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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e

CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo

J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman

HIPOTIROIDISMO
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más
frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (cuadro 383–1).

CUADRO 383–1
Causas de hipotiroidismo

Primario

Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica

Yatrógena: tratamiento con 131I, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer

Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo), amiodarona, litio, antitiroideos, acido p­aminosalicílico, interferón α y otras
citocinas, aminoglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib), inhibidores de puntos de verificación inmunitaria (p. ej., ipilimumab, nivolumab,
pembrolizumab)

Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormonogénesis, mutación del gen del TSH­R

Deficiencia de yodo

Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel

Expresión excesiva de desyodinasa tipo 3 en hemangioma infantil y otros tumores

Transitorio

Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal

Tiroiditis subaguda

Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intacta

Tras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves

Secundario

Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de
hormonas hipofisarias combinadas

Déficit o inactividad aislada de TSH

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CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo,
Tratamiento con bexaroteno J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 1 / 12
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Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas
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HIPOTIROIDISMO
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más
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frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (cuadro 383–1).

CUADRO 383–1
Causas de hipotiroidismo

Primario

Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica

Yatrógena: tratamiento con 131I, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer

Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo), amiodarona, litio, antitiroideos, acido p­aminosalicílico, interferón α y otras
citocinas, aminoglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib), inhibidores de puntos de verificación inmunitaria (p. ej., ipilimumab, nivolumab,
pembrolizumab)

Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormonogénesis, mutación del gen del TSH­R

Deficiencia de yodo

Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel

Expresión excesiva de desyodinasa tipo 3 en hemangioma infantil y otros tumores

Transitorio

Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal

Tiroiditis subaguda

Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intacta

Tras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves

Secundario

Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de
hormonas hipofisarias combinadas

Déficit o inactividad aislada de TSH

Tratamiento con bexaroteno

Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas

TSH, hormona estimulante de tiroides; TSH­R, receptor de hormona estimulante de tiroides.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Prevalencia

El hipotiroidismo ocurre en cerca de 1 de 2 000 a 4 000 recién nacidos, y en la mayor parte de los países industrializados se realiza detección neonatal.
Puede ser transitorio, en especial si la madre tiene anticuerpos que antagonizan el receptor de TSH (TSH­R) o ha recibido antitiroideos, pero en la
mayor parte de
Downloaded los casos
2023­3­8 el hipotiroidismo
8:56 es permanente. El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 65% de los casos,
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CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo, J. Larry Jameson; Susan
a errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea J. Mandel;
en 30%, Anthony por
y está regulado anticuerpos contra TSH­R en 5% de los recién nacidos Page
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afectados.
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El desarrollo de alteraciones es dos veces más común en mujeres. Cada vez se identifican con mayor frecuencia mutaciones que causan
hipotiroidismo congénito, pero la mayor parte es idiopático. En términos generales, estas pueden clasificarse como mutaciones que causan 1)
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HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Prevalencia
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El hipotiroidismo ocurre en cerca de 1 de 2 000 a 4 000 recién nacidos, y en la mayor parte de los países industrializados se realiza detección neonatal.
Puede ser transitorio, en especial si la madre tiene anticuerpos que antagonizan el receptor de TSH (TSH­R) o ha recibido antitiroideos, pero en la
mayor parte de los casos el hipotiroidismo es permanente. El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 65% de los casos,
a errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 30%, y está regulado por anticuerpos contra TSH­R en 5% de los recién nacidos afectados.
El desarrollo de alteraciones es dos veces más común en mujeres. Cada vez se identifican con mayor frecuencia mutaciones que causan
hipotiroidismo congénito, pero la mayor parte es idiopático. En términos generales, estas pueden clasificarse como mutaciones que causan 1)
hipotiroidismo central por desarrollo hipotálamo­hipófisis anormal o la pérdida de componentes específicos de las vías de la hormona liberadora de
tirotropina (TRH)/TSH; 2) disgenesia o desarrollo anormal de la glándula tiroides, o 3) trastornos hormonales o síntesis y procesamiento anormales de
hormonas tiroideas (cuadro 383–2). El paso transplacentario de la hormona tiroidea materna ocurre antes que la glándula tiroides fetal comience a
funcionar y proporciona un apoyo hormonal parcial al feto con hipotiroidismo congénito.

CUADRO 383–2
Causas genéticas de hipotiroidismo congénito

Proteína génica Forma de

Tipo de hipotiroidismo Consecuencias
defectuosa herencia

PROP­1 Hipotiroidismo secundario Homocigoto Deficiencias combinadas de hormonas hipofisarias, incluyendo la

recesivo hormona estimulante de la tiroides (TSH), con preservación de la
corticotropina

PIT­1 Hipotiroidismo secundario Hipofunción Deficiencias combinadas de hormona del crecimiento, prolactina y
homocigota o hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH)
heterocigota

IGSF1 Hipotiroidismo secundario Hipofunción ligada Pérdida de la expresión del receptor de TSH (TSH­R), agrandamiento
al cromosoma X de testículos

TSHβ Hipotiroidismo secundario Hipofunción Deficiencia de TSH

heterocigota

TTF­1 (TITF­1) Primario, disgenesia tiroidea Hipofunción Hipoplasia tiroidea variable, coreoatetosis, problemas pulmonares
heterocigota

TTF­2 (FOXE­1) Primario, disgenesia tiroidea Homocigoto Agenesia tiroidea, atresia de coanas, pelo erizado
recesivo

