AUTORIZACIÓN DE USO Y REPRODUCCIÓN DE IMAGEN Y VOZ

PARA NO BENEFICIARIOS MAYORES DE EDAD

Quien suscribe el presente documento C. _________________________________,

mayor de edad, con plena capacidad para la suscripción de este acto, por propio
derecho otorgo autorización a la COORDINACIÓN NACIONAL DE BECAS PARA
EL BIENESTAR BENITO JUÁREZ (CNBBBJ) para que mi imagen y características
físicas que se obtengan al cubrir las actividades institucionales de la CNBBBJ en
fotografía, video y/o registros de voz, sean utilizadas para formar parte de la
memoria gráfica institucional, así como para que puedan ser difundidas en
medios de comunicación de la CNBBBJ, la Secretaría de Educación Pública, la
Secretaría de Bienestar y del Gobierno de México, entre ellos, redes sociales
(Facebook, Twitter, Instagram, YouTube) o página web institucional.

Asimismo, manifiesto que esta autorización es voluntaria y gratuita y que no

medió presión ni remuneración alguna para su otorgamiento, por lo que estoy
de acuerdo en que no existirá compensación alguna por el uso de mi imagen,
dado que la misma constituye evidencia de trabajo institucional sobre el
desarrollo de los programas de becas, los objetivos de la CNBBBJ y las actividades
de la Administración Pública Federal.

Por lo anterior, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 6 segundo

párrafo de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 2 fracciones
IV y V, 4, 16, 18, 21 y 26 de la Ley General de Protección de Datos Personales en
Posesión de Sujetos Obligados; y 87 de la Ley Federal del Derecho de Autor, doy
autorización para la utilización, edición, copiado, reproducción, exhibición,
publicación, transmisión, retransmisión o distribución de mi imagen en
fotografía, video y/o registro de voz, en las campañas de promoción de los
programa de becas a cargo de la CNBBBJ, así como para la fijación de la misma
en proyecciones, videos, filminas y todo el material suplementario para la difusión
de campañas, en el entendido de se utilizará única y exclusivamente para los
fines antes señalados. Asimismo, otorgo autorización para la fijación de mi
nombre, imagen y voz en soporte material audiovisual, imagen o grabación
sonora, para su uso, edición, sincronización, sonorización, reproducción y la
comunicación pública de la producción en la que yo participe, la cual se otorga
estando consciente de que tales acciones no conllevan lucro alguno.

Derivado de lo anterior expreso de manera libre que, con la aparición y utilización

de mi nombre, imagen en video y/o fotografía y/o voz de mi persona, en las que
hago alocuciones, comentarios, opiniones, disertaciones NO se lesiona en ningún
momento mi imagen, fama, reputación o integridad, por lo que expresamente
manifiesto que la presente autorización no me causa daños ni perjuicios morales,
ni económicos.

Av. Insurgentes Sur 1480, Col. Actipan, CP. 03230 Benito Juárez, Ciudad de México.
Tel: 55 5482 0700 www.gob.mx/becasbenitojuarez
 Si desea conocer nuestro aviso de privacidad simplificado, lo podrá consultar en:
https://cn.becasbenitojuarez.gob.mx/swb/work/gobmx/Proteccion_de_Datos_P
ersonales/DCS/simplificado%20uso%20de%20imagen.pdf

La presente autorización será vigente a partir de su suscripción y hasta por 50

años.

Por lo que estando de acuerdo con lo manifestado, se firma el presente

documento en la localidad de _________________________________ perteneciente al
municipio o la Demarcación Territorial _________________________________ en el
Estado o la Ciudad de _____________________________.

FECHA: _________________________________

NOMBRE: ________________________________________

FIRMA: __________________________________________

NÚMERO TELEFÓNICO: _____________

No. Identificación oficial: (anexa copia simple)

Av. Insurgentes Sur 1480, Col. Actipan, CP. 03230 Benito Juárez, Ciudad de México.
Tel: 55 5482 0700 www.gob.mx/becasbenitojuarez