procedimiento descrito y demás material generado, son de
carácter público en los términos de la ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993 y pueden ser utilizados en los términos aquí definidos.

Declaro que he leído y comprendido en su totalidad el presente documento y por lo tanto lo suscribo sin ningún tipo de reserva.

(En el evento en que el Sujeto-Titular

sea Menor de Edad)

Firma: Nombre:
(SUJETO-TITULAR, REPRESENTANTE O TUTOR LEGAL)

Documento de Identidad: Documento de Identidad:

AVISO DE PRIVACIDAD
Con el fin de dar cumplimiento al artículo 3 numeral 1 y artículos 14 y 15 del Decreto 1377 de 2013, se emite el presente aviso de privacidad, que
contiene la siguiente información:

1. LA FUNDACIÓN, con NIT 830.073.822 – 1, será la responsable del tratamiento de la información descrita en el presente formato para el tratamiento
de datos personales.
2. El Tratamiento al cual serán sometidos sus datos y la finalidad, se han detallado en el literal a) del presente formato para el tratamiento de
datos personales.
3. Respecto de los derechos que le asisten como titular de los datos personales, los podrá encontrar descritos en el literal c) del presente formato
para el tratamiento de datos personales.
4. La Política de Tratamiento de la Información podrá usted consultarla accediendo a la página web de LA FUNDACIÓN
www.fundacionmarialuisa.org
5. Se recuerda al titular de los datos personales, que está en su derecho de contestar o no las preguntas que versen sobre datos sensibles,
definidos en el artículo 5 de la Ley 1581 de 2012, y en el literal b) del presente formato de autorización.

Declaro que he leído y comprendido en su totalidad el presente documento y por lo tanto lo suscribo sin ningún tipo de reserva.

Firma:
(SUJETO-TITULAR, REPRESENTANTE O TUTOR LEGAL)