PAX­8 Primario, disgenesia tiroidea Hipofunción Disgenesia tiroidea, anormalidades renales

heterocigota

NKX2–1 Primario, disgenesia tiroidea Hipofunción Disgenesia tiroidea, anormalidades cerebrales y pulmonares
heterocigota

NKX2–5 Primario, disgenesia tiroidea Hipofunción Disgenesia tiroidea, anormalidades cardiacas

heterocigota

GLIS3 Primario, disgenesia tiroidea Homocigoto Disgenesia tiroidea, diabetes neonatal, anormalidades faciales
recesivo

JAG­1 Primario, disgenesia tiroidea Hipofunción Disgenesia tiroidea, síndrome de Alagille tipo 1, anormalidades
heterocigota cardiacas

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Receptor2023­3­8
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disgenesia tiroidea y Homocigoto Resistencia a la TSH
CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo, J. Larry Jameson; de
trastornos en la producción Susan J.recesivo
Mandel; Anthony P. Weetman Page 3 / 12
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hormonas

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 GLIS3 Primario, disgenesia tiroidea Homocigoto Disgenesia tiroidea, diabetes neonatal, anormalidades faciales
recesivo

JAG­1 Primario, disgenesia tiroidea Hipofunción Disgenesia tiroidea, síndrome de Alagille tipo 1, anormalidadesAccess Provided by:
heterocigota cardiacas

Receptor de TSH Primario, disgenesia tiroidea y Homocigoto Resistencia a la TSH

trastornos en la producción de recesivo
hormonas

Gsα (osteodistrofia Primario, trastornos en la Hipofunción Resistencia a la TSH

hereditaria de producción de hormonas heterocigota
Albright) tiroideas impronta genética

Transportador Primario, trastornos en la Homocigoto Incapacidad para transportar yoduro

paralelo de producción de hormonas recesivo
Na+/I_(SLC5A5) tiroideas

DUOX2 (THOX2) Primario, trastornos en la Hipofunción Defecto de la organificación

producción de hormonas heterocigota
tiroideas

DUOXA2 Primario, trastornos en la Homocigoto Defecto de la organificación

producción de hormonas recesivo
tiroideas

Peroxidasa tiroidea Primario, trastornos en la Homocigoto Organificación defectuosa del yoduro

producción de hormonas recesivo
tiroideas

Tiroglobulina Primario, trastornos en la Homocigoto Síntesis defectuosa de hormona tiroidea

producción de hormonas recesivo
tiroideas

Pendrina Primario, trastornos en la Homocigoto Síndrome de Pendred: sordera sensorineural y defecto parcial de la
(SLC26A4) producción de hormonas recesivo organificación en la glándula tiroides
tiroideas

Deshalogenasa Primario, trastornos en la Homocigoto Pérdida de la reutilización de yodo

producción de hormonas recesivo
tiroideas

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los recién nacidos parece normal al nacer, y con el uso de la detección bioquímica ahora pocos casos se diagnostican con base en
manifestaciones clínicas, que incluyen ictericia prolongada, problemas para la alimentación, hipotonía, macroglosia, retraso en la maduración ósea y
hernia umbilical. Es importante destacar que si el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente. También pueden aparecer las
características típicas del hipotiroidismo del adulto (cuadro 383–3). En el hipotiroidismo congénito son cuatro veces más frecuentes otras
malformaciones congénitas, en particular cardiacas.

CUADRO 383–3
Signos y Síntomas del Hipotiroidismo (En Orden Descendente de Frecuencia)

Síntomas Signos

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Cansancio,
CAPÍTULO 383:debilidad
Hipotiroidismo, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Piel seca y áspera; extremidades frías
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pielAll Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cara, manos y pies hinchados (mixedema)
Sensación de frio Alopecia difusa
Caída del pelo booksmedicos.org
Bradicardia
manifestaciones clínicas, que incluyen ictericia prolongada, problemas para la alimentación, hipotonía, macroglosia, retraso en la maduración ósea y
hernia umbilical. Es importante destacar que si el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente. También pueden aparecer las
características típicas del hipotiroidismo del adulto (cuadro 383–3). En el hipotiroidismo congénito son cuatro veces más frecuentes otras
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malformaciones congénitas, en particular cardiacas.

CUADRO 383–3
Signos y Síntomas del Hipotiroidismo (En Orden Descendente de Frecuencia)

Síntomas Signos

Cansancio, debilidad Piel seca y áspera; extremidades frías

Sequedad de piel Cara, manos y pies hinchados (mixedema)
Sensación de frio Alopecia difusa
Caída del pelo Bradicardia
Dificultad para concentrarse y mala memoria Edema periférico
Estreñimiento Retraso de la relajación de los reflejos tendinosos
Aumento de peso y escaso apetito Síndrome del túnel carpiano
Disnea Derrames de cavidades serosas
Voz ronca
Menorragia (mas adelante oligomenorrea o amenorrea)
Parestesias
Déficit auditivo

Diagnóstico y tratamiento

Por las graves consecuencias neurológicas del hipotiroidismo congénito no tratado, se han establecido programas de detección sistemática neonatal.
Estos suelen basarse en la cuantificación de las concentraciones de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas por punción del talón. Cuando se
confirma el diagnóstico, se administra T4 en una dosis de 10 a 15 mcg/kg/día y la dosis se ajusta por medio de monitorización de las concentraciones
de TSH. Las necesidades de T4 son relativamente elevadas durante el primer año de vida y suele requerirse una concentración circulante de T4 elevada
para normalizar la TSH. El tratamiento precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal, pero pueden detectarse sutiles anomalías del desarrollo
neurológico en pacientes con hipotiroidismo más grave en el momento del diagnóstico o en los casos en los que el tratamiento se retrasa o es
subóptimo. Si se sospecha hipotiroidismo transitorio o si el diagnóstico no está claro, es seguro detener el tratamiento después de los tres años de
edad y continuar la valoración.

HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO

Clasificación

Este puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) o en fases más tardías de la enfermedad cuando hay tejido tiroideo
residual mínimo (tiroiditis atrófica). Como el trastorno autoinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea, existe una fase de compensación
durante la cual las concentraciones de hormonas tiroideas se mantienen por medio de una elevación de la TSH. Aunque algunos pacientes pueden
presentar síntomas leves, esta fase recibe el nombre de hipotiroidismo subclínico. Más adelante, las concentraciones de T4 descienden y aumentan
todavía más las de TSH; los síntomas se hacen mucho más evidentes en esta fase (habitualmente TSH > 10 mUI/L), que se denomina hipotiroidismo
clínico o hipotiroidismo manifiesto.

Prevalencia

La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de 4 por 1 000 mujeres y 1 por 1 000 varones. Es más frecuente en algunas
poblaciones, como la japonesa, probablemente como consecuencia de factores genéticos y la exposición prolongada a una dieta rica en yodo. El
promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años, y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta
hipotiroidismo subclínico en 6% a 8% de las mujeres (10% en las > 60 años) y 3% de los varones. El riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico es
cercano a 4%, cuando el hipotiroidismo subclínico se acompaña de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase).

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Patogenia
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En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos
tiroideos acompañada de metaplasia oxífila, ausencia de coloidebooksmedicos.org
y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa,
La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de 4 por 1 000 mujeres y 1 por 1 000 varones. Es más frecuente en algunas
poblaciones, como la japonesa, probablemente como consecuencia de factores genéticos y la exposición prolongada a una dieta rica en yodo. El
promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años, y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta
hipotiroidismo subclínico en 6% a 8% de las mujeres (10% en las > 60 años) y 3% de los varones. El riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo
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cercano a 4%, cuando el hipotiroidismo subclínico se acompaña de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase).

Patogenia

En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos
tiroideos acompañada de metaplasia oxífila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa,
la infiltración linfocítica es menos pronunciada y los folículos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrófica casi siempre representa la etapa
final de la tiroiditis de Hashimoto, no un trastorno separado, aunque existe una forma distintiva de fibrosis marcada en la que la glándula se infiltra
con células plasmáticas positivas para IgG4.

Como sucede con la mayor parte de los trastornos autoinmunitarios, la susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de una combinación de
factores genéticos y ambientales, y el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario o de enfermedad de Graves está aumentado entre hermanos. Los
factores de riesgo genético mejor documentados para esta clase de hipotiroidismo en sujetos caucásicos son los polimorfismos del antígeno
leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen)­DR, de manera particular HLA­DR3, HLA­DR4 y HLA­DR5. Existe también una relación débil entre
los polimorfismos de CTLA­4, un gen regulador de linfocitos T, y el hipotiroidismo autoinmunitario. Otras enfermedades autoinmunitarias comparten
estas dos relaciones genéticas, lo que podría explicar la relación de este trastorno y otros padecimientos de tipo autoinmunitario, en particular
diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia perniciosa y vitiligo. Los polimorfismos HLA­DR y CTLA­4 constituyen cerca de la mitad de los
casos de susceptibilidad genética al hipotiroidismo autoinmunitario. Aún es necesario identificar los otros locus contribuyentes. Un gen situado sobre
el cromosoma 21 podría ser el causante de la relación entre el hipotiroidismo autoinmunitario y el síndrome de Down. La preponderancia femenina de
la autoinmunidad tiroidea se debe, con mayor probabilidad, a los efectos de los esteroides sexuales sobre la reacción inmunitaria, pero es también
posible que exista un factor genético relacionado con el cromosoma X, que explicaría la gran frecuencia de esta clase de hipotiroidismo en los casos de
síndrome de Turner. En la actualidad aún no se definen bien los factores ambientales de la susceptibilidad. La ingestión elevada de yodo y la menor
exposición a microorganismos en la infancia incrementa el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario. La suspensión del tabaquismo produce un
aumento transitorio de la incidencia, mientras que el consumo de alcohol parece protector. Estos factores pueden explicar el incremento en la
prevalencia observada en las dos a tres décadas más recientes.

El infiltrado linfocítico tiroideo en el hipotiroidismo autoinmunitario está compuesto por linfocitos T activados y linfocitos B. La destrucción de las
células tiroideas está mediada sobre todo por los linfocitos T citotóxicos CD8+, pero la producción local de citocinas, como el factor de necrosis
tumoral (TNF, tumor necrosis factor), interleucina­1 (IL­1) e interferón γ (IFN­γ), derivadas del infiltrado inflamatorio puede hacer que las células
tiroideas sean más susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de la muerte, como Fas y por la tensión oxidativa. Además, estas citocinas
trastornan directamente la función de las células tiroideas e inducen la expresión de otras moléculas proinflamatorias por las propias células
tiroideas, como citocinas, moléculas de HLA clases I y II, moléculas de adherencia, CD40 y óxido nítrico. La administración de concentraciones elevadas
de citocinas con finalidades terapéuticas (en particular IFN­α) se acompaña de intensificación de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tal vez por
mecanismos semejantes a los que participan en la enfermedad esporádica. Los nuevos tratamientos contra el cáncer e inmunomoduladores, como los
inhibidores de la tirosina cinasa, inhibidores de puntos de verificación inmunitaria y el alemtuzumab, también pueden inducir autoinmunidad tiroidea
por sus efectos en la regulación de los linfocitos T.

