QUEJAS Y SUGERENCIAS

Monterrey, Nuevo León 09/01/2023

Formato para la manifestación del trabajador respecto a la identificación de un

acontecimiento traumático severo, la identificación de un riesgo psicosocial o una
práctica opuesta a mantener un entorno organizacional favorable.

Fecha de elaboración: ____________________

Yo ________________________________________________ , manifiesto que con

base en lo que establece la  Norma Mexicana 035-STPS-2018, en su apartado 5
(Obligaciones del patrón), y de manera específica en el  numeral 5.5, que señala lo
siguiente: “El patrón debe identificar a los trabajadores sujetos a acontecimientos
traumáticos severos durante o con motivo del trabajo y, canalizarlos para
su atención a la institución de seguridad social o privada”; así como en el apartado 6
(Obligaciones de los trabajadores), y de manera particular el numeral 6.5, que refiere
que “El trabajador debe informar por escrito al patrón directamente, a través de los
servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo o de la comisión de
seguridad e higiene; haber presenciado o sufrido un acontecimiento traumático
severo”. 

Con base en lo anterior, informo a NOMBRE DE LA EMPRESA. que, con motivo de

mis actividades laborales, sufrí un acontecimiento traumático severo; mismo que a
continuación detallo.

Fecha de ocurrencia del acontecimiento traumático severo:

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En su caso, nombre o nombres de la(s) persona(s) involucrada(s):
1.
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2.
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3.
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Descripción de los acontecimientos:

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 QUEJAS Y SUGERENCIAS

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Por lo antes expuesto, solicito el apoyo necesario y otorgo mi consentimiento

para someterme a las indicaciones que me sugiera mi patrón, esto con base en
lo dispuesto en el documento de “Política de prevención de riesgos
psicosociales, de violencia laboral y de promoción de un entorno organizacional
favorable”, así como por lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana 035-STPS-
2018.

Nombre:
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Firma:
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