PROCESO: GESTION HUMANA Código FO-GH-63

FORMATO Versión 01
Fecha 01/08/2022
AUTORIZACION USO DE IMAGEN
Clasificación Privado

San Juan de Pasto, ______de ___________del año 2023.

Yo __________________________________________________, identificado (a) con la

cédula de ciudadanía No.____________________ de ________________ mediante el
presente formato autorizo a SUPERSERVICIO DE NARIÑO S.A en adelante LA EMPRESA
para que haga el uso y tratamiento de mis derechos de imagen, para incluirlos sobre fotografías
y producciones audiovisuales (videos, voz, entre otros); así como de los Derechos de Autor, los
Derechos Conexos y en general todos aquellos derechos de propiedad intelectual que tengan
que ver con el derecho de imagen.

Con la presente autorización, mi imagen, video y voz personal, pueden ser usadas,
reproducidas, adaptadas, extraídas, comprimidas, editadas y en general utilizadas públicamente
por cualquier medio de comunicación conocido o por conocerse, sin limitarse a internet,
televisión, radio, etc. con fines comerciales, mercadeo e informativos por la empresa

Mis videos, fotos o voz son entregados sin ánimo de lucro y en ningún momento serán utilizados
para objetivos distintos a los enunciados. LA EMPRESA queda exenta de cualquier
responsabilidad que se pueda derivar de su uso, en las condiciones autorizadas, con la firma
de la autorización.

Renuncio a cualquier derecho o aspiración tendiente a obtener compensación alguna por la

cesión

La presente autorización no tiene ámbito geográfico determinado, por lo que el video/foto en las
que aparezca podrán ser utilizadas en el territorio del mundo, así mismo, tampoco tiene ningún
límite de tiempo para su concesión, ni para explotación de las imágenes, o parte de estas, por
lo que mi autorización se considera concedida por un plazo de tiempo ilimitado.

De acuerdo con la Ley 1581 del año 2012 y sus decretos reglamentarios, la imagen y/o voz son
considerados datos personales, razón por la cual, LA EMPRESA me ha puesto en conocimiento
sobre los derechos de consulta, actualización, rectificación, o eliminación sobre mis datos
personales.

La política de tratamiento de datos de LA EMPRESA podrá ser consultada junto con los canales
de atención al cliente mediante la página www.ssnarino.co o en la oficina principal ubicada en
la calle 20 # 31B 34 en Pasto (Nariño).

Cordialmente,

________________________________
Nombre:
C.C. No.