Los anticuerpos contra TPO y tiroglobulina (Tg) son marcadores de la autoinmunidad tiroidea que tienen utilidad clínica, pero cualquier efecto
patogénico se limita a un papel secundario al amplificar una respuesta autoinmunitaria en proceso. Los anticuerpos contra TPO fijan complemento, y
en el hipotiroidismo autoinmunitario se encuentran en la glándula tiroides complejos de ataque a la membrana mediados por el complemento. Sin
embargo, el paso transplacentario de anticuerpos contra Tg o TPO carece de efecto sobre la glándula tiroides del feto, lo que indica que se necesita
una lesión mediada por linfocitos T para iniciar la lesión autoinmunitaria de la glándula.

Hasta el 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tiene anticuerpos contra el TSH­R, que, en contraste con la inmunoglobulina
estimulante de la tiroides (TSI), no estimula el receptor, pero impide la unión de la TSH. Por tanto, los anticuerpos antagonistas de TSH­R producen
hipotiroidismo y, sobre todo en individuos asiáticos, atrofia tiroidea. Su paso transplacentario puede provocar hipotiroidismo neonatal transitorio.
Existen unos cuantos pacientes con una mezcla de anticuerpos antagonistas de TSI y TSH­R, y en ellos la función tiroidea puede oscilar entre
hipertiroidismo e hipotiroidismo conforme van volviéndose dominantes los anticuerpos de uno u otro tipo. Es difícil predecir la evolución que seguirá
la enfermedad en estos individuos, que requieren vigilancia estrecha de la función tiroidea. Pueden emplearse bioanálisis para comprobar que los
anticuerpos bloqueadores del TSH­R reducen el efecto inductor que tiene el AMP cíclico sobre la producción de TSH en células cultivadas que
expresan TSH­R, pero estos estudios son difíciles de efectuar. Las pruebas de TBII (thyrotropin­binding inhibitory immunoglobulin) que cuantifican la
unión de anticuerpos sobre el receptor por competencia con TSH radiomarcada no permiten distinguir entre los anticuerpos antagonistas de TSI y los
antagonistas de TSH­R, pero el resultado positivo en un paciente con hipotiroidismo espontáneo es prueba firme de la presencia de anticuerpos
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antagonistas. El empleo de estos estudios no modifica en general el tratamiento de los pacientes, aunque pueden ser de utilidad para confirmar
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causa del hipotiroidismo neonatal transitorio.
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Manifestaciones clínicas booksmedicos.org

hipertiroidismo e hipotiroidismo conforme van volviéndose dominantes los anticuerpos de uno u otro tipo. Es difícil predecir la evolución que seguirá
la enfermedad en estos individuos, que requieren vigilancia estrecha de la función tiroidea. Pueden emplearse bioanálisis para comprobar que los
anticuerpos bloqueadores del TSH­R reducen el efecto inductor que tiene el AMP cíclico sobre la producción de TSH en células cultivadas que
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expresan TSH­R, pero estos estudios son difíciles de efectuar. Las pruebas de TBII (thyrotropin­binding inhibitory immunoglobulin) que cuantifican la
unión de anticuerpos sobre el receptor por competencia con TSH radiomarcada no permiten distinguir entre los anticuerpos antagonistas de TSI y los
antagonistas de TSH­R, pero el resultado positivo en un paciente con hipotiroidismo espontáneo es prueba firme de la presencia de anticuerpos
antagonistas. El empleo de estos estudios no modifica en general el tratamiento de los pacientes, aunque pueden ser de utilidad para confirmar la
causa del hipotiroidismo neonatal transitorio.

Manifestaciones clínicas

Las principales características clínicas del hipotiroidismo se resumen en el cuadro 383–3. El comienzo suele ser insidioso y es posible que el paciente
se dé cuenta de sus síntomas únicamente cuando se haya restablecido el eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a
consulta por el bocio y no por la presencia de síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme.
Es raro que la tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor.

Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de Hashimoto presentan signos y síntomas de
hipotiroidismo. La piel está seca y existe una disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El
aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las
características típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea (fig. 383–1). Con frecuencia se observa palidez, con
un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae
con facilidad. Además de la alopecia difusa hay adelgazamiento del tercio externo de las cejas, aunque este no es un signo específico de
hipotiroidismo.

FIGURA 383–1

Aspecto facial en el hipotiroidismo. Obsérvense los ojos edematosos y la piel engrosada.

Otras manifestaciones comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia
popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida
en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia puede ocurrir en una etapa
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temprana. La 2023­3­8 8:56 P Your
fertilidad disminuye y laIPincidencia
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de abortos espontáneos aumenta. Las concentraciones de prolactina a menudo presentan una
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elevación discreta (cap. 380) y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea.
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La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la
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resistencia periférica puede asociarse con hipertensión, en especial de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de
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Otras manifestaciones comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia
popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida
en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia puede ocurrir en una etapa
temprana. La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Las concentraciones de prolactina a menudo presentan una
elevación discreta (cap. 380) y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea.

La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la
resistencia periférica puede asociarse con hipertensión, en especial de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de
las extremidades. El 30% de los pacientes sufre derrames pericárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. Aunque se han documentado
alteraciones en la expresión de la isoforma de las cadenas pesadas de la miosina, la miocardiopatía no es frecuente. El líquido puede acumularse
también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sordera de conducción; también puede ocurrir hipoacusia neurosensitiva. La
función pulmonar suele ser normal, pero puede ocurrir disnea por derrame pleural, deterioro de la función de los músculos respiratorios, reducción
del estímulo ventilatorio o apnea del sueño.

Son frecuentes el síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de atrapamiento, al igual que el deterioro de la función muscular, con rigidez,
calambres y dolor. En la exploración puede observarse lentitud de relajación de los reflejos tendinosos y seudomiotonía. La memoria y la
concentración están deterioradas. De manera experimental, la tomografía por emisión de positrones que valora el metabolismo de glucosa en sujetos
hipotiroideos refleja menor actividad en la amígdala, hipocampo y en la corteza cingulada perigenual anterior, entre otras regiones, y esta actividad se
corrige después de la sustitución con tiroxina. Los problemas neurológicos como ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis y coma
mixedematoso no son comunes. La encefalopatía de Hashimoto se ha definido como un síndrome que mejora con corticosteroides e incluye entre sus
manifestaciones anticuerpos contra TPO, mioclono y una actividad electroencefalográfica de ondas lentas, pero no se ha definido la relación con la
autoinmunidad tiroidea o el hipotiroidismo, y si un paciente se encuentra eutiroideo, el tratamiento con levotiroxina (LT4) no ha demostrado ser
eficaz. La disfonía y a veces la emisión torpe de palabras en el hipotiroidismo reflejan acumulación de líquidos de las cuerdas vocales y la lengua.

Las características descritas se deben a deficiencia de hormona tiroidea. No obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de
signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunitarias, particularmente vitiligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison (síndrome de
Schmidt), alopecia areata y diabetes mellitus de tipo 1. En el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2, un trastorno poligénico, está presente la
enfermedad tiroidea autoinmunitaria en 70% a 75%, diabetes mellitus tipo 1 en 40% a 60% y enfermedad de Addison en 40% a 50%. Algunas
enfermedades que aparecen con menor frecuencia en asociación con el hipotiroidismo autoinmunitario son enfermedad celiaca, dermatitis
herpetiforme, hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus erythematosus), miastenia grave y
síndrome de Sjögren. La oftalmopatía asociada con enfermedad tiroidea, que suele aparecer en la enfermedad de Graves (véase adelante), se
manifiesta en casi 5% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.

El hipotiroidismo autoinmunitario es infrecuente en niños y por lo general se presenta con crecimiento lento y retraso en la maduración facial y dental.
Es posible que haya crecimiento de la hipófisis por la hiperplasia tirotrópica. La miopatía, con inflamación muscular, es más frecuente en niños que en
adultos. En gran parte de los casos se retrasa la pubertad, aunque en ocasiones existe pubertad precoz. Puede haber afección intelectual si el
trastorno se inicia antes de los tres años de edad y la deficiencia hormonal es intensa.

Estudios de laboratorio

En la figura 383–2 se resume el protocolo de estudio destinado a valorar la existencia y la causa del hipotiroidismo. Una concentración normal de
TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario). Si la TSH está elevada, es necesario cuantificar las concentraciones de T4 libre para
confirmar la presencia de hipotiroidismo clínico; sin embargo, la cuantificación de T4 es inferior a la de TSH como método para la detección
sistemática porque no detecta hipotiroidismo subclínico. Las concentraciones de T3 libre circulante son normales en casi 25% de los pacientes, hecho
que refleja las respuestas adaptativas de las desyodasas al hipotiroidismo. Por tanto, no está indicado cuantificar las concentraciones de T3.

FIGURA 383–2

Valoración del hipotiroidismo. TPOAb+, presencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea; TPOAb−, ausencia de anticuerpos contra peroxidasa
tiroidea. TSH, hormona estimulante de tiroides.

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FIGURA 383–2

Valoración del hipotiroidismo. TPOAb+, presencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea; TPOAb−, ausencia de anticuerpos contra peroxidasa
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tiroidea. TSH, hormona estimulante de tiroides.

Una vez que se confirma el hipotiroidismo subclínico, casi siempre es fácil establecer la etiología al demostrar la presencia de anticuerpos contra TPO
y Tg, que están presentes en más de 95% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario. En 10% a 20% de los pacientes se encuentran
inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII), pero su cuantificación no siempre es necesaria. Otros datos alterados en las pruebas de
laboratorio en el hipotiroidismo son aumento de la creatina fosfocinasa, elevación del colesterol y triglicéridos, y anemia (habitualmente normocítica
o macrocítica). Excepto cuando se acompaña de deficiencia de hierro, la anemia y otras anomalías se resuelven gradualmente con la sustitución de
tiroxina.

Diagnóstico diferencial

Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto puede confundirse con un bocio multinodular (MNG, multinodular goiter) o con un carcinoma de
tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideos también pueden estar presentes. La ecografía demuestra la presencia de una lesión solitaria o de un bocio
multinodular, en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de la glándula característico de la tiroiditis de Hashimoto. La biopsia por FNA es útil en el
estudio de los nódulos focales. A continuación, se comentan otras causas de hipotiroidismo que rara vez causan problemas de confusión diagnóstica
(cuadro 383–1).

OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a menudo es posible establecer el diagnóstico por medio de detección
sistemática antes de que se desarrollen los síntomas. En los primeros tres o cuatro meses después del tratamiento con yodo radiactivo para la
enfermedad de Graves, puede haber hipotiroidismo transitorio por el daño reversible secundario a la radiación. Cuando el paciente se recupera
puede retirarse el tratamiento con tiroxina en dosis bajas. Como las concentraciones de TSH están suprimidas por el hipertiroidismo, las
concentraciones de T4 libre son mejores indicadores de la función tiroidea en los meses siguientes al tratamiento con yodo radiactivo. El
hipotiroidismo leve tras la tiroidectomía subtotal también puede resolverse tras varios meses, a medida que el incremento de la TSH estimula los
restos de la glándula.

La falta de yodo provoca bocio endémico y cretinismo, pero es una causa poco frecuente de hipotiroidismo del adulto, a menos que el aporte de yodo
sea muy bajo o existan otros factores nocivos, como consumo de tiocianatos de yuca o déficit de selenio. Aunque el hipotiroidismo secundario a
deficiencia de yodo se puede tratar con tiroxina, se deben aplicar medidas de salud pública encaminadas a mejorar el aporte de yodo con el fin de
resolver este problema. El uso de sal o pan yodados o la administración de una dosis de aceite yodado por vía oral o intramuscular han tenido éxito.

Resulta paradójico el hecho de que el exceso de yodo también pueda inducir bocio e hipotiroidismo. Los acontecimientos celulares que causan este
efecto no se conocen con exactitud, pero los sujetos con tiroiditis autoinmunitaria son especialmente vulnerables. El exceso de yodo causa el
hipotiroidismo que aparece en pacientes tratados con amiodarona (cap. 384). Otros fármacos, en especial el litio, también pueden causar
hipotiroidismo. El hipotiroidismo transitorio causado por tiroiditis se revisa más adelante en este capítulo.

El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otras deficiencias de hormonas hipofisarias; el déficit aislado de TSH es muy raro
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(cap. 379) . Las concentraciones de TSH pueden ser bajas, normales, o incluso estar ligeramente aumentadas en el hipotiroidismo secundario; esto
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último se debe a la secreción de formas inmunoactivas pero bioinactivas de TSH. El diagnóstico
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libre. El objetivo del tratamiento consiste en mantener las concentraciones de T4 en la mitad superior del intervalo de referencia, ya que las
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Resulta paradójico el hecho de que el exceso de yodo también pueda inducir bocio e hipotiroidismo. Los acontecimientos celulares que causan este
efecto no se conocen con exactitud, pero los sujetos con tiroiditis autoinmunitaria son especialmente vulnerables. El exceso de yodo causa el
hipotiroidismo que aparece en pacientes tratados con amiodarona (cap. 384). Otros fármacos, en especial el litio, también pueden causar
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hipotiroidismo. El hipotiroidismo transitorio causado por tiroiditis se revisa más adelante en este capítulo.

El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otras deficiencias de hormonas hipofisarias; el déficit aislado de TSH es muy raro
(cap. 379) . Las concentraciones de TSH pueden ser bajas, normales, o incluso estar ligeramente aumentadas en el hipotiroidismo secundario; esto
último se debe a la secreción de formas inmunoactivas pero bioinactivas de TSH. El diagnóstico se confirma detectando una baja concentración de T4
libre. El objetivo del tratamiento consiste en mantener las concentraciones de T4 en la mitad superior del intervalo de referencia, ya que las
concentraciones de TSH no se pueden utilizar para vigilar el tratamiento.

TRATAMIENTO

Hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO CLÍNICO

Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria de levotiroxina suele ser de 1.6 mcg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150
mcg), idealmente ingeridas al menos 30 min antes del desayuno. No obstante, en muchos pacientes basta con administrar dosis menores hasta que
se destruya el tejido tiroideo residual. En los pacientes en quienes se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de Graves a
menudo existe una función autónoma subyacente, que requiere dosis de sustitución más bajas (normalmente 75 a 125 mcg/día).

Los pacientes adultos < 60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100 mcg de levotiroxina (LT4) al día. La dosis se
ajusta en función de las concentraciones de TSH, y el objetivo del tratamiento será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de
referencia. La respuesta de la TSH es gradual y se valora dos meses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de
levotiroxina. Los efectos clínicos del tratamiento de sustitución con levotiroxina a menudo tardan en aparecer. Los síntomas pueden no aliviarse
por completo hasta tres a seis meses después de que se restablezcan las concentraciones normales de TSH. El ajuste de la dosis de levotiroxina se
realiza en incrementos de 12.5 o 25 mcg si la TSH es alta; si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma magnitud. Los
pacientes con supresión de TSH por cualquier causa, incluido el tratamiento excesivo con LT4, presentan mayor riesgo de fibrilación auricular y de
reducción de la densidad ósea.

Por razones que aún no están claras, casi 10% a 15% de los pacientes pueden tener síntomas persistentes pese al restablecimiento del estado
eutiroideo con levotiroxina. Se cuenta con extracto seco de preparados tiroideos de animales (extracto tiroideo USP), pero no es recomendable su
uso porque las proporciones entre T3 a T4 no es la fisiológica. Se ha investigado la combinación de levotiroxina con liotironina (triyodotironina, T3),
pero no se ha confirmado su efecto beneficioso en algunos estudios prospectivos. El tratamiento aislado con liotironina no tiene justificación como
sustitución a largo plazo, porque su corta semivida hace necesario administrar tres o cuatro dosis diarias y las concentraciones de T3 fluctúan.

Una vez que se logra el reemplazo completo y las concentraciones de TSH son estables, se recomienda hacer cuantificaciones anuales de TSH de
seguimiento. Es importante garantizar el apego terapéutico ya que los pacientes no sienten ninguna diferencia sintomática después de omitir
algunas dosis de levotiroxina, y esto puede llevar a dejar el tratamiento de manera voluntaria.

En pacientes con peso corporal normal que toman ≥ 200 mcg de levotiroxina al día, una concentración elevada de TSH a menudo es un signo de mal
apego terapéutico. Esta es también la explicación probable de las fluctuaciones en la concentración de TSH, a pesar de una dosis constante de
levotiroxina. En estos pacientes a menudo se encuentran concentraciones normales o elevadas de T4 libre, pese a la elevación de la TSH, porque
recuerdan tomar la medicación unos días antes de las pruebas, y esas dosis son suficientes para normalizar la T4, pero no las concentraciones de
TSH. Es importante tener en cuenta esta posibilidad, ya que este patrón de las pruebas de función tiroidea también es indicativo de trastornos
relacionados con secreción inadecuada de TSH (cap. 382). Como la T4 tiene una semivida larga (siete días), puede recomendarse a los pacientes
que tomen una sola toma con doble dosis por los comprimidos que olvidaron tomar. Es preciso descartar otras causas de aumento en los
requerimientos de levotiroxina, en particular la malabsorción (p. ej., enfermedad celiaca, cirugía de intestino delgado, gastritis atrófica o
relacionada con Helicobacter pylori), medicamentos orales que contienen estrógenos o tratamiento modulador selectivo del receptor estrogénico,
ingestión con una comida y fármacos que interfieren con la absorción o el metabolismo de T4, como los secuestradores de ácidos biliares, sulfato
ferroso, complementos de calcio, selevamer, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina,
amiodarona, carbamazepina, fenitoína e inhibidores de la tirosina cinasa.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Por definición, el término denota la evidencia bioquímica de deficiencia de hormona tiroidea en pacientes que tienen pocas manifestaciones
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clínicas de hipotiroidismo o no las muestran. No hay recomendaciones aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo subclínico,
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10 mUI/L. La mayor parte del resto de los pacientes puede ser monitoreado cada año. Cuando un paciente joven o de mediana edad tiene síntomas
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de hipotiroidismo o riesgo de cardiopatía, se considera un régimen terapéutico. Es importante confirmar que cualquier incremento de la
 ingestión con una comida y fármacos que interfieren con la absorción o el metabolismo de T4, como los secuestradores de ácidos biliares, sulfato
ferroso, complementos de calcio, selevamer, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina,
amiodarona, carbamazepina, fenitoína e inhibidores de la tirosina cinasa.
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HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Por definición, el término denota la evidencia bioquímica de deficiencia de hormona tiroidea en pacientes que tienen pocas manifestaciones
clínicas de hipotiroidismo o no las muestran. No hay recomendaciones aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo subclínico,
pero la levotiroxina se recomienda si la paciente es una mujer que desea concebir o está embarazada, o cuando las concentraciones de TSH son >
10 mUI/L. La mayor parte del resto de los pacientes puede ser monitoreado cada año. Cuando un paciente joven o de mediana edad tiene síntomas
de hipotiroidismo o riesgo de cardiopatía, se considera un régimen terapéutico. Es importante confirmar que cualquier incremento de la
concentración de TSH persista por > 3 meses antes de iniciar el tratamiento. Se inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50 mcg/día) con el
objetivo de normalizar la TSH.

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES

Rara vez la sustitución con levotiroxina se relaciona con seudotumor cerebral en los niños. La presentación parece ser idiosincrásica y ocurre meses
después de iniciado el tratamiento.

Como el hipotiroidismo materno puede afectar el desarrollo neural del feto y relacionarse con resultados gestacionales adversos (aborto, parto
prematuro), es preciso vigilar la función tiroidea para conservar el eutiroidismo en las mujeres con antecedente o riesgo alto de hipotiroidismo.
Existen estudios epidemiológicos que han demostrado una relación entre la presencia de autoanticuerpos tiroideos detectados durante o antes de
la gestación con aborto espontáneo y parto prematuro. De acuerdo con estudios con grupo testigo y asignación al azar, el tratamiento con
levotiroxina en esta población no ha generado beneficios. Debido al aumento conocido de las necesidades de hormonas tiroideas durante el
embarazo en mujeres hipotiroideas, el tratamiento con levotiroxina debe enfocarse en mantener la TSH sérica en el intervalo normal, pero < 2.5
mIU/L antes de la concepción. Luego, debe valorarse la función tiroidea una vez que se confirme el embarazo y cada cuatro semanas durante la
primera mitad del embarazo, luego con menor frecuencia después de las 20 semanas (cada seis a ocho semanas si se realizan ajustes de
levotiroxina). El aumento de la dosis de levotiroxina depende de la causa del hipotiroidismo, y las mujeres atireóticas requieren más (casi 45%) que
aquellas con tiroiditis de Hashimoto que pueden tener alguna función tiroidea residual. Las pacientes deben incrementar la levotiroxina de una
dosis diaria a nueve dosis por semana en cuanto se confirme el embarazo a fin de anticipar este cambio. Después, debe monitorizarse la dosis con
el objetivo de mantener la TSH en la mitad inferior del intervalo normal para el trimestre específico, si se cuenta con el valor, o < 2.5 mIU/L, lo que
permite una reserva si se requieren aumentos adicionales en la dosis de levotiroxina a medida que avanza el embarazo. Sin embargo, es importante
reconocer que el intervalo normal de TSH en el embarazo para el segundo y tercer trimestres no es significativamente diferente del intervalo de
referencia fuera del embarazo. Sin embargo, la TSH sérica disminuye al final del primer trimestre y, si no se dispone de los intervalos específicos del
periodo, se puede aproximar a uno adecuado para siete a 12 semanas de gestación al disminuir el límite superior del intervalo de referencia para
mujeres no embarazadas en 0.5 mIU/L (casi 4.0 mIU/L) y el límite inferior en 0.4 mIU/L (casi 0.1 mIU/L).

Después del parto, las dosis de tiroxina típicamente regresan a las concentraciones antes del embarazo. Se debe instruir a las mujeres para que
separen la ingestión de vitaminas prenatales y complementos de hierro de la levotiroxina.

Las personas ancianas pueden requerir 20% menos tiroxina que las más jóvenes. En el anciano, en especial en pacientes con enfermedad arterial
coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 mcg/día, con incrementos similares cada dos a tres meses hasta que se normalice
la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible lograr la sustitución total, a pesar de un tratamiento antianginoso óptimo. La cirugía urgente
suele ser segura en los pacientes con hipotiroidismo no tratado, aunque la cirugía no urgente debe diferirse hasta alcanzar el estado eutiroideo.

El coma mixedematoso sigue teniendo una tasa de mortalidad de 20% a 40% a pesar del tratamiento intensivo, y los desenlaces son independientes
de las concentraciones de T4 y TSH. Las manifestaciones clínicas consisten en disminución del nivel de conciencia, en ocasiones acompañada de
convulsiones, así como las demás características del hipotiroidismo (cuadro 383–3). La hipotermia puede alcanzar los 23°C. Puede haber
antecedentes de hipotiroidismo tratado con mal cumplimiento por parte del paciente, pero también es posible que no se haya establecido aún el
diagnóstico de hipotiroidismo. El coma mixedematoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores que alteran la
respiración, como fármacos (especialmente sedantes, anestésicos y antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del
miocardio, hemorragia digestiva o apoplejías. También debe sospecharse la existencia de septicemia. La exposición al frío también puede ser un
factor de riesgo. La hipoventilación, que conduce a hipoxia y a hipercapnia, desempeña un papel importante en la patogenia; la hipoglucemia y la
hiponatremia por dilución también pueden contribuir al desarrollo de coma mixedematoso.

En un principio, la levotiroxina puede administrarse, como dosis de impregnación, en un bolo IV único de 200 a 400 mcg, seguido de una dosis oral
diaria de 1.6 mcg/kg al día, reducida en 25% si se administra por vía IV. Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis
inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda nasogástrica (aunque la absorción puede estar deteriorada en el mixedema). Como la
conversión T4→T3 está alterada en el coma mixedematoso, hay justificación para agregar liotironina (T3) intravenosa o por sonda nasogástrica al
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régimen de levotiroxina, aunqueJ.elLarry
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de liotironina debe ir seguida por 2.5 a 10 mcg cada hora, con dosis más bajas para pacientes con riesgo cardiovascular.

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Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier alteración metabólica coexistente. El calentamiento externo está indicado
 hiponatremia por dilución también pueden contribuir al desarrollo de coma mixedematoso.

En un principio, la levotiroxina puede administrarse, como dosis de impregnación, en un bolo IV único de 200 a 400 mcg, seguido de una dosis oral
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diaria de 1.6 mcg/kg al día, reducida en 25% si se administra por vía IV. Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis
inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda nasogástrica (aunque la absorción puede estar deteriorada en el mixedema). Como la
conversión T4→T3 está alterada en el coma mixedematoso, hay justificación para agregar liotironina (T3) intravenosa o por sonda nasogástrica al
régimen de levotiroxina, aunque el exceso de liotironina tiene la capacidad para causar arritmias. Una dosis inicial de impregnación de 5 a 20 mcg
de liotironina debe ir seguida por 2.5 a 10 mcg cada hora, con dosis más bajas para pacientes con riesgo cardiovascular.

Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier alteración metabólica coexistente. El calentamiento externo está indicado
únicamente si la temperatura es inferior a 30 °C, ya que puede provocar colapso cardiovascular (cap. 464) . Se utilizan cobijas reflectantes para
evitar pérdida adicional de calor. Se administra hidrocortisona por vía parenteral (50 mg cada 6 h), ya que en el hipotiroidismo profundo existe
déficit de la reserva suprarrenal. Se tratará además cualquier factor desencadenante; este enfoque incluye la administración precoz de antibióticos
de amplio espectro hasta descartar la existencia de infección. Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventilatorio con gasometría
arterial a intervalos regulares. Si existe hiponatremia grave o hipoglucemia se administra solución salina hipertónica o glucosa intravenosa; los
líquidos intravenosos hipotónicos deben evitarse, ya que pueden exacerbar la retención de agua secundaria a reducción de la perfusión renal y a la
secreción inadecuada de vasopresina. El metabolismo de la mayor parte de los fármacos está deteriorado, y deben evitarse los sedantes o
administrarlos en dosis reducidas. Cuando sea posible, se vigilan las concentraciones sanguíneas de los fármacos para ajustar las dosis.

LECTURAS SUGERIDAS

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